辨太陽病脈證并治下 [概說]
太陽病的下篇，承上篇、中篇而來，和中篇是有聯(lián)系的。中篇是講到了太陽的腑證，太陽病傳給少陽經(jīng)的證候，到下篇太陽之邪還往哪傳？表證的問題解決了，腑證的問題也解決了，往少陽傳的問題也解決了，那么還往哪兒走??？邪氣還往哪一經(jīng)，哪一個部位發(fā)展??？ 第一個內容，下篇就提出來結胸的問題。梔子豉湯證是太陽之邪由表陷胸，由表往里來先到了胸，熱郁結了但是沒有痰水一類的實質性的邪氣，只是一個火熱，所以就叫做虛煩。虛煩治療用梔子豉湯，現(xiàn)在介紹的結胸，也是由太陽之表誤下之后，或者說是不誤下，表的邪熱郁到胸了，從胸往下發(fā)展到心下，但是熱邪和水液互相凝結，它就有一種實性的物質。實性物質是什么？就是水，是熱與水結，這個病古人就叫結胸證。這個結胸證有不同的類型，有在上的，有在中的，有連及于下的，就有大結胸證、小結胸證、寒實結胸證。 第二個內容就是要介紹一些結胸的類似證。類似證就是像結胸，但是不是結胸，譬如臟結、太陽少陽并病、熱入血室等證，這些證癥狀有點兒類似像結胸，所以張仲景把這些內容排在結胸證的后邊，對比、鑒別、發(fā)揮，提高辨證論治的效率。
個內容就是繼結胸以后，由于誤下傷了脾胃的中焦之氣。中焦之氣受傷以后，陰陽升降就發(fā)生了紊亂，出現(xiàn)了心下痞。 第四個內容是太陽之邪傳入陽明，熱邪彌漫，充斥表里，還沒有煉結成實的白虎湯證，白虎加人參湯證。中篇掛少陽，下篇掛陽明，以反映太陽表邪和少陽、陽明都是有聯(lián)系的。 下篇50多條，主要就論這么四個方面的問題，希望大家掌握住要點，下邊一看就是一目了然。它分四個重點。一個講結胸，第二個講類證，結胸的類證，第三個講心下痞，第四個講邪傳陽明的白虎湯證。當然還有些別的條文，概括而談，不能一條一條都說出來。 128問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。C136 129何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。C136 這一條張仲景的文法是用了問答的形式，還用結胸和臟結對比的形式來闡明結胸、臟結的特點以及二者的鑒別要點。這個結，臟結也好，結胸也好，就是凝結。就結胸而言，胸為陽，太陽之邪傳于胸中，由胸往下到心下，因為它來路是從胸里進來的。胸就像一個門戶，所以陽熱之邪遇水凝結，就要出現(xiàn)疼痛，是一個實證。按之痛，一按著它就疼痛，為什么疼痛呢？因為它是個實證。 臟結，臟就是五臟，臟屬陰，和胸不一樣，胸居于上，臟居于內，臟居于里，臟是屬陰的。如果寒邪、寒氣和內臟之氣互相凝結，寒邪不是熱邪，結胸是熱邪，臟結是寒邪。結胸熱與水結，臟結是寒邪和臟器凝結，所以它也有疼痛。.何謂臟結？答曰：如結胸狀.，也有疼痛，就像結胸的癥狀，實際上它不是結胸。這兩個病機是不同的，結胸邪氣是由胸到心下，連臟腑還都沒進到。而臟結是里邊的臟器和寒邪凝結，當然是臟器陽虛而被寒所凝結了。一個是實熱之證，一個就是個虛寒之證。一個是在臟，一個是在胸的陽，這是不同的。但是這兩個癥狀都有疼痛，臟結也有點兒像結胸的癥狀。 從脈象來看，寸脈浮，關脈沉名曰結胸。邪氣是由表經(jīng)胸入里，寸脈是浮的，這個浮言其來路；關脈是沉的，沉者是水也。古人說脈有的時候是以脈代病理，代病機。如陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，脈里代病機?！秱摗?、《金匱要略》論脈都有這樣一個體裁。總之，結胸的脈是見沉的，底下就說得很具體了，為什么還加個寸脈?。看缡侵餍?，邪從胸向里發(fā)展而來，熱與水結了所以加上一個寸脈浮。主要是在關脈沉，脈沉而緊，這才是熱與水結的實證。下邊第C143條結胸三證，脈沉而緊，心下痛，接之石硬者，就具體化了。 開頭說邪氣從胸來，所以加上寸浮。何謂臟結？臟結的脈又是個什么脈？臟結的脈，因為也是太陽之邪誤下之后，邪氣由表入里，所以也帶一個寸脈浮，寸脈浮是說它的來路。它的本質是什么？關脈小細沉緊，緊主寒結，小細就代表臟氣的不足、正氣虛衰。結胸關脈是沉緊的，是熱與水結實證，臟結脈小細而沉緊，是正氣不足、臟器虛寒。寸脈浮言其來路，都是由于誤下之后，寒邪內結，一個是熱，一個是寒，這是兩個證脈上的不同了。 還有沒有什么不同的？還有。結胸為實證，胸中結硬，一般食欲不太好；而臟結是個虛寒性的病，所以它的飲食如故，飲食還沒受到很太大的影響。結胸飲食不好，因為它有熱，胸膈以上有熱，熱在上所以不樂意吃東西。結胸大便有點兒秘結，而臟結是個虛寒證，所以時時下利，時時刻刻的就要拉稀。這反映一個是虛寒凝結，一個是實熱凝結，有寒熱虛實的不同。 從舌苔上看，是舌上白苔滑者難治。結胸舌頭上發(fā)黃，熱與水結有黃有熱；臟結舌苔是舌上白苔，還很滑，反映陽氣虛而陰寒凝結不化。寒邪凝結舌苔是白的，這是張仲景第一次論舌苔。反過來，結胸舌苔是白苔滑的嗎？不是，是黃色而燥的舌苔。這個病難治，怎么難治？難治不等于不治，這個病還能治，但是比較困難，得費力量。因為它在里之陽不振，郁結之邪已深，就是從外邊進來的凝結之邪已經(jīng)很深了，深到什么程度？叫臟結，寒邪都結于五臟。這樣，一個陽氣不振。一個寒邪凝結又深，結邪非攻不去，寒邪的凝結非攻不去，而五臟又虛，又不可攻，故曰難治。 這一條是賓主的筆法，其實是論結胸的。何以見之？因為它底下就有結胸的治法了，有大陷胸湯啊，大陷胸丸等治法，臟結就不提了，沒有什么治療的方法，所以這一條的重點在論結胸。論結胸為什么把臟結給拉上？這好啊，這樣寫就比單純寫結胸意思更加突出，辨證觀點就更加清晰，一有對比，才看出來寒、熱、虛、實的特點。這叫假賓定主之法，用這個賓格來把主題的思想突出出來，是古代寫文章的一種方法，問答式的?，F(xiàn)在咱們學了《傷寒論》，它的文章到現(xiàn)在已經(jīng)學了三個法了。一個是條文式的，就是一條一條寫的；一個是四言聯(lián)句，四言一句話，四個字到底；再一個是問答的方法。 130藏結無陽證，不往來寒熱，一云寒而不熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。C137 這一條承接上條，補述臟結的癥狀和治療禁忌。臟結和結胸不一樣。臟結無陽證，什么叫無陽?。?/span>.脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢湯。..此無陽.指不是太陽的麻黃湯表實證。這個地方也是這個精神。臟結病要排除的問題：一個是無陽。什么無陽??？不是陽虛，陽虛不能叫無陽，無陽指沒有太陽的表證，就是說這個病不發(fā)熱也不惡寒，和太陽無關的。 .不往來寒熱.，又加個.不.字，.不往來寒熱.和少陽經(jīng)證也沒有關系，不是六腑的病。.其人反靜.，邪氣在里，一般人都煩躁，因為里邊有凝結，他還凝結，.反靜.，這個人神氣很安靜，不樂意活動，沒有煩躁，這個人也沒有陽明證。沒有陽經(jīng)的問題，三陽經(jīng)排除在外了，等于干姜附子湯.不嘔不渴無表證者.，把三陽經(jīng)都排除以外了，剩下的是什么??？六腑的陽證都排除在外了，這個病是臟結，和腑沒有關系，是病發(fā)于陰，而不是病發(fā)于陽，臟的陽氣虛而寒氣凝結。 根據(jù).舌上胎滑者.，就是上邊說的.舌上白胎滑.，是陽虛而寒邪凝結不化，所以津液就凝結，苔就白滑。.不可攻也.，就是說是難治，上邊說.白胎滑者難治.，現(xiàn)在說。.不可攻也.，繼上文而說。雖然是臟結，肚子也疼得很厲害，是一個五臟氣虛寒、陰寒凝，又不可以用攻下之法，就很困難了。寒邪凝結，非下不去啊，而陽氣不振，臟氣虛衰，正虛而邪實，所以.不可攻也.。 不能用攻下之藥，那怎么辦？張仲景也沒有方。我查了些資料，有一些注家就提出了一個方子，就是理中湯加枳實。它有.時時下利，不欲飲食，臟氣還凝結.啊，所以用理中湯先補太陰的中焦的陽氣，固后天的陽氣，加點兒枳實散散結。這是后世的醫(yī)生的一個意見了，供大家參考了。臟結這個病很厲害，有的時候還抽，病因是.脅下素有痞，連帶臍旁.，痛發(fā)能把男性的陰莖都抽進去，那個病還挺厲害，因為它寒邪凝結。這是上面這兩條，闡發(fā)結胸和臟結的各自不同的癥狀、脈象和治療。臟結不能攻，結胸非攻不可。 131病發(fā)于陽而反下之，熱入，因作結胸；病發(fā)于陰而反下之，一作汗出，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。C138 這一條介紹了結胸和心下痞的成因，也有一個結胸和心下痞對比的意思。.所以成縮胸者，以下之太早故也.是一個括弧句子，張仲景的自注之詞。 .病發(fā)于陽.，發(fā)于陽經(jīng)。什么叫.陽.？.發(fā)熱惡寒，發(fā)于陽也.，比如在表的太陽病，是.病發(fā)于陽.。.而反下之.，為什么加個.反.啊？不應該下吧，.病發(fā)于陽.，病在表，又用瀉下之法，這是錯誤的，造成什么問題？.熱入.，在陽經(jīng)里的邪化熱入里了。怎么進來的？.而反下之.，一瀉下，引賊入室，引邪入里，.因作結胸.。結胸證的成因，往往有誤下而來的，由于誤下之后，在表的邪熱因之誤下，而熱入里，熱與水結，構成結胸。 后邊還講心下痞，不是光結胸。結胸為實，心下痞為虛。.病發(fā)于陰，而反下之，因作痞.，.病發(fā)于陰.是病發(fā)于里。.陰.代表里，不是在陽、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具體分析，在里有可下的，有不可下的。陽明燥熱成實，可以瀉下。如果不是燥熱成實，甚至還有脾虛、虛寒，那就不能瀉下。如果瀉下，就犯錯誤，要傷了脾胃之氣，.因作痞.，.因.就因為誤下脾胃之虛，使脾胃的升降失調，就出現(xiàn)心下的痞塞的病。痞，就是氣塞，沒有別的東西，就是氣阻塞了。也可以說.痞者結也.，氣凝結了，.痞者塞也，結也.，氣堵住了。痞者是氣痞，和結胸不一樣。結胸是熱與水結；痞，是由于誤下，脾胃虛，升降失調，心下之氣痞塞。.病發(fā)于陰，而反下之.，能不能說出一點兒理出來，舉出點兒證啊？哪一條是.病發(fā)于陰，而反下之.？大家體會體會，也有注家給提出來了。說.太陰之為病，腹?jié)M而吐.，太陰之為病，肚子脹滿而吐，.食不下.，吃不下東西，.自利益甚.，大便還腹瀉，.時腹自痛.，有時候肚子還疼，這是太陰脾胃虛寒證，是病發(fā)于里，病發(fā)于陰。如果.而反下之，必胸下結硬.，胸下結硬就是心下痞、心下痞硬。這是一個。 第二個是少陽小柴胡湯證。小柴胡湯證雖然是陽經(jīng)的病，但是已經(jīng)半表半里。少陽病誤下之后，出現(xiàn)半夏瀉心湯證，心下痞那就是半夏瀉心湯證啦，所以它這個.病發(fā)于陽，而反下之.，沒加.熱入.，頭一個.病發(fā)于陽，而反下之，熱入.有.熱入.兩個字，是有表熱入了。這個病本來是在里證，還怎么.熱入.啊，所以它沒有.熱入.兩個字，而是傷了脾胃自身的陰陽之氣升降失調，所以.因作痞也.。不是一個什么外邪的問題，是傷了脾胃之氣了，所以它不加.熱入.兩個字。 .其所以成結胸者，以下之太早故也.，為什么構成結胸??？因為.下之太早.的緣故。結胸病非得要下，.一錢甘遂一升硝，六兩大黃立頗療.，甘遂、芒硝、大黃都是瀉下的，非下不可，不下不能好。問題.以下之太早故也.大結胸證是應當下的，但是你下早了，就是成結胸了，因為它還是.病在陽.，還沒完全解離胸中、心下，要是下得太早，邪氣不入里了嗎？就是.熱入.，就.因作結胸.了。這樣構成的是.繼發(fā)性的結胸證.。 前面這三條，一個問答題，一個臟結，一個是結胸和心下痞，是下篇一個總的概論。 131結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸方。C139 大陷胸丸方 結胸項強如柔痙 下之則和大陷胸 半升杏葶硝八大 杏仁熬黑再熬葶 大葶搗篩芒杏研 和散取如彈丸用 別搗甘遂一錢匕 白蜜二合水二升 頓服一升一宿下 不下再服見下停 大黃半斤 葶藶半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法。 這一條講結胸病的治療和分類。.結胸者，項亦強.，項亦強(jiàng)也行，項亦強(qiáng)也行。.如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。.這一條是論結胸邪在高位的證治。結胸是熱與水結，太陽之邪入到里邊來，和里面的水互相凝結，就構成了結胸的病證，但是熱和水結的部位有高、低的不同。.結胸者，項亦強.，結胸必然是心下硬滿而痛，.項亦強.，脖子后邊的項部也強硬啦，強到什么程度？是.太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒.的那個.強.嗎？不是，有點兒厲害，.如柔痓狀.，就像柔痙。