“九味羌活用防風(fēng)，細(xì)辛蒼芷草與芎。汗本于陰芩地妙，三陽解表一方通”
同學(xué)們，今天我們學(xué)習(xí)“九味羌活湯”。 它的作者是易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)?/span>。創(chuàng)作該方時，他還是一位默默的民間醫(yī)生，但他卻用這個方子治好了當(dāng)時名氣很大的一位御醫(yī)，劉河間，這個方子被后人稱贊為“解利神方”。話說，劉河間有一次得了外感病，沒把自己治好，他的夫人請來了易水老人張?jiān)亍⒑娱g起初看不起這位不出名的大夫，《金史》記載他躺在床上“面壁不顧”，問診不太配合，所以張?jiān)亓粝逻@樣一段話：“有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝，若差服，其變不可勝數(shù)”，連有汗沒汗都沒讓醫(yī)生問清楚，麻黃湯、桂枝湯這樣燥烈的解表劑不敢輕投，怎么辦？但看患者裹著被子蜷縮在床上，惡寒和肢體懶動的外感表證肯定有，為了既治好病又穩(wěn)妥，張?jiān)卣f：“使其不犯三陽禁忌，故立此法?！边@個法，指的就是這個九味羌活湯所開創(chuàng)的治法。該方被稱為“解利神方”，解表效果如神，是外感病常用方，但如果想讓它成為你手中的“神方”，那就要找準(zhǔn)該方主治病機(jī)。那它適合什么樣的外感病呢？ 張?jiān)貏?chuàng)制該方時并沒有記載詳細(xì)癥狀，所以請大家來看一個老師使用該方的病例。這位中年男士，大冬天的穿單薄家居服下樓打水，晚上就開始不舒服，就診時，刻下癥見：四肢酸痛沉重、惡寒、發(fā)熱，無汗，頭痛，脖子和后背特別拘謹(jǐn)。另外，還有個伴隨癥狀，就是嗓子干癢疼痛。舌體大，舌邊尖紅，苔膩微黃。大家來思考下病機(jī)？
發(fā)熱惡寒無汗，這些癥狀一定會讓同學(xué)們想到我們學(xué)過的外感風(fēng)寒表實(shí)證，也就是麻黃湯證，但是，他還有咽干咽痛，苔膩微黃，這些內(nèi)熱的癥狀，顯然不能使用麻黃湯。該病的病機(jī)是復(fù)合的，同學(xué)們可能會就此總結(jié)病機(jī)為：外感風(fēng)寒，兼有內(nèi)熱。但是，同學(xué)們有沒有注意到，還有一個癥狀，頭身肢體酸重疼痛，這個癥狀病人尤其痛苦，不能被忽視，而且酸重的感覺不是寒邪致病的特點(diǎn)，再結(jié)合他的舌像“舌體偏大，舌苔膩”，顯然，這是濕邪??！舌體大舌苔膩，內(nèi)有濕邪的人，很容易感受外濕。濕邪重濁黏膩，最容易稽留在肌肉關(guān)節(jié)，導(dǎo)致四肢酸楚困重。浮緊脈表示邪氣在表。所以，完整的病機(jī)應(yīng)該是外感風(fēng)寒濕，兼有內(nèi)熱證。
針對這個“證”，我們該采用什么治法呢？無論是外感“風(fēng)寒”還是“風(fēng)寒濕”，都是邪氣在表，“其在皮者汗而發(fā)之”，所以，“發(fā)汗祛寒濕”，是主要的。而針對“里熱”，則要“兼清里熱”。 有了治法，就是依法組方了，同學(xué)們已經(jīng)學(xué)了用麻黃配桂枝可以打開毛孔，啟閉散寒，治療風(fēng)寒束表，但此時除了風(fēng)寒還有濕，用汗法治風(fēng)濕需要注意什么？醫(yī)圣仲景告誡在先: “汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微汗,風(fēng)濕俱去也。”就是說，祛風(fēng)濕在表，不能發(fā)大汗，那么，選用發(fā)汗力量稍弱、又有解表作用的祛風(fēng)濕藥就最合適。 那么，如果讓你從學(xué)過的祛風(fēng)濕藥選擇一味也具有解表作用的中藥，你會選哪味呢？大家最容易想到的，應(yīng)該就是羌活吧。羌活，苦辛溫，苦能燥濕，辛溫發(fā)汗解表，是祛風(fēng)寒濕的要藥，擅長治療外感引起的肢體關(guān)節(jié)酸重疼痛。除了羌活，既能解表又能祛風(fēng)濕的藥，還有哪些？張?jiān)亟o羌活找了兩個幫手，蒼術(shù)和防風(fēng)，這兩味也都是辛溫的，能解表祛風(fēng)濕，又各有長處，蒼術(shù)，王好古說它“別有雄壯上行之氣”，如果你聞一下蒼術(shù)飲片，那種上頭的氣味馬上讓你理解為何它能“辛散外濕”。而且，你看它鮮明的黃色，是脾臟對應(yīng)的顏色，所以王好古說它“下安太陰”，可以健脾，防止外濕入里。而防風(fēng)，是辛甘溫的，沒有苦燥，被稱為“風(fēng)中潤劑”，祛風(fēng)濕又不傷陰液，中和羌活與蒼術(shù)的溫燥。而且，為了更好達(dá)到“微微汗”這樣仲景告誡的治療風(fēng)濕的發(fā)汗手法，張?jiān)剡€配伍了“甘草”，取其甘緩的作用，達(dá)到緩和而持續(xù)的發(fā)汗效果，使“風(fēng)濕俱去”。