咱們這本叫.柔痓.，趙本叫.柔痙.，意思一樣，就是痙病。痙病分兩類，一種叫做剛痙，一種叫做柔痙。.痙病項強背反張.，是這個病的特點。.有汗為柔無汗剛.，有汗的叫做柔痙，沒有汗的叫做剛痙。結胸，心下硬滿疼痛，脖子發(fā)強，能仰而不能俯，同時還出汗，就像.柔痙狀.那個樣子，為什么這樣？因為熱與水結偏于上，結胸偏于上，影響項背的經(jīng)脈，所以就能仰而不能俯。陽氣已經(jīng)內陷，偏于高位，熱的蒸騰，所以就汗自出。 既然是熱與水結，津液不運，頸背經(jīng)脈失其所養(yǎng)，項背拘緊不和，說.下之則和.，得用這個大陷胸丸瀉下熱和水的凝結。.和.，也指.柔痙.的.痙.字而言的，因為痙，它不和了，因為痙是經(jīng)脈聚集，.項亦強.了，.強.就是不和之貌，用了大陷胸丸把熱和水給瀉下去，津液能夠流通暢達，經(jīng)脈得其所養(yǎng)，項背就不強了，它就柔和了，心下的硬滿疼痛也就好了。 大陷胸丸這個方子要求背下來。大陷胸丸以大陷胸湯為基礎，大黃、芒硝、甘遂，這是大陷胸湯。大黃是苦寒的，能夠泄熱結。大黃和黃連、黃芩不同點在什么？因為它是能夠瀉下熱的凝結，有破結的作用，所以它才能夠蕩滌腸胃，推陳致新?，F(xiàn)在的問題是熱與水結，所以用大黃以破熱之結。芒硝是咸寒之藥，有軟堅化結的作用。因為熱與水結的勢力還是很牢固的，光有大黃還不行，還得要配上一個芒硝。大黃、芒硝這兩味藥是治邪熱堅固凝結的，所以大承氣湯要用，大陷胸湯、大陷胸丸也都用。甘遂是瀉水邪的一個峻劑。.大戟芫花甘遂平.，這三個藥對比之下，甘遂瀉水的作用比其他的瀉水藥要峻烈。這三個藥合在一起，相須相成，能夠泄水熱之凝結，蕩滌水邪，排出體外，所以這三個藥是大陷胸湯之方。 大陷胸丸以大陷胸湯的方子為基礎，又加上了葶藶、杏仁，為什么加上這么兩味藥？因為它是水熱凝結在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于項背，胸脅硬滿疼痛、短氣也是可能出現(xiàn)的，所以要利胸膈、泄肺氣。肺氣一利，胸膈之氣一利，再加上大黃、芒硝、甘遂的攻逐，這樣才能夠使在上的水邪和水熱蕩滌無余。葶藶是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸這個方子是個峻利之藥，攻下的力量很峻。為什么？不峻利，你怎么能夠下這個水熱的凝結？ 我們看一看它的劑量，學理法方藥，一定要看劑量。.上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。.這些藥，取如彈丸，彈是一種武器，打彈弓子那個丸，這么大一個彈丸，一回就是吃一個。搗甘遂末用一錢匕，然后還用.白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之.，它那個意思就像吃大陷胸丸的那個方法。.溫.，藥不能涼吃。一次把這個丸都吃下去，連湯帶渣都吃下去。這個藥是峻烈的，但是它的劑量又是比較小，充其量才一個彈丸那么大，甘遂就是一個錢匕。錢匕就是古代的一種衡量藥的一個比尺，叫方寸匕。.白蜜二合.，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黃蜜，這是白色的蜂蜜，.水二升，煮取一升，溫頓服之.。從這來看，這個方子是個峻利之藥，但是用量是比較小的，又加上這個甜藥白蜜的火煉，甜就是緩，甘而緩之，它能夠戀，使大黃、甘遂、芒硝瀉下的作用而戀于上、緩其瀉下，使瀉下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是.一宿乃下.，過一個晚上它才能夠瀉下。 這就具備了以下幾個意義：一個就是病在上，瀉下而不可急。病在上，.項亦強，如柔痙狀.，高位之邪，瀉下太快了，就有遺邪于上的問題，邪氣不能夠徹底排泄出來。不能下得太快，藥量要小，藥量大了，下得就快；同時又加上白蜜，拖著它的勁，在上焦發(fā)揮瀉下的作用，然后達到治療的目的。中醫(yī)治上焦病，往往就有這么個方法，加上點兒甘草，這不能加甘草，因為甘草反甘遂，所以用點兒白蜜，使它在上焦的作用的時間稍微長一點兒，治療上焦的高位的水邪。.藥雖峻而用在緩.，藥是峻利的，而使用它的方法比較緩和。為什么？因為吃的量一個彈丸大，又加上白蜜，變峻攻為緩攻，是治療上焦水熱凝結的一個策略。.如不下.，因為劑量很小，如不下，.更服.，再吃，以下為度，.取下為效.，.下之則和.，下之了，這個病項背強就和了。這是治結胸病的第一個方子，叫做大陷胸丸。什么叫.陷胸.??？這名字叫得很特別，這個.胸.??；是高位有邪了，這時候治療就.陷下以平之.，用.陷.字，是取它陷下高位之邪之義，以平邪氣。 132結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。C140 133結胸證悉具，煩躁者，亦死。C141 這兩條是講結胸證的預后的問題，兩條要合在一起體會，才有意思。這個.亦.字是承上邊的，那個.下之則死.的意思，承上文而言的。 結胸證，脈見浮大，脈浮是謂邪在表，還未完全入里，雖然是結胸了，因為結胸的邪從太陽之表來的，.病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸.，脈浮就是反映了邪氣在表。脈.大.說明里還不實。這樣，雖然有一些疼痛，脈證不符，就不可下，禁用太陷胸湯。如果誤下，則引邪入里，使在表之邪就往里來，正氣先虛，邪盛正衰，這樣的結胸病就不大好治了，所以.下之則死.。 就是兩個方面，一個就是從邪氣，一個就是從正氣。正與邪是標與本的關系，所以就怕正氣虛衰。臟結病為什么會難治?。烤褪撬龤馓?，結胸誤下，正氣先衰，邪氣復結，這個問題不好辦，有危險。這一條就是說明結胸證不能下之太早，用大陷胸湯，或者大陷胸丸的時候，脈得見沉緊，沉主里，緊主實，浮大與沉緊是相反的，浮大是正氣未虛，邪氣還未入里，所以下之過早，那是危險的。 這樣人家又產生了一種思想，.結胸病，下之太早，可就死了，這個問題太嚴重了.，那么對于結胸病，我就觀望、等待吧。結胸病是一個大證，如果已經(jīng)具備了大陷胸湯的可下之機，而不因勢而瀉下之，結果邪氣凝結而成實，正氣虛弱而不足，.結胸證悉具.，所有這些重要的證候完全都出現(xiàn)了。邪氣固結，勢力已成，而正氣就難治了，所以出現(xiàn)煩躁，在結胸證悉具的前提之下出現(xiàn)了煩躁不安，正氣散亂，正不勝邪。這個煩躁和結胸病本身的煩躁是不同的；是在結胸證悉具、邪氣勢力已成的時候出現(xiàn)，.亦死.，那也是個不好的。是下之早就.則死.，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么時候行??？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不應下而下之；第二條犯的錯誤是過于小心翼翼了，跟不上治療的形勢，同樣也是犯錯誤。從這兩條我們吸取一個教訓，.應下者，則下之.，掌握病機，掌握病情，這樣就不會出現(xiàn)了.下之或早.、.下之或遲.的后果。 134太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛一云：頭痛即眩，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。C142 大陷胸湯方 一錢甘遂一升硝 六兩大黃力頗饒 日晡潮熱腹痛滿 胸前結聚此方消 大黃六兩，去皮 芒硝一升 甘遂一錢 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 這一條講太陽誤下而致結胸或發(fā)黃的變證。分三段來理解。 .太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。.這是第一段。.醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。.這是第二段。.若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。.這是第三段。 第一段，從脈證來分析，知道表邪未解。用大陷胸湯治結胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？這里有個關鍵的癥狀，.而反惡寒.，.有一分惡寒，便有一分表證.，惡寒是為表不解的一個關鍵癥狀。 第二段論誤下之后，表不解。用了大陷胸湯誤下之后，太陽的表邪內陷，.太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯.，有上沖的就有內陷，陽邪內陷，心下硬而疼痛，.則為結胸.，就是.病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸.用大陷胸湯治療。 第三段的意思，如果不結胸，誤下之后，熱和濕結，不是和水結，熱與水結才謂之結胸。熱與濕糾纏著，熱不得越，所以就.但頭汗出，劑頸而還.。濕被熱所引，而不能夠排泄，所以小便不利。這樣濕熱熏蒸，就要發(fā)生黃疸。 .太陽病，脈浮而動數(shù).，太陽病，脈浮是對的，浮為在表，.而動數(shù).，這個.動.不要當作.動脈.講，不是《瀕湖脈訣》所說的.動脈搖搖數(shù)在關，無頭無尾豆形團.的動脈，我個人的看法就是它脈浮而躁動，跳得很快，因為脈搏的躁動不是一般的，脈跳得很快，就是脈數(shù)急者，所以叫做.動數(shù).。浮就主于風，數(shù)就主于熱，表有風熱。浮動和數(shù)脈合在一起，那表還未解，必定身體、體表有所疼痛。.數(shù)則為虛.，這個.數(shù).也是概括，就是脈浮而動數(shù)，邪氣在表，里無邪，里還是虛的，表有邪，雖然是脈跳得動數(shù)，有點兒要傳經(jīng)往里來，但是還是浮數(shù)，還是在表，還未到里邊去，所以說.數(shù)則為虛.。 .頭痛發(fā)熱.，是邪氣在表。微微又有點兒盜汗出，意味著邪氣有點兒要往里來，邪氣由表要入到半里，因為它是風熱之邪，所以它往里一來，人陽氣盛，一睡覺地時候陽欲入陰，就有點兒微盜汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是.微汗出.，微微有點兒汗出，還未完全入里，大局來說還是在表。.而反惡寒者.，雖然是微盜汗出，像是里熱，但是.而反惡寒.的，還有惡寒，說明表還是仍未解。 .傷寒一日，太陽受乏，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。.這個.脈浮而動數(shù).有傳經(jīng)的企圖，要看到這一點兒，.微盜汗出.有傳經(jīng)的趨勢，這也要看到了。但是.而反惡寒者.，脈浮還沒變的，表未解也，還得解表。解表用什么方子？根據(jù)一些注家的意見，有說是用柴胡桂枝湯，因為它有點兒半表半里啦，表邪還有點兒，里邊還有點兒微盜汗出，因為.微盜汗出.的情況，往往都屬于少陽。邪氣往里來，往哪兒去？少陽有盜汗的癥狀，所以用柴胡桂枝湯。 總之，邪氣未入里，醫(yī)生就不知道這樣的.反惡寒者，表未解也.，認為.盜汗出，脈數(shù)急.，已經(jīng)入里了，而.亦反下之.，反倒用下法啦。.動數(shù)變遲.，動數(shù)之脈，現(xiàn)在一變就變成遲脈，為什么？邪氣入里，動數(shù)之脈就變成遲脈，變成了凝結之脈，熱入因作結胸，熱與水結，脈跳得反倒要慢了。這個變遲要活看，脈跳得很數(shù)，躁動而數(shù)，現(xiàn)在誤下之后脈變得慢了，理解這個程度就可以了，不見得說是脈跳三下，不要看得那么死。 動數(shù)變遲了，浮脈變沒變？成無己就說未變，認為脈浮還未變，就跳得慢了，這個觀點是錯的。為什么？你不要看成無己大家，是注解《傷寒論》的第一者、創(chuàng)始者，難是難在第一位注解《傷寒論》了，他在這個問題上是錯誤的。對于注家，我再三跟大家說，你得有個人的觀點，不要跟他跑，他好的你就要學，他錯誤的地方你得看出來。為什么？他底下說：.胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。.未聽說是脈浮的時候還用大陷胸湯的，根本不可能的事情。你敢用嗎？脈浮而大者，下之則死。前面不有一個結胸證脈浮，那個是說它的來路。是張仲景以脈代病理，拿這個做理由。有些注家就批判成無己，說成氏因為浮脈還不變的。這是他的錯誤。 我個人是同意這個觀點的，不可能還有浮脈，因為什么？.膈內拒痛.，因為邪氣入到內里，正氣和邪氣相依拒、劇抗，所以就疼痛。.胃中空虛.，誤下之后胃中空虛，客氣就是邪氣，客者對主而言也，不是正氣，正氣是叫主氣，外來邪氣動犯胸膈，就出現(xiàn).短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸.，四個字一句，就成結胸了。這里有結胸的病機，結胸為什么.心下硬.，為什么出現(xiàn).短氣躁煩.、心中還.懊憹.？就這么來的，.胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩.。短氣，氣有所阻礙，不是少氣，少氣是虛啊，短氣是熱與水結。.躁煩.是有熱，.煩.是心煩，.躁.是身體不安，這是結胸病本來有的躁煩，和實證的.結胸證悉具，煩躁者也死.那個不一樣，這個輕，那個重。用.大陷胸湯主之.，主治這個病。 如果它不結胸，不是熱與水結，而熱與濕互相糾纏，濕熱互相糾纏，濕也出不去，熱也出不去，熱打算外越，從汗而解，但是不行，困為它濕以引之，熱里有濕來牽引住這個熱，所以.但頭汗出.。.但.就是有局限性，.但頭汗出.就是頭上出汗，出在什么地方？.劑頸而還.，這個.劑.改成那個.齊.也行，齊者就是齊耳，就在這個地方，到脖子梗這就回來了，底下就沒有汗。.余處無汗.，渾身沒有汗，說明熱氣不能宣發(fā)。熱氣宣發(fā)，渾身出汗，渾身一出汗，熱氣就出來了，但是熱氣出來，它也傷津，就容易構成陽明的燥熱證。大汗出，余處無汗，熱氣不能夠發(fā)越在外。濕熱糾纏，熱牽引于濕，濕也不能夠從小便而泄，小便就不利。熱不得越，則頭汗出，濕不得泄，則小便不利。濕熱糾纏、蘊蒸，結果就要.身必發(fā)黃.，出現(xiàn)黃疸。水熱凝結是大陷胸湯證，水濕蘊結就是茵陳蒿湯證，或者說是茵陳五苓散證，要看具體的情況。 大陷胸湯這三味藥，成無己解釋甘遂為什么能泄水？遂名叫.甘遂.？《周禮》里有句話，.夫間有遂.。.夫.，因為我對這個古書念得少，是不是這么個意思，古代的農民都有一些田地，農民得種地，這個種地，一家一個、兩個、三個、四個，甚至多個，所以用個.夫.字代表一個單位，代表一個人。種地的時候得有水利，我們現(xiàn)在說就叫.水渠.，古代人管它叫.遂.，是通水的水道，.遂.是為了灌溉田地用的，同.遂.是相通的。.遂.寬三尺，堅三尺，還不小。甘遂這個藥，為什么管它叫.甘遂.？它能夠利水、通水、行水，所以就取用了這么一個字。.甘遂若夫間之遂.，這句話是成無己引證《周禮》的.夫間有遂.，就像田間的那個遂。 這個方子，.上三味，以水六升.。這三味藥先煮哪個藥？先煮大黃。.先煮大黃，取二升.，六升水煮取二升，蒸發(fā)了四升，.去滓.，把大黃去掉了，還有二升水，.內芒硝.，把芒硝放里了，.煮一兩沸.，開一兩趟，入甘遂面以后就不用再煮了，.溫服一升.，就吃一半，二分之一，.得快利，止后服.，大便拉得很痛快，就不讓吃第二頓，這人就好了。 135傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。C143 這一條是承上節(jié)來敘述大結胸的證候和它的治療的方法。這一條有三個代表證，就叫結胸三證，一個是脈沉而緊，一個是心下痛，一個是按之石硬者，這個要求記下來。 七日.，這個病是未經(jīng)誤下。上一條是.醫(yī)反下之，動數(shù)變遲.，是由于誤下以后邪氣由太陽之表熱結于里，成為大結胸證。第C143條未經(jīng)瀉下，由于太陽之邪六七天不解，時間比較長，未能夠及時治療，在表之邪不解，就要往里傳入，傳到里邊，熱和水互相凝結，就成了一個結胸。結胸是個證，熱實是它的病理，突出一個熱，突出一個實，突出一個結胸，就是它的來路。脈沉而緊，因為表邪已經(jīng)入里，已經(jīng)是熱實了，所以脈就沉，就不浮了。這個證是一個實證，是一個水證，同時還有疼痛。 沉脈主里，沉脈又主水，說.沉潛水蓄陰經(jīng)病.，沉脈、實脈主水；緊，一個反映實，一個反映疼痛，這個病疼痛還很重的。.脈沉而緊.反映了結胸熱實、水熱凝結的實證，而且還有疼痛。證候是.心下痛.，心下就作痛，.按之石硬.，這是腹診，要求醫(yī)生見到這樣的脈，見到這樣的癥，應當用手按一按上腹部，按一按他的心下。.石硬者.，.石硬.是夸張的意思，腹肌硬了，現(xiàn)在說是叫.板狀腹.，很硬的，不柔和了，同時也有疼痛。 這是什么??？這個就是結胸病。熱和水凝結在心下，在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的滲出，根據(jù)近代醫(yī)學，有一些醫(yī)家就認為這是一些急性腹膜炎一類的病。所以.脈沉而緊，心下疼痛.，這個痛還比較厲害，心下按一按是石硬的，這個就是大結胸證了。用.大陷胸湯主之.，其他的藥物是不行了，得用大湯瀉熱破水，使水熱的凝結蕩滌無余，這個病才能夠好。第C139條講.結胸者，項亦強.，邪氣在高位；這一條.心下痛，按之石硬.是在中間，.心下.是個中，結胸病理變化的部位在心下、在中，下邊還有在下的，部位有上、中、下之分。這個是大結胸證，用大陷胸湯來治療。這三個癥，.脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之.，要把它記下來。 為什么要記下來？記下來就是一個熟練的過程，到時候才能夠反應出來，才能夠指導臨床。因為我們學的東西還是本本、條文，是繼承古人的經(jīng)驗，把它們變成我們個人的東西，能夠辨證論治實際應用，這里還有一個吸收、消化、體會、理解、認識的過程。記不住它，印象模糊，到時候反應不上去，在診斷上頭帶來了損失。這個病這三個證很簡單，古人敘述癥狀就抓要點，不是很復雜的，好記。這里說明一個問題，這些病，腹部的一些疾患，現(xiàn)在說是急腹癥，一定要用手摸肚子，這是中醫(yī)的傳統(tǒng)，何以見之？《傷寒論》不就說了.按之石硬者.，你不用手按，怎么知是.石硬.？看一看、問一問就知道.石硬.了嗎？現(xiàn)在的中醫(yī)看病，有的就摸摸脈，寸關尺一摸，蜻蜒點兒水一摸完了就開方子，這不符合中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的。《傷寒論》.繞臍痛.、.心下硬結.、.拒按.，都反映這樣一個問題。 136傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。C144 137太陽病，重發(fā)汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱一云：日晡所發(fā)心胸大煩，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。C145 第C144條是結胸而像少陽，第C145條結胸而似陽明，這兩條就帶有一定的復雜性了，和.脈沉而緊，心下痛，按之石硬者.的單純不能夠同日而語。 第C144條就是結胸有點兒像少陽。條文里舉出三個問題，一個是.熱結在里.，一個是.復往來寒熱.，一個是.但結胸.。.傷寒十余日.，就是這個病的過程，交代一下這個病的過程，傷寒、發(fā)燒之病到了十多天啦，病好沒好？沒好。沒好是個什么樣的一個程度了？這個病到什么樣的階段了？是.熱結在里.，太陽的表邪化熱已經(jīng)是入了里了，.在里.，還加個.結.字，結者是凝結、聚結，熱聚結在里了。這句話的意思是什么？意在言外，有大便秘結、不通之意，所以加上個.熱結.，是熱結在里，是一個陽明的胃家實證。.復往來寒熱者.，.復.當作.反.字講，說它熱結在里吧，它還反見一陣陣冷，一陣陣燒，寒來而熱往，熱來而寒去，出現(xiàn)少陽的往來寒熱的癥狀。這是個什么意思啊？這是陽明熱結，而旁連少陽，也可以說是少陽、陽明的相互為病。這樣的一個熱，還沒有完全的煉結成實，因為它還見有少陽，就不能夠用承氣湯。.與大柴胡湯.，那么就要給他吃大柴胡湯。大柴胡湯既瀉陽明之實，又解少陽的半表半里之邪。 我們讀古人的書要有推理，要推敲，既然是熱結在里了，它應該有所反應，比如心下急，肚子疼痛，應該聯(lián)想而知的。陽明有熱實，大柴胡湯不還有個心下急，急是什么？難受啊，脹滿疼痛的意思。.往來寒熱.就是少陽之氣不和，樞機不利了。意在言外，除.往來寒熱.，也應該有.胸脅苦滿.。如果有這樣的癥狀在里，心下也疼，胸脅也悶、也疼、也難受，像不像大結胸啊？它為什么這一條和結胸合在一起來說？就有一點兒像大結胸證。 怎么樣和大結胸加以區(qū)分？.但結胸，無大熱者.，這個.但.字用得好極了，寫文章就這一個字就把問題劃清楚了。如果是結胸，.但結胸.，沒有其他的問題，這個.但.就有局限性。那么，有沒有往來寒熱啊？沒有。結胸怎么會能有往來寒熱??？這是沒有的。那么，結胸病有沒有像陽明病那樣的一些大熱？也是沒有的。為什么？.結胸者，是熱與水結也.，它是水中有熱，有些發(fā)熱，我們在臨床上看到結胸也是發(fā)燒的，但是和陽明病的.蒸蒸而熱.是不同的。所以.但結胸，無大熱者.，這是它和陽明、少陽的一個鑒別點，既沒有.往來寒熱.，也沒有陽明的大熱，但是這個就是有熱的，同時還有心下硬滿、疼痛。這個病是.此為水結在胸脅也.，和大柴胡湯證不一樣，大柴胡湯是熱與氣的凝結，這是.此為水結在胸脅也.，熱與水在心下，旁邊連于胸脅，即使它也有胸脅疼痛，心下硬滿疼痛。 同時，.但頭微汗出者.，因為熱與水結，熱被水所郁遏，熱在水中，熱就不得越，所以渾身沒有汗，僅是在頭部上頭很小的、很微少的有那么一點兒汗，這是熱氣不能夠外越的一個反映，也是水熱結胸的一個反映。這個癥狀是陽明病也好，少陽病也好，都沒有這種情況，這是一個鑒別的證候。.大陷胸湯主之.，這個就不要吃大柴胡湯了，大柴胡湯證有往來寒熱、心下急、胸脅苦悶，但是它心下不硬，大柴胡湯證有往來寒熱，或者說是熱結在里的陽明蒸蒸之熱的大熱，水與熱結的結胸沒有這個，只有用大陷胸湯治療。這一條是說結胸病和大柴胡湯證有點兒相似，在臨床的時候應該有所區(qū)分，要有所比較，從熱型、疼痛的性質、按診、腹診的腹肌軟硬來比較，是不難分辨的，結胸疼得厲害，這是結胸而似少陽。 第C145條就是結胸有似陽明。這個病是由太陽病發(fā)展而來的，是.重發(fā)汗.也好，發(fā)汗太重也好，又反下之，一個是傷了津液，一個就使表邪入里。.不大便五六日，舌上燥而渴.，傷了津液，熱又入里，胃腸就燥了，五六天未解大便，大便就秘結，.舌上燥.，.燥.就是沒有津液，.而渴.就是要喝水，因為缺乏津液，就是要喝點兒水，引水自救。看看像什么？像陽明病吧。 .日晡所小有潮熱.，下午三點鐘左右叫.日晡所.，小有潮熱.，小者微也，微微地發(fā)了那么一陣熱，叫.小有潮熱.。陽明病有潮熱是很厲害的，發(fā)熱發(fā)得是很重，因為陽明是個多氣多血之腑，它和邪氣斗爭的勢力是強大的，到下午的時候，陽明氣旺，利于邪爭，所以它那個熱勢、那個潮熱不是.小有.啦，而是很壯大的?，F(xiàn)在雖然是有潮熱、像陽明，而.小有.又不像陽明，這是它的發(fā)熱、大便、口渴。然后就得看肚子了，診斷的依據(jù)而且起決定性作用的就在后邊這幾句話。 .從心下至少腹.，從心的下邊一直到小肚子，到恥骨上方，都是.硬滿而痛.，.硬.是摸之、按之而硬，.滿.是脹滿，病人覺得脹滿而疼痛。.不可近者.，肚子疼得厲害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，.不行！我這疼！離我遠點兒，不要碰我，肚子疼啊.?？匆豢矗@是不是現(xiàn)代的叫腹膜刺激征、腹膜炎這一類的病。這是陽明燥結，抑或是水熱聚結的大結胸證？這個病這兩個問題都有，有.不大便.，有.舌上燥而渴.；還有.日晡所.，還有.潮熱.，有陽明，為什么？太陽病發(fā)汗發(fā)得太多，又瀉下，所以邪熱入里，胃腸成燥又與水結，腸胃以外的腹部里熱邪和水就凝結，它的范圍是整個腹部，從心下到少腹，面積是比較廣，又硬滿又疼痛、不可近，這樣來分析，就不是一個陽明病的.繞臍痛.、.痞滿疼痛.，都不像啦。 為什么？陽明病是腑氣不利，它有范圍，不可能從心下至少腹硬滿而痛，它沒有那么大的范圍。.陽明胃家實.，腸燥、有燥屎的肚子疼，是圍繞肚臍的上下、左右疼痛，不可能從心下至少腹那么厲害。它是結胸，結胸的面積是大的，熱與水結，整個的腹部、腹膜。這是第一點。第二點，陽明病的潮熱是壯大，這個是.小有潮熱.，說明勢力還在水熱，燥熱有一些，但居于次要的地位。陽明有沒有熱？有熱。和這個熱與水結的勢力孰大孰??？熱與水結的力量大，所以這個就是結胸而像陽明證。 曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》關于大結胸證有一個醫(yī)案。大結胸證，老先生開始認為是陽明證，因為這個地方很容易和陽明相混，就用了一付大承氣湯。吃了藥之后見好不見好？大便就拉下來，大黃、芒硝、厚樸、枳實也是瀉的，瀉了以后松快一會兒，覺得肚子比未吃藥的時候是覺得舒服，但是解決不了問題，還是疼。他說是劑數(shù)小，再來一付吧，因為張仲景的大承氣湯有那么一句，.一下未了，可以再下一次.，再下還不行，以后這個老先生一辨，再一體會，這是結胸似陽明，應當用大陷胸湯，后來一吃大陷胸湯，這病就好了。為什么吃大承氣湯解決不了？為什么吃大陷胸湯就能解決了？因為大承氣湯泄這個燥熱，只限于腸胃，不能夠把胸腹的水熱凝結蕩滌下去，它沒有那么大的力量。 用大陷胸湯既下水熱之結，因為它有大黃、芒硝，又兼下陽明之燥，可一舉兩得。從這里說第C145條這個大結胸，說為什么管它叫.大結胸.？它的病變的范圍是如此之廣，.從心下至少腹硬滿而痛，不可近者.，疼得也厲害，面積也大，這就是它的特點。把結胸病的這幾條，從大陷胸丸開始到在中(心下)的結胸三證，這個類似陽明的第C145條到了小肚子，這個結胸結到哪兒去啦？這叫聯(lián)系、發(fā)展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有淺、有輕有重。臨床辨證結胸，第一個是脈沉緊有力，第二個是硬滿疼痛，疼痛的面積和性質嚴重，同時也說明大結胸證大便也是秘結的。 138小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。C146 小陷胸湯方 正在心下按始疼 脈見浮滑邪結輕 半升半夏一兩連 大個栝蔞要先烹 黃連一兩 半夏半升，洗 栝蔞實大者一個 上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。 這一條承接上—條論述小結胸的證治。這兩條是有緊密聯(lián)系的，小結胸是相對于大結胸而言的。.小結胸病.，其他的本子叫.小結胸者.，小結胸與大結胸的證候比較，它的癥狀、范圍和治療的藥物為小，所以叫小結胸，用小陷胸湯。 小結胸的病位是.正在心下.，.正.者就是正正當當?shù)?、不偏不倚的，大結胸是從心下至少腹硬滿而痛，它這是正在心下，這個部位就小了。小結胸無論怎么樣發(fā)展，都是.正在心下.，就是在胃脘，不往下邊延展。它的疼痛，因為結胸病主要以疼痛為主的，是.按之則痛.，和.硬滿而痛，不可近者.，又是為小、為輕。.按之則痛.，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是這個話要活看，臨床上小結胸證也有不按也疼的，但是疼得輕，不像大結胸那么嚴重。 大結胸.脈見沉緊.，小結胸的三證是.脈浮滑者.，脈見浮滑，浮者是有熱而淺，滑者是有痰而結，痰熱相結部位比較淺。大結胸.脈沉而緊.，水熱相結，部位深，這病邪就深。所以.大結胸，脈沉而緊，心下痛，按之石硬.，.小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者.，就看出來小結胸病是熱結而淺，不發(fā)展到胸脅、小腹，是有局限的，脈浮滑，不沉緊。既然是小結胸，治療就不能夠用大陷胸湯，.小陷胸湯主之.，用三物小陷胸湯來治療。 大結胸的大陷胸湯是三物，小結胸的小結胸湯也是三味藥，但是有輕重緩急輕淺的不同。小陷胸湯是.黃連一兩，半夏半升洗，梧蔞實大者.，注意.大者.，用大栝萎，小栝蔞可不行，用一個，就這三味藥。為什么用黃連、半夏、栝萎實？因為小結胸是熱與痰結，不是熱與水結，熱與痰結而凝結于心下，所以它也有疼痛，也要清熱，清熱就用黃連。黃連清熱的作用就不如大黃了，大陷胸湯的大黃，大黃是泄熱破結的，黃連只是瀉熱而已，瀉熱作用輕于大黃，所以叫.小.。半夏治療痰飲的，和甘遂去痰水來比較，它是緩和得多了。半夏去痰去飲而緩于甘遂，所以這也是.小.了。栝萎實是一個潤利之藥，有點兒瀉下的作用，要和大陷胸湯的芒硝來比，泄熱破結軟堅，也比不上的。說栝蔞實的運利瀉下的作用和芒硝來比，它也是緩和的，不是那么太峻烈的。去熱的黃連、去痰飲的半夏、運下熱結的栝萎這三味藥和大陷胸湯的大黃、甘遂、芒硝比較，其力量為小，所以就叫小陷胸湯。這個方子就三味藥，希望大家把它記住，是中醫(yī)的一個常用的方，溫病也用小陷胸湯。 用小陷胸湯要注意看它的煎服法，.上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升.，得要先煮栝蔞，因為栝萎在這三個藥里起主導作用，它劑量大，有瀉下的作用。拿現(xiàn)在的劑量來說，如果一兩是30g，這一個大栝萎接近二兩，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰熱的凝結，用黃連以清之，半夏以散之，栝萎以潤下之，大便瀉下一些黃色的黏涎、黏液，病就好了。 要先煮栝萎。栝蔞外面有層皮，皮還比較厚，整個栝萎往藥鍋里一放，就燉這個栝萎，那多長能把它燉透了，所以當醫(yī)生的得要把括萎用剪子給它剪成條，然后再煮，這個力量就下來了。小陷胸湯的栝蔞占有主要地位，因此對這個栝萎的性能應該有一個了解。一般，《傷寒論》、《金匱要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏湯、栝萎薤白白酒湯，治胸痹的。胸痹包括現(xiàn)在的冠心病在內，有疼痛，.胸痛徹背，背痛徹心.。你看這事很怪，它是疼痛，是心臟的心血管里有一些問題，疼痛，中醫(yī)說.不通則痛.，也不用紅花、丹參，也不用什么破血藥，就用一個栝蔞，它怎么就止疼？這個道理就是包括小陷胸湯在內了，也是有疼，所以栝蔞不是單純的祛痰、瀉下、潤下，同時還有活血的作用。 栝萎能夠活血通滯，何以見之？說幾個根據(jù)，供太家參考。婦科病乳癰，就是乳腺炎，紅腫疼痛，體溫高，一陣冷一陣熱，中醫(yī)有一個比較好的方子，就是用栝萎。我在臨床也用過，大栝萎一個，酒當歸五錢(15g)，白芷6g，乳香、沒藥各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黃酒一半水煮，效果很好。這樣來看，就是栝萎這個藥有消炎的作用。陳修園將小陷胸湯做了一個方歌，.按之始痛病猶輕，脈絡凝邪心下成，夏取半升連一兩，栝萎整個要先烹.，.脈絡凝邪.，.脈絡.就是血脈、血絡，就是有點兒血瘀了，它才疼痛，所以栝蔞有活血的作用。 李東垣有一個治跌打脅下瘀血疼痛的復元活血湯，那里也用栝蔞。我在門診上治過一個肝破裂術后遺留后遺癥的，一逢陰天下雨，右脅肋肝區(qū)疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后來我就是用李東垣的復元活血湯，吃了幾付就止住了。 139太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也。C147 這一條爭議很大，我認為是論述素有水飲的太陽病，誤下以后變成結胸或協(xié)熱利的證候。 .太陽病，二三日.，時間不算太長，表邪也就是兩三天，不是八九日，出現(xiàn)個什么證候？.不能臥，但欲起，心下必結.，這個人躺不下，就樂意起來活動活動，走一走，坐一坐，心里就舒服啦。為什么要起來？因為.心下必結.，心的下邊必有所凝結，如果一躺下，這個凝結就厲害，就脹滿難受，所以要起來活動活動，緩解緩解這個心下之結。這樣來看，這個人就有兩個病，第一個是.太陽病，二三日.，是表證已經(jīng)有兩三天，第二個就出現(xiàn)一個.心下必結，不能臥，但欲起.，這是一個里證。 看看脈，.脈微弱者，此本有寒分也.，太陽之病應該是脈見浮，現(xiàn)在.脈微而弱.，.脈微弱者.是一個相對之詞也，不是說是這脈微弱了，不要那么體會，太陽病，二三日，脈就微弱了，就見了少陰脈了，不是那個意思，就是我們過去講三個小汗法。.脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢湯.，按那個去體會，是說太陽的表證，兩三天以后，寒邪有點兒化熱，脈就不緊了，脈相對的說就微弱了，有化熱入里之向。.但欲起，不能臥，心下必結.，這又是個什么??？.此本有寒分也.，這個.本.是早，原來的、以前的，咱們現(xiàn)在說是個老病，這個人在未得太陽病以前，他本來就有.寒分了。.寒.就是水飲之類，這個人他內里有水飲，水飲之邪就叫做.寒.。張仲景講氣分、水分、寒分，這是他那個時候的術語，《金匱要略》里就有，有氣分。說這是一種寒飲之證，里有飲，外邊還有表邪，表邪還有點兒化熱。.反下之.，應該解表、化飲，現(xiàn)在光看到.心下結，不能臥，但欲起.，光看見里，未顧慮到太陽還有表邪的問題，所以不應該下而下之，加個.反.字。這一瀉下，引邪入里，就有兩種情況。一個是邪上結的，一個是邪下注的。結于上的，.若利止，必作結胸.，泄完了以后，拉稀，腹泄完了，止住了以后，熱和原來的水飲互相凝結，熱與水結，所以.必作結胸.。 這是結于上，如果熱順著瀉下，熱下注，未與上邊水結，就不成結胸，所以下利就未止者，就隨著這個瀉下以后，瀉下未止住。因為是二三日那個時候，三天以后用的瀉下，到四天頭上大便還.復又下利.，大便不止，.此作協(xié)熱利也.，這個就是叫.協(xié)熱利.。什么叫.協(xié)熱利.？就是協(xié)同表邪而作下利。這一條是這么個體會，這么樣理解。不要這么體會，說.脈微弱者，此本有寒分也.，把這個.脈微弱.和.寒分.兩個合在一起了，這就講不通。.脈微弱者.，是虛寒、脈微弱，瀉下怎么能得大結胸證??？豈有此理，那是不可想象的事情。有一些注家這么解釋，我是不同意的。所以這個.太陌病，三三日，脈微弱者.，是說寒邪有化熱的傾向，脈由緊而變成微弱，微弱是相對而言的，脈不緊了，.脈微弱者，此無陽也.就那個意思．。 這一條反映一個什么理？學這一條有什么意義？結胸證有的原來就有水飲，是.本有寒分也.，本來就有水飲，因此誤下之后是一拍即合。和前面所說的那個就有點兒不同了，那個就不存在.本有寒分.太陽病誤下以后也好，或者太陽病幾天以后也好，熱與水結，這是原來有個病根，.本有寒分.。另外一個意思，說這個病不能下，雖然是.不能臥，但欲起，心下必結.，因為它有太陽表邪未解，不能.下之太早.，下之太早不是結胸，就是協(xié)熱利。這是我個人的見解了。 140太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。C148 這一條是論述太陽病誤下后，.以脈測證.之法。.以脈測證.在《傷寒論》里常有這種情況，但是.以脈測證.和.以脈定證.是不一樣的。什么叫.以脈定證.？就是說這個人出了一些病，到底是什么??？最后一切脈，.脈浮者，病在表也.，就是不論是什么，.脈浮者，病在表也，當先發(fā)汗，與桂枝湯.，就得先發(fā)汗了，這個叫.以脈定證.，帶有綱領性的問題。這樣的脈就起主要作用，在辨證里叫.舍證從脈.，以脈為主。今天這些條所說的.以脈測證.，去推理，和那個綱領性的.以脈定證.就不同了。為什么？它的話說的什么.必結胸.、.必兩脅拘急.、.必欲嘔.，要是看得太死了，有的時候反倒不符合實際的意義了。這一條解釋的方法很多，按照原條文來解釋雖然也能解釋通，但是有些牽強、不自然；《醫(yī)宗金鑒》把它改了幾個字，提出了一些看法，這一條再講、再讀、再學就比較容易接受、容易理解一些。因此今天咱們講這一條，就以《醫(yī)宗金鑒》的觀點為主。 .太陽病，下之，其脈促(‘促’改‘浮’字)，不結胸者，此為欲解也。脈浮者（‘浮’改‘促’，兩個顛倒過來），必結胸也；脈緊者（‘緊’改‘細數(shù)’），必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者（‘細數(shù)’改‘緊’字），頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者（‘浮滑’改為‘滑數(shù)’），必下血。.根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》稍微動一動，比較好理解。太陽病誤下之后，有很多變化，帶來很多后果，下邊就是.以脈測證.。.太陽病，下之后，其脈浮.，浮者就是說是太陽病下之后，其氣上沖，是邪熱未往里陷入，所以它就不結胸，.不結胸者.?？梢姳硇暗膭萘σ膊惶兀?/span>.未欲解也.，脈浮還在表，這個病就有欲解的希望。.未欲解.，也不是就好了，表邪很輕，太陽之邪還能向上向外，所以這個病不是太厲害。.若脈促者.，誤下之后，