以上的配伍協(xié)助羌活辛散風(fēng)寒濕，那下面這組藥：川芎、白芷、細(xì)辛，主要為了協(xié)助羌活的哪方面作用？從性味上看，它們都是辛溫且芳香的。川芎，上達(dá)顛頂下達(dá)血海，白芷俗稱香白芷而擅通竅，細(xì)辛，味極辛。所以它們不僅能辛溫解表，因?yàn)樾料阕吒Z都能行氣活血，氣血通則不痛，所以，這三味是治療疼痛常用藥，增強(qiáng)羌活祛風(fēng)濕止痛的作用。配伍這么多治痛的藥也說明啊，疼痛是“外感風(fēng)寒濕”時很重要的癥狀?！?/span>風(fēng)濕相搏,一身盡痛”，所以，當(dāng)遇到頭痛、肢體疼痛明顯的外感病，同學(xué)們要想到今天這樣治療“外感風(fēng)寒濕”的配伍。 好，到這里，我們就還差內(nèi)熱沒有治了。生地清血分之熱，黃芩瀉氣分之熱，發(fā)揮清里熱的作用。問題又來了，針對老師給的病例，確實(shí)需要清內(nèi)熱，但張?jiān)貏?chuàng)制此方時，連有汗沒汗都沒弄清楚，怎么就看出患者的里熱了？如果沒看出里熱，為何用清熱藥呢？ 只能有一種解釋，就是，這兩味藥在創(chuàng)制之初，不是為了清里熱。那作何用途？張?jiān)卣f此方“不犯三陽禁忌”，是相當(dāng)平和的方子啊。但如果沒有生地黃芩兩味寒涼要，你看這個方子還夠平和嗎？那就全部是辛溫燥烈的藥物，氣味芳香雄壯，這就容易傷津液啊。治病不傷人，蠲疾不損正，所以，生地養(yǎng)陰，黃芩寒涼，它們有防溫燥的佐制作用啊。
解析完方解，該方的配伍特點(diǎn)也就水到渠成了。第一個特點(diǎn)，我們看到，整個方子以辛溫芳燥藥物為主，配伍少量寒涼藥物，表里同治，既能治療外感寒濕，又不至于過于升散燥烈而助內(nèi)熱，是一張整體藥性平和又療效明確的辛溫解表常用方，對于太陽表證與陽明、少陽的里熱證同時存在的情況，也給出了寒溫并用的治療思路，因此被稱為“三陽解表一方通”。
第二個配伍特點(diǎn)是“分經(jīng)論治”與“臟腑用藥”相合。三味止痛藥物，歸經(jīng)各不同，白芷“治陽明頭痛在額”，川芎“治足厥陰頭痛”。厥陰頭痛在頭頂，川芎可以行氣血上達(dá)顛頂。細(xì)辛“治足少陰腎苦頭痛”，少陰腎主骨生髓，腦為髓海，所以少陰頭痛是腦中之髓的腦仁疼，而細(xì)辛，根極細(xì)，味極辛，《本草崇原》描述它能鉆進(jìn)骨頭縫里“搜骨剔風(fēng)”，故能治療少陰頭痛。這三味藥是教我們分經(jīng)論治，根據(jù)癥狀所在經(jīng)絡(luò)選擇適當(dāng)藥物。兩味清熱藥同樣示人以法，原方注解說明;生地“治少陰心熱”，黃芩“治太陰肺熱”。二味清熱藥，是提示治療里熱時，要根據(jù)內(nèi)熱的臟腑不同，選擇不同藥物。
比如，我們回到剛才這個病例，患者咽干咽痛，這是肺熱，黃芩能清肺熱，我們留用，但再結(jié)合他舌苔黃膩，舌體胖大，這是上焦?jié)駸後j釀成毒，這種情況下把清心火的生地?fù)Q成利咽解毒的玄參和牛蒡子，就更合適。
臨床運(yùn)用就是強(qiáng)調(diào)“法”的應(yīng)用，這個“法”就是該方所體現(xiàn)的配伍特點(diǎn)，被稱為“易老解利法”。在國家頒布的新冠肺炎中醫(yī)診療手冊中，就是用該方辛散風(fēng)寒濕又不助熱的配伍治療寒濕疫毒襲肺型新冠肺炎，而且依據(jù)臟腑用藥的方法進(jìn)行加減，將生地?fù)Q成解毒透邪的藥物。
方法，就是精髓，張?jiān)卣f此方“增損用之，其效如神”，不僅治療外感是“四時發(fā)散之通劑”，加減運(yùn)用，治雜病亦如神。李東垣的“川芎肉桂湯”用該方加減治療寒濕腰痛，他是怎樣活用“易老解利法”的？留給大家思考。
最后，我們用湯頭歌訣概括本方主要內(nèi)容：“九味羌活用防風(fēng)，細(xì)辛蒼芷草與芎。汗本于陰芩地妙，三陽解表一方通”，今天的課就到這里，同學(xué)們，再見。 （摘自 中國中醫(yī)藥出版社出版的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材 全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十一版）《方劑學(xué)》）
責(zé)任編輯：郭佳 審核校對：李賀虎
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