脈促而有力，和咱們.太陽病，下之后，脈促胸滿者.那個.促而無力.是不同的，這脈促，跳得還有勁，這是陽熱太盛，邪氣就要入里，說.必結胸也.，從這個發(fā)展來看，恐伯是要發(fā)生結胸，熱與水結。要是.脈見細數(shù).，就是傷陰，.細.是陰傷，.數(shù).是有熱，這個人嗓子要疼，傷了陰了，少陰之津傷了，少陰的經(jīng)脈走于牙，所以嗓子要疼，有虛熱了。.脈弦者.，出現(xiàn)了少陽之脈了，所以.必兩脅拘急.，少陽之脈不和了，胸脅必拘急。.若脈緊者.，脈還是見緊的，.緊.主寒，太陽的表寒還沒有去，原來的頭痛還未止，就是表寒還有。如果.脈沉緊.，寒邪就入里了，里有寒了，胃里有寒，胃氣上逆作嘔就要.欲嘔.。若.脈見沉滑.，.滑.是主熱，表邪誤下而見沉滑，是必要.協(xié)熱利.，要協(xié)熱下利。要是.脈見滑數(shù).，那就里有熱，熱傷陰絡，大便就要下血。所以這一條就是.以脈測證.之法，也不失好理解，大致的精神掌握就可以了，就按照《醫(yī)宗金鑒》的意見，把個別字調整調整，就比較容易理解一些。 141病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。C149 文蛤散方 水噀原逾汗法門 肉中粟起更增煩 意欲飲水還不渴 文蛤磨調藥不繁 文蛤五兩 上一味，為散，以沸湯和一錢匕服，湯用五合， 白散方 巴豆熬來研似脂 只須一分守成規(guī) 桔梗貝母各三分 寒實結胸粥一杯 桔梗三分 芭豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 貝母三分 上件三味為末，內芭豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 這一條通過水結于表，與水結于里的結胸證相對比，寒實結胸與熱實結胸相對比，以體現(xiàn)水結有表、里、寒、熱不同的證型。 條文中的.小陷胸湯.和.亦可服.都是衍文。 這一段的意思主要是論水結于表。結胸是熱與水結在里，這是結在表。這是一個了。第二個意思就是說寒實結胸，寒實結胸和熱實結胸就作個對比。同時，這一條也說出了一個水療的問題，過去我們講的是火療，這個講水療，都是古代的物理療法。 .病在陽.，.陽.就是指表，應該有發(fā)熱惡寒。。.應以汗解之.，應當用發(fā)汗之法來解除表邪。.反以冷水潠之，若灌之.，醫(yī)生未用發(fā)汗之法，反倒用涼水.潠之.，潠者是噴也，.灌之.是灌溉，是洗的意思，用了水的退熱的一些方法。因為這個人發(fā)燒，所以用涼水噴一噴，或者用涼水洗一洗來降溫，這種治療的方法是不正確的，所以加個.反.字。結果是.其熱被卻.，在用這個冷水噴也好，洗也好的，暫時這個熱被卻了，趙本說.劫.，被劫，當時熱可能稍微退一點兒，但是不能根本解決，所以它.不得去.，這個熱不能夠徹底治好。 .彌更益煩.，事后它的發(fā)熱不但不能好，而且比用冷水療法前反倒要加重，張仲景用三個形容詞說明發(fā)熱很嚴重了，不是一般的。.彌煩.，.其熱被劫不得去，彌煩.也行，.更煩.也行，.益煩.也行，他現(xiàn)在把三個加重的語氣詞都用在一起，叫做.彌更益煩.。.煩.當.熱.字講，發(fā)熱更重了；這個.煩.不是.心煩.的.煩.。那么說明了什么問題？。 這個熱閉郁了，被涼水這么一刺激，皮毛腠理一收斂，熱出不去了，.肉上粟起.，.肉.就是皮肉之上，就是皮膚上邊起了一些像米粒大的點兒，這是什么？這是受那個寒、水寒，一噴一洗，寒凝于外，熱郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的點兒。.肉上粟起.是代表寒，.彌更益煩.說它的熱未退，反倒加重了，所以這個證發(fā)熱發(fā)得很厲害。.意欲飲水，反不渴者.，.意欲.就是.想.，像有點兒口渴，要想著喝水，.反不渴者.，但是又不渴，也不能喝，這個癥狀就是又想著喝水，還又不能喝水，這反映熱被劫，還在表，還未完全入里，太陽的體表是有水液的，行于三焦、膀胱，則腠理毫毛其應，三焦、膀胱、腠理毫毛其應，所以三焦的水和膀胱的水都是行于體表的，所謂.霧露之溉.。現(xiàn)在熱閉了，寒也凝了，那么體表的水液、津液也就不散了，它呈現(xiàn)了這樣的一個病理變化。熱和水完全在表，而還沒有完全入里，癥狀是想要喝水，但是又不樂意喝水，這和五苓散的那個表證不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比較，這個癥狀是輕的。 怎么辦？.服文蛤散.，文蛤散能夠清在表的陽郁之熱，又能行皮下之水，對于這個癥狀是適合的。.若不差者.，如果吃這個文蛤散，好了，那就好了，倘若.不差.，這個病不好，那就說明水和陽郁之熱就嚴重了，文蛤散的力量是比較輕的，也就是一味文蛤，意在言外，這個人可能就不是.意欲飲水，反不渴者.，也可能有心煩、口渴、小便不利等癥，可能要有一些太陽蓄水的情況，病重藥輕，就.與五苓散.。五苓散既能發(fā)汗，又能利小便，使太陽的經(jīng)腑之邪得到解決，這個病就好了。文蛤散證.其熱被劫不得去，肉上粟起.，是一個皮膚的陽氣被冷水所刺激，陽氣閉郁，皮下的水郁了，當然是這個人也沒有汗，發(fā)燒也不退，肉皮上還有一些.粟起.，這是水在表的一些癥狀。
關于文蛤散有兩種意見，柯韻伯《傷寒來蘇集》認為這個方子應該是《金匱要略》的文蛤散，《金匱要略》在.嘔吐噦下利.篇里有一個文蛤散，.消渴.里也有文蛤散，就是麻杏甘膏湯加生姜、大棗，再加上文蛤，七味藥組成，有點兒發(fā)汗解表的作用，所以柯韻伯說這個地方的文蛤散實際上就是《金匱要略》上的文蛤湯。我個人認為這個事還值得考慮，為什么？因為從文筆來看；它是一證兩方，就像是我們先予小建中湯，后予小柴胡湯，也是一證兩方。這個.若不差者，與五苓散.，病一個輕一個重，藥方也是一個輕一個重，從這樣的行文來看，不見得這個地方是用麻杏甘膏湯加姜、棗，加文蛤的那個文蛤湯。還是文蛤一味的文蛤散，這個文蛤就是海里的海蛤，海蛤上頭有指紋的就叫做文蛤。 文蛤咸寒，主要有兩個作用，一個是能夠運肺經(jīng)，治咳逆上氣、喘急煩悶，有利肺祛痰的作用；第二個，就是有利小便，治浮腫、行水氣的作用，實際上就一個作用，一個是治肺，一個是利水，一個是開水之上源，祛痰，治肺氣上逆，下邊就利小便、利三焦，所以能治水腫。這個證，陽氣閉郁使皮下的水液停滯不行，所以外邊沒有汗，里邊還高燒不退，想著喝水又不能喝，水熱之邪在表，還未完全入里，先給吃文蛤散；如果膀胱氣化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，這是一證兩方，有輕有重。 .寒實結胸，無熱證者.，.寒實.就是水寒氣冷所凝結的痰飲類的東西，這些物質凝結在胸、在心下，就使心胸之陽受阻，出現(xiàn)一些疼痛、痞硬，甚至還有一些瘡瘍之癥，這個就叫寒實結胸。寒實結胸和熱實結胸是不一樣的，那個是熱與水結，這是寒冷和痰水凝結，所以它也疼、也痞硬，甚至還氣喘咳逆。寒實結胸和熱實結胸的鑒別在什么地方？.無熱證者.，寒實結胸沒有煩渴，沒有發(fā)燒，沒有那些熱實結胸的所有的熱證，沒有熱證不等于沒有實證。比如脈，大結胸脈是沉緊的，寒實結胸脈也是沉緊有力的，不是個虛脈，沉遲、沉弱就是臟結。雖然，寒熱是不同，但是在邪實方面還是相同的，所以脈也是沉緊的，有的大便也是不通的，所以這才叫實。.無熱.，這是個實證而不是個虛證。這個病給他吃大陷胸湯，那就不行了，大陷胸湯是熱與水結，是大黃、芒硝、甘遂，這是寒痰水冷的凝結而阻礙了心胸的陽氣，大陷胸湯是不恰當?shù)摹?/span> 怎么辦？給它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、貝母三味藥組成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃這個三物白散。在這三味藥中，巴豆是一個辛熱有毒之藥，能夠攻逐寒性的水飲痰濕凝結。過去有句話.巴豆不去油，力大如老牛.，巴豆的油要是不去掉，那個力量像牛，很大了。貝母和桔梗，一個是開結的，一個是開肺氣的。貝母這個藥有開邪氣的凝結，能治胸中的氣結，也有化痰行水的作用。桔梗走氣分，能夠開提肺氣。肺氣一利，胸中的氣結也開了，再加上巴豆的大而有力的熱性的攻寒逐水的這樣的一個力量，就把一切的寒濕、寒冷水飲的凝結排出體外。這個藥還有這么兩個方面作用，.不吐即下.，病在上者則吐之，病在膈以下的，它就瀉下。吃了以后，也許吐，也許下，也有吐下交作，病就好了。 這個藥是很重的，用的時候要注意。.上三味，為末，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服.，.白飲.就是大米湯，為什么用米湯送面藥？因為米能和胃，使巴豆之毒還有點兒節(jié)制。.強人半錢，羸者減之.，羸者就是身體虛羸的，身體不太好的要少吃，身體強壯的人可以吃半錢匕，半錢匕現(xiàn)在多少分量？現(xiàn)在量就是三分，身體差一點兒吃二分，吃一分半。吃藥以后還有一個條件，.病在膈上必吐，在膈下必利.。如果.不利.，大便不下利，.進熱粥—杯.，喝一杯熱粥；要是.利過不止.，.進冷粥一杯.。因為巴豆熱而有毒，一吃熱東西，它就行它的藥力，力量就更兇猛了。如果泄得太多了，喝點兒涼粥，緩解巴豆的力量，同時粥還有養(yǎng)胃氣的作用。過去的時候吃了巴豆，誤服巴豆，吃了以后就泄，泄的時候怎么辦？就是喝涼水，井里的涼水咕嚕咕嚕地喝。喝了就能緩解。喝完了以后，大便止住以后，有時候嘴里還長皰，口腔黏膜起皰，這個藥特熱。底下這些.身熱皮粟不起.，這些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外臺》、錢潢本、柯韻伯本都把這些刪掉了，咱們也把它刪減了。 三物白散治寒實結胸，結胸到此就算是講完了。有大結胸，有小結胸，有偏于上的，有偏于中的，有從心下至少腹硬滿而痛不可近者，治療有大陷胸湯，有小陷胸湯，.小結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之.，所以結胸是有大有小，大小就是輕重吧；有寒有熱，寒實結胸，熱實結胸；還有外、有里，水在里也，熱與水結，就叫結胸，在外邊這個像文蛤散證，發(fā)燒不退，彌更益煩，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，這是水在體表了。是不是就只這么一些癥狀？以發(fā)燒為主，身上也不舒服，身上酸疼難受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味藥，力量比較輕，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，發(fā)燒還不退，再給他吃五苓散。寒實結胸在臨床上掌握問題，這個人大便不能泄，大便泄可不能吃這個三物白散。因為它是實，寒熱是不同的，實還是同的，不是虛證，是個實證，所以它脈也沉緊，大便也是有一些不通才可以吃，這一點就是關鍵。 142太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門。C150 這一條是論述太少并病，太陽和少陽的并病，而類似結胸，治療用刺法，未用湯藥。 為什么要用刺法？因為有少陽的問題，不能發(fā)汗，不能瀉下，少陽是禁汗、禁下的，所以張仲景用刺法來代替湯藥治療。 太陽與少陽并病，就是先有太陽病，后有少陽病，這就叫并病。并病是有一個前后次第。癥狀是.頭項強痛.和.眩冒.，.頭項強痛.是太陽經(jīng)邪不解，或者出現(xiàn).眩冒.，.眩冒.是少陽病，.少陽之為病，口苦咽干，目眩也.，少陽病有眩冒。少陽的里氣不和，少陽之氣不能夠疏泄，所以.時如結胸，心下痞硬者.，這個人心下痞硬、痞塞、硬滿，有的時候就重了，就像結胸，可能有疼痛，有的時候就好一點兒。什么道理？因為它是太陽和少陽并病，少陽之邪游離于半表半里之間，所以它有的時候向里，就.時如結胸.，有的時候它偏于表，就好一點兒，所以古人就認為這是太少并病，還不是純粹的少陽本經(jīng)自病。 既有太陽經(jīng)證，也有少陽經(jīng)證，.當刺大椎第一間.，.第一間.就是大椎穴，.當刺大椎和肺俞.，這兩個穴都能解太陽經(jīng)之邪，大椎是在脊骨第一節(jié)的陷中，肺俞在第三胸椎下旁開一寸五分，肺合于表，太陽之表，所以能解太陽表邪。肝俞去膽經(jīng)之邪，因為肝膽相表里，刺肝俞就解決了少陽之邪。這樣太陽之邪解了，少陽之邪也解了。.慎不可發(fā)汗.，不要認為有頭項強痛就發(fā)汗，千方不能這樣做，要謹慎了。為什么？因為.時如結胸.、.心下痞硬.和.眩冒.，它有少陽證，少陽的邪是不在表的，治太陽可以發(fā)汗，治少陽就禁汗。你要是誤用了發(fā)汗，不能夠解除少陽之邪，反傷了胃里的津液，使少陽之邪由肌而克于胃，就要發(fā)生譫語。這就是少陽的禁忌之法。 只要出現(xiàn)了少陽證，就不要發(fā)汗，也不要瀉下，要.治從少陽.。為什么？因為少陽這個病就有這樣一個問題，誤發(fā)少陽之汗，就要譫語。傷了胃的津液，胃一燥，少陽的熱邪就乘虛而入，所以就說胡話，胃氣不和了。.脈弦.就是少陽的脈，一直到五六日，而且還是譫語不止的，這時候可不可以瀉下？這時候有譫語了，譫語是陽明了，是不是用調胃承氣湯？不行。為什么不行？因為脈弦就是少陽證，少陽之邪未解，不能夠瀉下。少陽不但禁汗，也要禁下。 .當刺期門.，應當用針刺之法刺期門，期門為肝的募穴。刺期門做什么？用瀉法，.隨其實而瀉之.，瀉膽經(jīng)之熱。膽經(jīng)之熱解除了，這個人就不說胡話 了。因此，這一條就是既有結胸的類似證.時如結胸.，也說明少陽病禁汗、禁下的這樣的一個道理。 .三陽合病，治在少陽.，凡是陽經(jīng)的病，只要是出現(xiàn)了少陽證了，就得以治療少陽為主，這是指用湯藥而言的。為什么？因為病已經(jīng)涉及少陽樞機不利，不給和解少陽，給它發(fā)汗、瀉下都是無濟于事的，同時汗下要傷正氣，就帶來不良后果，譫語，煩悸而驚，.汗譫吐下悸而驚.，.甚則吐下利不止，水漿不入命難生.，重的時候都有死亡的危險，這個事情一定記住。 143婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之。C151 這一條與以下兩條都是講.熱入血室.證。為什么在這地方添了三個.熱入血室.？一個原因是它有結胸的類證，另外它和少陽有關系。張仲景寫的文章它有一個內在的聯(lián)系性，結胸講水結，少陽講氣郁，那么婦人中風，傷寒熱入血室，講血了，由血影響氣，也講到氣血閉結，所以水的關系、氣的關系、血的關系，這樣在辨證論治里才互相對比、互相發(fā)揮，可以提高我們辨證論治的思維和視野，很有意義。 這三條的.熱入血室.，病因是不同的，有經(jīng)水適來，也有經(jīng)水適斷，這是一個不同。第二個不同，有發(fā)燒的，有不發(fā)燒的，要記往這是個重點。第三個是有胸脅悶的，有往來寒熱的，有晚上說胡話的，這三個癥狀的不同，治療也就不同。把這三點抓住了，熱入血室就掌握了。 熱入血室和月經(jīng)有關，是個婦人病，男人沒有。有的人說是男人有熱人血室，當然這也是一個證明的問題。我個人觀點，認為男人沒有熱入血室證。陽明篇有個熱入血室，沒提婦女，那不就是男人了？前面說的是婦女，后邊還總說，那不是重復了，所以熱入血室是婦女的一個病了，不是男性得的病。 .婦人中風，發(fā)熱惡寒.，這是表證不解了。.經(jīng)水適來，得之七八日.是個倒裝句，把這個.得之七八日.放在上邊，時間已經(jīng)有七八天了，這個婦女的經(jīng)水就適來，.適來.就在這時候她恰巧來了月經(jīng)。來的月經(jīng)是不是正常周期？這就不好說了。山田正珍就說.經(jīng)水不期而來，偶然而來，都算適來.，這樣它就不受周期范圍的限制。經(jīng)水適來，血室空虛，表邪內犯，熱入血室。熱入血室以后，表證就解了，.熱除而脈遲身涼.，發(fā)燒除掉了，脈跳得也不快了，脈也遲了，身也涼了，這表邪解了。但是表邪解，有個脈遲，說明還有點兒凝結。 .胸脅下滿，如結胸狀.，出現(xiàn)了里證，胸和脅就是少陽的部位，脹滿，有的時候還疼，就像結胸，.如結胸.不等于就是結胸。.譫語者.，還說胡話。這是什么病？為什么它自己熱就退了？為什么又出現(xiàn)胸脅下滿，像結胸？為什么又說胡話？.此為熱入血室也.，這個病就叫做熱入血室，就是乘月經(jīng)來后血室空虛，血熱就傳到了血室。血室是什么？這里有爭論，說得很多，我們同意就是子宮，就是胞宮。入了血室了，到了胞宮，為什么還出現(xiàn).胸脅下滿，如結胸狀.？因為女子胞和肝經(jīng)、肝膽之氣有聯(lián)系，.厥陰足脈肝所中，大趾趾端毛際叢，環(huán)繞陰器抵小腹，挾肝絡膽.，胞官受邪，血室里有邪熱，影響肝膽之氣的不和，實際上肝膽之氣就疏泄不利了，所以就出現(xiàn).胸脅下滿，如結胸狀.，就是血病影響肝膽的氣機不利了。 為什么還說胡話？《傷寒論》的說譫語、說胡話，一般都是指陽明而言的，胃絡通于心，胃一燥熱就說胡話，只有熱入血室的譫語屬于血分有熱。血分有熱，諸脈皆上系于心，血脈都和心有聯(lián)系，血分之熱上擾于心，她也說胡話。這個說胡話和大便燥結沒有聯(lián)系，不是陽明，而是熱入血室的。它的主要見證不是肚子脹滿，而是.胸脅下滿，如結胸狀.。 這一條一個是經(jīng)水適來，一個是沒有發(fā)燒，主要的見證一個是.胸脅下滿，如結胸狀.，一個是說胡話。怎么治？.當刺期門.，應當用刺法刺期門穴，瀉肝膽之邪熱。它是月經(jīng)適來，這時候血中之熱可解，這個病也就可以好了，不要用什么瀉下之法。 144婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。C152 這一條承接上條論述熱入血室寒熱如瘧的證治。什么叫.經(jīng)水適斷.？就是月經(jīng)未可斷而斷，月經(jīng)還不應當斷，它正在這時候恰巧就斷了。為什么？熱入血室，氣血閉結，熱與血結，月經(jīng)就斷了。這個病也是由外感而來的，.經(jīng)水適斷.應該接在.七八日.的下邊，這是一個倒裝句，.婦人中風七八日，經(jīng)水適斷者.，這意思應當這么體會。 經(jīng)水適斷以后就熱與血結，使肝膽之氣不利，所以就.續(xù).，繼續(xù)，就出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)燒的發(fā)作有時，.續(xù)得寒熱，發(fā)作有時.。這種發(fā)燒和咱們過去講的那些發(fā)燒不一樣。過去講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，惡寒發(fā)熱而如瘧狀，這個發(fā)燒有點兒寒熱往來而發(fā)作有時，像發(fā)瘧，是少陽的氣不利了，.發(fā)作有時.，發(fā)作有一定的時間，所以它才像瘧，一天有那么三次，或者是四次，或者是兩次發(fā)冷發(fā)燒。怎么辦？這個證沒有胸脅滿，也沒有譫語，只是一個.往來寒熱，發(fā)作有時，其形如瘧.，只是這么一個癥狀的特點，是有發(fā)熱的熱入血室，和前面的那個.熱除而脈遲身涼.是不一樣的，這樣就不要給他扎針了，還扎期門干什么？胸脅滿可以刺期門，因為期門在乳下，能治胸脅之滿，這是以寒熱為主的，正邪居于脅下，所以這時候就要給她吃小柴胡湯，小柴胡湯熊夠退熱，能夠解寒熱之邪。 根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》和后世注家的見解，因為它這里氣血閉結，來了月經(jīng)的時候一得這個病，月經(jīng)就沒有了，這個小柴胡湯還要加上點兒牡丹皮、生地黃、桃仁、紅花，稍微活活血。這樣的意見對不對??？在臨床是不是這樣？對的，比單純用小柴胡湯要好一些。小柴胡湯基本是氣分藥多一些，沒有血分藥，加上一點兒血分藥，效果要更好一些。 在臨床上我們看到熱入血室，經(jīng)水適斷而有寒熱如瘧的，要用小柴胡湯加生地、牡丹皮、紅花、桃仁。如果熱出而脈遲身涼，胸脅滿，如結胸狀，還有譫語的，以刺期門為主，那是經(jīng)水適來。
145婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。C153 這一條是論述婦人熱入血室的自愈證。.婦人傷寒發(fā)熱.，有發(fā)燒，經(jīng)水適來以后是不是還發(fā)燒？發(fā)燒，未說.汗出而脈遲身涼.。但是這個人有一個特點，.晝日明了.，白天的時候精神很清楚，.暮則譫語.，一到晚上就有點兒說胡話，越到晚上精神越糊涂，.如見鬼狀.。 精神有些昏聵，這是什么道理？.此為熱入血室.，這是傷寒的邪熱進到血室里來了。白天陽氣行于陽，到了晚上就行于陰，這個人她血分里有熱，熱入血室了，晚上陽氣又行于陰，陰分熱邪發(fā)作，因此就譫語，精神昏聵，如見鬼狀。這是血熱上乘，血中之熱發(fā)作，使心神出現(xiàn)譫語不安。除了這個癥狀以外，她沒有往來寒熱，也沒有胸脅滿、如結胸狀，這些都沒有，只是一個有發(fā)燒，晚上的時候說胡話。 .無犯胃氣及上二焦.，這個.無.是個禁止之詞，.犯.就是侵犯，就是說不要用瀉下之藥，不要因為她說胡話，就用承氣湯類瀉下之藥侵犯她的胃氣。譫語是血分之熱，而不是氣分之熱。.及上二焦.，也不要給她扎針，或是給她吃小柴胡揚。為什么，既沒有胸脅滿，也沒有往來寒熱，扎針、用小柴胡湯都是多余的了，這就叫.無犯胃氣及上二焦.。.必自愈.，這個病自己就能好，為什么？因為經(jīng)水適來，來而不斷，和.經(jīng)水適斷.的不同，她有一個熱隨血除的機轉。因為她的病機要點主要是熱在血里，所以她晚上的時候說胡話，現(xiàn)在她月經(jīng)經(jīng)水適來，血中之熱隨著月經(jīng)排出體外，可以自愈的，不用吃藥了。 一個是用刺法，一個是用湯藥，一個就是.必自愈.，這三個不同了。小結一下，這三條：第C151條.往來寒熱如瘧.，用小柴胡湯以解其邪；第C152條.胸脅滿，如結胸狀.，要刺期門以瀉其實；這一條沒有上邊說的那兩個癥，只是一個.暮則譫語.，所以待其經(jīng)行血去，而邪熱自解。這個病是有的，不是光在月經(jīng)了。婦女產后，熱入血室，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學就是有產褥熱這種病，就是這樣，它有神經(jīng)癥狀，說胡話，精神有些昏聵。這是三個熱入血室，既有結胸的癥狀.如結胸狀.，也有少陽證.胸脅下滿.，它是熱入血窒，由血分而影響到氣分，肝膽之氣不和，有血分有熱出現(xiàn)譫語這些精神上頭的一些癥狀，所以在太陽少陽并病和結胸以下出現(xiàn)，有相互對比之義。 146傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。C154 柴胡桂枝湯方 傷寒六七天 發(fā)熱微惡寒 支節(jié)有煩疼 外證未去完 心下見支結 微嘔少陽現(xiàn) 柴胡桂枝湯 又治肝氣串 小柴原方取半煎 桂枝湯入復方全 陽中太少相因病 偏重柴胡作仔肩 桂枝去皮 黃芩 人參各一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 這一條論太陽和少陽并病。先有太陽病，后出現(xiàn)少陽病，這叫太少并病。 .發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼.，這是太陽的表邪問題。發(fā)燒，還有點兒微惡寒，為什么？因為傷寒六七天，邪氣有點兒化熱，但是還是未解的。.支節(jié)煩疼.就是疼得厲害，這個.煩.就是疼得厲害，四肢關節(jié)很疼的，太陽的表邪還未解。.微嘔.，嘔比較輕。.心下支結.，.心下痞硬.、.心下痞滿.這樣的提法是重，.心下支結.比.痞滿.要輕一點兒。支就是撐支，就是現(xiàn)在說有點兒頂?shù)没?，支也可以?/span>.邊.的意思，有兩個意思，就是說是它這個凝結是什么樣的？心的下邊頂?shù)没牛悬c兒往上邊頂?shù)没?，比痞悶要輕一點兒，但這也難受了。另外，這個支結是在心的下邊，靠近兩邊，不是在正當間，是支者枝也，像樹有枝，這兩個說法都對，在臨床的時候都能反映出來。 .微嘔.和.心下支結.，是少陽的里氣不和，但是它輕，因為少陽病是.喜嘔.的，嘔比較重，少陽病的心下痞悶應當比較厲害，現(xiàn)在是.微嘔.、.心下支結.，癥狀都輕。雖然是輕，但是它是有了少陽證，就叫.太陽少陽并病.。太陽少陽并病，要估計一下兩經(jīng)誰重誰輕？太陽病重，少陽病輕，所以古人就叫.七表三里之證.，就是表證要占七成，少陽的里證要占三成。.外證未去者.，因為它發(fā)熱惡寒，太陽的外證還沒去，單純用柴胡湯不行，因為它有.支節(jié)煩疼，發(fā)熱微惡寒.，太陽病的表證還沒去。 怎么辦？.柴胡加桂枝湯主之.，小柴胡湯基礎上加桂枝湯，加桂枝、芍藥，就是小柴胡湯和桂枝湯兩個方合在一起，這樣能夠和解少陽，治.微嘔，心下支結.，同時也治.支節(jié)煩疼.、發(fā)熱微惡寒的太陽病，這個方子多少就帶點兒發(fā)汗的意思。少陽病要禁汗，為什么這一條又要柴胡加桂枝，還有點兒治太陽解肌表的意思？這就像大柴胡湯，少陽病禁下，要是.嘔不止，心下急，郁郁微煩者.，那么還得在柴胡湯的基礎上加上點兒大黃、枳實吧。這個它也是在柴胡湯之上，它不加麻黃，它加桂枝湯，調和點兒營衛(wèi)，解解太陽之邪。這是言其變也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黃，可以加桂枝，言其變。太陽少陽并病，不加柴胡湯，只用桂枝湯行不行?。磕鞘清e誤的，因為柴胡桂枝湯，在柴胡湯治少陽的基礎上兼治太陽，它就可以了。大柴胡湯以柴胡治少陽的基礎上加點兒大黃治陽明，那也就可以了，那和單純的承氣湯是不能夠混同的。 柴胡桂枝湯臨床使用的機會很多。小柴胡湯和解表里的，桂枝湯調和營衛(wèi)、調和氣血，兩方一合，人身表里內外、氣血上下，治的范圍面就廣泛了。根據(jù)我個人的體會，這個方子能治什么??？柴胡桂枝湯的條文是治太陽少陽并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一點兒紅花、茜草類的活血藥，加上點兒鱉甲、牡蠣類的軟堅藥。因為桂枝、芍藥是調和營衛(wèi)、調和氣血，柴胡是疏利肝膽，再加上鱉甲、牡蠣軟堅消痞，紅花、茜草活血通絡，效果很好，同時這個方不太涼、不太熱，可以久服，吃個十付、二十付都不出現(xiàn)問題。早期肝硬化，柴胡桂枝湯把大棗去掉，因為脅下痞硬去大棗。第二個就是治神經(jīng)官能癥，就是肝氣竄，效果也很好。一生氣，感覺一股氣在渾身上下左右竄，他個人感覺我的氣竄到這個地方，用手這一打，趕著往外打嗝，一打嗝他就好了，西醫(yī)就叫神經(jīng)官能癥，中醫(yī)說是肝氣不疏，用小柴胡湯疏肝，加上桂枝、芍藥調和營衛(wèi)、調和氣血。第三個，治痹證。痹就是現(xiàn)在說的關節(jié)炎，而且還夾有肝氣的，關節(jié)炎四肢疼痛，所以它這個病不僅是支節(jié)煩疼，疼得很厲害，而且里又有胸脅苦悶，也有一些堵得慌，還夾有肝氣，脈還見弦，柴胡桂枝湯效果非常好，又疏肝膽，又治渾身疼痛。這是柴胡桂枝湯。所以把這個道理體會清楚了，就可以同病異治，異病同治，發(fā)揮它的作用，靈活性很大。 147傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
C155 柴胡桂枝干姜湯方 少陽經(jīng)病汗復下 膽經(jīng)脾土中氣傷 胸滿脅結尿不利 不嘔渴煩頭汗淌 往來寒熱何以治 柴胡桂枝干姜湯 八柴二草蠣干姜 芩桂三兩栝四嘗 柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜三兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈。 這一條論述因傷寒誤治而導致的邪傳少陽，氣化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜湯證。這個方子和大柴胡湯是一個對比的方子。大柴胡湯治少陽之邪歸并入陽明，陽明燥熱，所以既解少陽，又下陽明，是治實證。這一條柴胡桂枝干姜湯是少陽之邪不解而有脾寒和氣陰、氣津受傷，氣化不利，所以它夾有一定的虛寒，也可以說就有陰證的機轉，有太陰病這個陰證的機轉，所以用柴胡桂枝干姜湯。這個病來于傷寒五六天，已經(jīng)發(fā)汗，而又用瀉藥下之，汗下就傷津液，汗下就要傷正氣，所以這個人有一個正氣不足的問題。 誤下之后太陽之邪傳到少陽，少陽的樞機不利所以.胸脅滿微結.。少陽之氣不利就.胸脅滿.，.微結.就是說氣有郁結，但是郁結得不是太重。.小便不利.，津液虛了，氣化的作用也不太好，再加上少陽還有.微結.，所以就小便不利。.渴.，津液虛了就口渴，這種口渴不是胃里停飲，所以.不嘔.。.小便不利.和.渴而不嘔.連起來看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要.欲嘔.，現(xiàn)在它是津液虛，不是停水，所以.渴而不嘔.，這個提法有鑒別診斷的意思。.但頭汗出.，由于津液虛了，氣也虛了，正氣不能越熱以外出，所以渾身沒有汗，頭上出一點兒汗，熱邪不能從汗而解。少陽有邪，所以.往來寒熱，心煩者，此為朱未解也.，這個病未好。問題的焦點是少陽有邪、津液虛，氣化功能也不好，所以小便不利，汗也出不來。這個病很像是濕熱凝結，小便不利，濕不得泄，但頭汗出，很像那個濕熱發(fā)黃的那一條，但是這不是濕熱，這是津液虛，因為它有口褐。 這怎么辦？一方面還得和解少陽，用小柴胡湯，一方面加桂枝、干姜助氣化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蠣，是小柴胡湯的加減法，胸脅滿微結有凝結了，牡蠣咸寒軟堅，能去肝膽之氣的凝結和肝膽的痞硬，所以要加上牡蠣，去大棗。這個方子既有養(yǎng)津液也有助陽氣的作用，同時兼和解少陽，臨床能治療三種疾病，非常得力。 根據(jù)《傷寒論》條文，我們發(fā)展了這個方子，一個是治少陽病有陰證的機轉，就是見有太陰病了。少陽鄰近太陰，少陽是陰陽之樞，少陽之邪過渡就到太陰，臨床就有少陽證而又有太陰病的，什么下利，肚子脹滿，這個可以用柴胡桂枝干姜湯。比如我們現(xiàn)在治慢性肝炎、遷延性肝炎，往往出現(xiàn)這個現(xiàn)象，口苦、咽干，肝膽有熱，但是肚子又發(fā)脹，大便也拉稀，脾胃還有寒，可以用柴胡桂枝干姜湯，既清解少陽之熱，同時又溫中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝炎病的大便不調、下腹腹脹。這效果是非常地顯著。說重點，少陽證是個陽證，但有陰證的機轉了，出現(xiàn)了太陰病的苗頭了，要用這個方子。 第二個，這個方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、遷延性肝炎繼發(fā)的糖尿病。因為它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四個.+.總下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很顯著，效果很明顯。在上述的癥狀基礎上有少陽的病機，而且口渴、心煩，又能喝水，有這樣的情況的糖尿病，用柴胡桂枝干姜湯效果很好。 第三個，這個方子能治寒性瘧、發(fā)瘧。發(fā)瘧是發(fā)冷發(fā)燒，定時發(fā)作，發(fā)冷發(fā)燒，有發(fā)燒多的時候，有發(fā)冷多的時候，柴胡桂枝干姜湯治瘧的發(fā)冷惡寒偏多，發(fā)熱對比之下偏少，這個方子也好使。這三點兒要記住。 第四個，我們在臨床看見一些肝炎病，它有這么一個特點，就是肝區(qū)疼，往后邊拽，往上邊能到肩背，往下邊能到腰部，疼得很厲害，而且手指頭發(fā)麻，甚至碰一碰、打一打都不知道疼，脈弦而緩，下腹還有點兒脹，這個方子特別好使。 《傷寒論》治少陽證，一個是大柴胡湯，是兼陽明，一個是柴胡桂枝干姜湯，是兼太陰。柴胡桂枝干姜湯是從氣化開始，為什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通達陽氣，溫化脾氣，干姜是理中湯的主藥，這個方子里甘草配干姜，半個理中湯，它溫暖脾家之寒；加桂枝通陽氣，行三焦，行津液，利小便。它這里還有瓜蔞根，所以這個方子治療陽氣氣化功能不利，脾的運化不利，三焦氣化不利，津液不足而又有少陽肝膽氣郁。 吃完這個方子以后還有一個反應，這個大家要注意了。柴胡姜桂的煎服法，.上七昧，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈.，吃了藥，有的時候心里發(fā)煩，發(fā)煩以后就汗出，汗出了，這個病就好了。什么道理？因為邪氣郁結，氣和液兩傷，吃了柴胡姜桂湯以后，柴胡就要疏解少陽，又加上桂枝、干姜和天花粉（瓜萎根）通陽氣，止津液，氣液一恢復了，正氣足了，邪氣通過小柴胡湯的力量要有點兒微煩，有點兒汗出，也就是正勝邪出的一個反應，吃了藥以后有時有這個現(xiàn)象。 148傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。
C156 這一大條總的精神是辨什么是.陽微結.，什么是.純陰結.。.陽微結.的證候有點兒像.純陰結.，陽證似陰，如果不進行辨別，就容易發(fā)生陰陽診斷的錯誤。.陽微結.和.純陰結.是古人的證候名。 分三個段落來體會。第一個段落就是說.陽微結.的脈和證，什么叫做.陽微結.，就是.必有表，復有里也.，到這個地方就是一個小段，是第一段。第二段是.陽微結.和.純陰結.的鑒別。.陽微結.屬于陽氣結了，陽氣結了它就有點兒類似陰證，所以仲景就把.純陰結.與.陽微結.進行對比分析。第三段就是.陽微結.的治法。 先講第一段。病是由傷寒而來，傷寒表還是未解了，有.微惡寒.，.有一分惡寒，便有一分表證.，所以表還沒有解。同時出現(xiàn)了里證，不是單純的表證，.心下滿，大便硬.，心下滿，大便也硬，這是里證。這是里的陰證、陽證啊？從.大便硬，心下滿.來看，這是陽明凝結，是個陽證。表證是.微惡寒.，里證是.大便硬，心下滿.，表里證都有了，表里的陽氣都不利，都受到邪氣的凝結。 同時出現(xiàn)手足冷和頭汗出，為什么手足冷、頭汗出？這反映陽氣閉郁而不宣達。.頭汗出.意味著渾身沒有汗，只是頭上出汗。如果陽氣外越，正氣出表，邪氣由汗而解，會有周身出汗?，F(xiàn)在里還有熱，.心下滿，大便硬.，汗只能出于頭部，而.余處無汗.，陽氣不能夠向外宣通。為什么？因為它有凝結，氣就不達，陽氣就不能夠達于四肢，所以手足就冷。.手足冷.和.頭汗出.是里有熱，陽熱凝結而不能夠宣達的一種表現(xiàn)。 為什么陽氣不能宣達？因為這個病有表也有里，外邊有惡寒，里邊有大便硬、心下滿，表里之氣不和，陽氣怎么能夠宣達？是不是表里不和都能.手足冷.？咱們過去講的那些表里不和怎么都沒出現(xiàn).手足冷.和.頭汗出.？.脈細者.，脈還見弦細，這個.細.里一定要加個.弦.字，不加.弦.字就不好講。脈細，又有弦脈又有細脈的意思，是少陽之脈。表里之氣得借少陽之氣的疏泄和通達，現(xiàn)在脈見弦細，少陽氣機不利，所以陽氣才郁，不能夠通達，這個叫.陽微結.。 為什么叫.陽微結.？因為陽結于里，.心下滿，大便硬.，表還有.微惡寒.，邪氣還沒有完全入里，這樣.結.，陽邪的結熱是輕微的，少陽還有問題，這是一種散漫之邪，太陽、少陽、陽明都有一點兒，所以叫做.陽微結.。.必有表，復有里也.，說這種.陽微結.必然有表證，光有表證也不叫.陽微結.，還.復有里也.，還得有里，.里.是什么？指陰陽說的，這個病既有表證也有里證，這樣才管它叫.陽微結.。第一段到這里就完了，說明什么問題？就是.陽微結.有表也有里，而少陽的氣機不利，手足厥冷。將來我們講四逆散，.柴芍枳草四逆散.，治陽氣郁的手足厥冷。如果不涉及到少陽，光有一個表里，那還不至于手足厥冷，因為陽微結和少陽的樞機不利有關系，何以見之？因為脈見細弦。 第二段就進里了?！秱摗分v辨證，辨證就要陰陽、虛實、寒熱作比較。.脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。.這一段即使脈還見弦細，假設脈沉，脈沉就屬于里，里就屬于陰，這個病屬于里、屬于少陰，辨它不是一個.陽微結.，而是.純陰結.，所以就從.純陰結.這一方面來找理由。假設這個人脈沉，見了少陰脈了，.亦在里也.，也算它是在里屬于少陰了，那么為什么還.汗出.？汗出陽微，陽氣虛了就汗出。這樣是.假令純陰結.，.假令.是說病是.純陰結.，沒有外證，完全是一種陽虛寒證，屬于少陰病了。.不得復有外證.，假令純陰結，少陰病了，離開了三陽，還能有外證、有陽證嗎？那就不可能還有什么身痛、發(fā)熱、惡寒，這些都不應該有了，只能夠出現(xiàn)少陰陰寒的陰證了。.不得復有外證.是.悉入在里.，完全地在里了，.在里.是什么證？是一個.純陰結.，是個陰寒的凝結。 和這個證來比，.此為半在里半在外也.，和.純陰結.不一樣，它是有表里證，有一半還在外一半還在里，外頭有太陽，里還有陽明，這樣.脈雖沉緊，不得為少陰病.，脈雖然是沉緊，也不能管它叫少陰病。為什么？.所以然者……解.是括弧句子。.陰不得有汗.，陰證不能有汗，陰證哪能有頭汗出？頭為諸陽之會，只有陽經(jīng)循行聚會于頭，所以陰證不易得汗，頭上也不會出汗的，出汗就是陽氣外越，越而不得出的現(xiàn)象。.今頭汗出，故知非少陰也.，頭上已經(jīng)出汗，就知道它不是少陰病。不要因為手足厥冷，頭上汗出，汗出為亡陽，手足厥冷是陽虛，就認為這個病屬于少陰病，為什么不是？因為它有表里證，有.大便硬.、.心下滿.，外頭還有發(fā)熱惡寒。 怎么辦？脈見弦細，外有微惡寒，也可以包括發(fā)熱，里有心下滿，大便硬，手足還冷，頭還汗出，陽氣不達了，.可與小柴胡湯.，可以給他吃小柴胡湯，吃小柴胡湯疏少陽樞機，陽氣一通達，表里就和了，手腳也就不涼了，這個病就好了。吃了小柴胡湯以后，.設不了了者.，設是個推理的意思，假設這個病還是有點兒不太痛快，還有點兒.不了了.，就是說陽邪郁結于內，腸胃里還有一些熱結、心煩、里熱的。.得屎而解.，大便結硬而未下，大便下來，這個病就好了，意思說是可以稍微和和胃氣，吃一點兒調胃承氣湯。 這一大段是.陽微結.和.純陰結.的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足冷的問題，涉及到脈細或者脈沉這一方面的問題。通過學習這一段，解決這么個問題，陽熱郁結有的時候好像是陰證，但是它不是陰證，通過分析.頭汗出.、.陰不得有汗’’，.復表.還得.復里.，不但有表證還有里證，.半在里半在外也.，這樣的一個對比的分析，來確定.陽微結.。.純陰結.是五臟的病，.陽微結.是六腑的病，這不一樣。同時說明，陽氣郁結，有時候手腳涼，用小柴胡湯治療。 149傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。C157 半夏瀉心湯方 三兩姜參炙草芩 一連痞證嘔多尋 半升半夏棗十二 去滓再煎守古箴 半夏半升，洗 黃芩 干姜 人參以上各三兩 黃連一兩 大棗十二枚，擘 甘草三兩，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，溫服一升，日三服。 這一條是論述誤下少陽以后出現(xiàn)的三種不同情況，很有辨證意義。第一段是.傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。.第二段是.若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。.第三段是.但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。. 少陽病就是.嘔而發(fā)熱.，.嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之.，嘔還發(fā)熱，這是少陽受邪，氣機不利，所以.嘔而發(fā)熱.是小柴胡湯的一個概括證候、代表之癥。.柴胡湯證具.，小柴胡湯的證候已經(jīng)具備，應該用小柴胡湯和解少陽，.而以他藥下之.，未用小柴胡湯，而用了其他藥物瀉下了。這是錯誤的治療，違反了禁汗、禁下、禁吐的少陽.三禁.。到了金元四家的時候，李東垣還說.禁利小便.，.三禁.變成.四禁.了。誤下以后有沒有變化？如果這個人身體好，雖然是誤下了，是.柴胡證仍在者.，少陽之邪未內餡，小柴胡湯的證仍然還存在的，就.復與柴胡湯.，還得給他吃柴胡湯。為什么叫.復與.？因為第一次就應該給他吃，如果誤下以后柴胡證仍在，不要猶豫，還給他吃柴胡湯。.復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆.，還不算錯誤，為什么？這個人的邪氣沒變。 .必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解.，服小柴胡湯后作解，就和.未經(jīng)誤下，吃柴胡湯作解.有點兒不同，不同在什么地方？誤下以后，雖然是柴胡證仍在，畢竟是正氣，脾胃之氣受到了一定的挫傷，再吃小柴胡湯透熱、和解少陽之邪，這種.作解.就要形成戰(zhàn)汗而解。.蒸蒸.形容正氣由里向外抗邪；.而振.，農村叫哆嗦、發(fā)冷，這一振二三十分鐘，然后.卻發(fā)熱.，.卻.字，然后，先惡寒卻后又發(fā)熱，這一發(fā)熱，正氣拒邪而外出，所以汗出而解。有的說叫戰(zhàn)汗作解，為什么戰(zhàn)汗作解？因為他誤下了一次，有這么個情況。大家可能讀這一條以后就得出這個結論，誤下少陽證以后，再吃小柴胡湯，就得戰(zhàn)汗作解。不錯，《傷寒論》是這么說的，這事兒也不能太機械，有人沒經(jīng)過誤下，吃了小柴胡湯也有.蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解.的。這是一個情況，誤下少陽以后，還可以吃小柴胡湯。 .若心下滿而硬痛者，此為結胸也.，倘若不是.柴胡證仍在.，而是出現(xiàn)心下結滿，按之石硬而硬痛的，這就變成結胸了。少陽的半表半里，半表之熱就進來了，熱與水結就成結胸了。這是個新提法，和過去咱們學的不一樣。因為.太陽病下之后，熱入因作結胸.，誤下太陽，熱入因作結胸，這是誤下少陽，是少陽之邪構成的結胸，所以跟過去那個病的來路不同。既然是構成結胸了，那沒有別的，還是大陷胸湯主之。 .但滿而不痛者，此為痞.，如果這個人心下滿，還是接著要心下滿，但是不痛，只是心下滿，.但.是局限的意思，.但滿.就是發(fā)滿，沒有其他硬、疼的問題。.此為痞.，這個就叫.心下痞.。.柴胡不中與之.，柴胡湯也不中給他了，大陷胸湯也不可以給他了，為什么？因為這是.心下痞.，.心下痞.是由于誤下少陽以后脾胃之氣受傷，脾胃的升降之氣失調，反映在心下，心下這個地方氣的往來、交通、出入就發(fā)生了痞塞的病變，所以他的心下就痞。 另外，這個病的來路是.嘔而發(fā)熱者.，嘔都是胃氣不和，胃里有痰，所以它構成半夏瀉心湯證的這種心下痞，這種心下痞古人就叫.痰氣痞.。.痞.當什么講？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。為什么壅塞、痞塞？因為脾和胃的升降之氣不調，如果氣能升而升，氣能降而降，升降都正常，就不在這里堵得慌了?，F(xiàn)在升降不利，胃氣降，降不下去，脾氣升，升不上來，所以在這個地方就痞了。那么為什么在心下痞，不會到肚子去痞？因為胸屬于陽，腹屬于陰，.胸為陽，腹為陰.，心下是個夾界，在中的夾界，上不承上，下不承下，不上不下，這個地方就是陰陽交換的地方，所以這個地方發(fā)生痞塞是有道理的。 少陽之氣不和，就是半表半里之氣不和，半表半里之氣不和是從橫面上看的，是這么來看的，半表半里之氣不和是橫面的。這是橫面的，這是縱面的。這么來看這個地方是個半上半下，要這么來看是半表半里，所以都處在一個陰陽樞紐的地方，對不對？所以脾胃的陰陽之氣，脾屬陰，胃屬陽，脾胃的升降之氣失調了，它的病變反應是在心下，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯這三個方子都叫和解之法，都是.去滓重煎.之法，都是小柴胡湯的變化之法，應該看到這一點。這里為什么說是.柴胡不中與之也.？第一段是說的柴胡，第二段是說的大陷胸湯，底下這一句話概括來說，是柴胡湯也好，大陷胸湯也好，可是都不能吃了，為什么？因為這個病似少陽而非少陽。堵得慌、心下痞，有點兒像少陽，但又沒有胸脅苦悶的主證，所以它非少陽。在辨證的時候，不要以為是個小柴胡湯證，它現(xiàn)在沒有少陽的胸脅苦悶，只是心下有點兒.悶.。似結胸而非結胸，心下有硬滿，心下硬滿有的時候也像結胸，但是它不疼痛，不是.按之石硬.，所以也不是結胸，大陷胸湯也不可以吃。應當吃什么？應當吃半夏瀉心湯。 半夏瀉心湯是三個瀉心湯里的主方。生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯都叫瀉心湯，都治脾胃不和的心下痞塞。這三個方子里，半夏瀉心湯是個打頭的，是瀉心湯的一個主方。半夏瀉心湯的主證，一個是有嘔，心下痞它有嘔，一個是大便有點兒不調，倒不見得腹瀉了，為什么？因為這個病是.以他藥下之.，所以脾氣不升，它就有一點兒大便不調，胃氣不降它就有點兒嘔，同時心下痞。這個痞是個氣痞，它和結胸的熱與水結是不同的。半夏瀉心湯為什么以半夏為名？一個因為它有嘔，半夏能夠治嘔，能夠去痰水，《神農本草經(jīng)》說.半夏能治療傷寒寒熱，心下堅（心的下邊就堅，堅者堅硬也），胸脹咳逆.，所以半夏能治心下的痞結。半夏能治心下的痞結。氣的痞塞，而且還很牢固的，就叫.痞結.。張仲景的用藥方法不是后世的本草學，而是漢朝的一些用藥的規(guī)律，所以學《傷寒論》，了解《傷寒論》的方子，有的時候得看《神農本草經(jīng)》，《神農本草經(jīng)》還反映了張仲景用藥的一些規(guī)律。 半夏能治心下痞、心下痞結，我們說半夏瀉心湯是三個瀉心湯的代表方，道理就是在這個地方。半夏瀉心湯是七味藥組成的，實際上就是小柴胡湯減去柴胡，加上黃連，生姜變成干姜，換了一味藥，改了一味藥。小柴胡湯把柴胡去了，因為不是胸脅苦悶，它是心下痞，是胃的問題，不是少陽的問題。這個方子有三組藥，一個是辛味藥，半夏、干姜是辛味藥；一個是苦藥，黃芩、黃連是苦藥；一個是甜藥，人參、甘草、大棗這都是甜藥。古人概括地叫.辛開苦降甘調之法.。 .辛開苦降甘調.之法，這是古代解釋藥方的方法。你看成無己《注解傷寒論》，他解釋藥都很樸素的，不是像后世說的那么花哨，說的那么詳細，人家就是說的.苦以降之，辛以散之.就完了，他就是根據(jù)古代的用藥的方法來解釋的。《黃帝內經(jīng)》說.酸苦涌泄為陰，辛甘發(fā)散為陽.，陰陽的概念很樸素的，不是那么太細的。陰陽之氣痞塞了，具體說是脾胃的升降之氣在這里痞塞了，堵住了，交通不利了，治療得調和脾胃，所以這個方子叫和解之法。脾屬于寒的，胃屬于熱的，各代表陰、陽一方，黃芩、黃連降胃氣之逆，它往下來，苦降；干姜、半夏這個辛藥，能夠散脾氣之寒；再加上甜藥，人參、甘草補中益氣，調和脾胃，補中氣。為什么它脾胃的升降氣失調了？主要還是由于條文說的誤下之后傷了脾胃。在臨床不見誤下，脾胃虛弱也可以出現(xiàn)脾胃不足的升降失調，所以必須加上人參、大棗、炙甘草來補脾胃之氣，脾胃之氣足了，升則升，降則降，病就好了。 《傷寒論》的這三個瀉心湯治療胃病，我們現(xiàn)在在內科雜病叫.胃病.，給治療胃病開了一個閥門，一個治療的方法。為什么？因為這個病單純寒，單純熱，都好治，就怕寒熱錯雜之邪，也有寒、也有熱，這個很不好治。治寒它還有熱，治熱還有寒，如果不學到瀉心湯的方義，沒有理論指導，在臨床治這個病就難了，也有點兒效，但總不徹底。一會兒用香砂六君子，覺得好一點兒，好像也不行，又燒心燒得厲害了，吐酸水吐得厲害了，用之有熱了，趕快用點兒黃連清清胃；一清，酸水少一點兒，嘈雜好一點兒了，大便又拉稀了，還是兩個問題，總不平衡。我在門頭溝帶學員，第一次開門辦學，有一個患者就是胃氣不和，心下痞，吃了一百多付藥都沒解決，喝幾付瀉心湯，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯，五六服就好了。現(xiàn)在這個病包括近代醫(yī)學的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一些潰瘍病，胃潰瘍、消化道潰瘍里的一些胃氣不和的病，還有肝炎，只要是有這些癥狀，心下痞，寒熱升降之氣不和，這個方子都有效。 半夏瀉心湯證心下痞叫痰氣痞，內里有痰，有沒有根據(jù)？以前我對這個問題都不太相信，反正古人就這么一說唄，反正因為它有半夏了，有半夏就說有痰，叫痰氣痞。有一次就治一個病人，司機，好喝酒，就得了這個心下痞，惡心嘔吐。脈弦而滑，按之無力，.脈弦滑.就屬于有痰飲，.按之無力.是脾胃虛，又是心下脾胃的嘔吐，這是半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯的原方就上去了，吃完了以后，他是個司機，說話也很直，說.吃過藥就好了，行了，我的病好了.，我說.怎么的？.，他說.這里不堵得慌了，藥還挺有勁的，吃藥以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。.我一聽，這不是痰下去了嘛。吃小陷胸湯拉黃涎，吃半夏瀉心湯能拉那個白色的，是痰的那種東西，所以《醫(yī)宗金鑒》就管它叫.痰氣痞.，是有實際基礎的。 150太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。C158 這一條論述太陽少陽并病誤下而致結胸，證似太陰的危候。 這一條有兩個解釋，成無己有個獨特的見解，是其他的注家所沒有的。成無己認為，這個病分兩層，一個是太陽，一個是少陽，因為太陽少陽并病，誤下之后，太陽之邪往里來就變成結胸，少陽之邪往里來就出現(xiàn)了下利。這種解釋法是獨特的解釋法，別的注家里沒有這樣的解釋法。 這個對不對？這個值得考慮，可以參考。因為是大家之言，也有些道理。太陽少陽并病，應該用小柴胡湯，或者是柴胡桂枝湯以解太陽少陽兩經(jīng)之邪。.而反下之，成結胸.，要瀉下，這就反了，不對了，所以它就變成結胸了。太陽之邪入里，熱與水結，就成結胸了。成結胸以后，心下硬，心下就發(fā)硬，我們過去都學了，結胸病大便是秘結的，甚至是結胸似陽明，.不大便六七日，日晡所小有潮熱.，那是對的。這個不對，這個結胸似太陰，還.下利不止，水漿不下.。.下利不止，水漿不下.，似太陰病，.太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下.，.食不下.就是水漿不下，.食不下.就包括飲食，連吃帶喝。太陰病是.食不下，水漿不下.，.自利益甚.，太陰病的下利是.自利益甚.，是越拉越厲害。它這個.下利不止.，提法有點兒相似。過去講的結胸病而似陽明，這一條是結胸病似太陰。 為什么出現(xiàn)心煩？正氣虛了，脾胃之氣虛了，同時心下還硬，還有結胸，正虛而邪實，所以心里就發(fā)煩。這一條是說誤下之后，太陽和少陽之邪往里來而構成了結胸。誤下之后傷了脾胃之氣，尤其是傷了太陰之氣而出現(xiàn).下利不止，水漿不下.，這個病是很危險了。邪盛正虛，所以喻嘉言就認為這個病就是沒有轍了，但是張仲景沒說是死證。成無己就認為分兩層，太陽之邪誤下就成為結胸，少陽之邪到里邊來了，就是說是肝膽之氣乘于胃，所以就出現(xiàn).下利不止，水漿不入.。 總之，.下利不止，水漿不下.就是脾胃受傷，正氣受傷。所以不愿吃東西，大便還拉得不止，心下還硬。但是這里體會，它沒說出來疼痛，意在言外，大便有點兒拉稀，所以心下凝結的實邪可能比上邊所說的那些結胸要輕一點兒。根據(jù)一些注家對這一條的分析，這里不能用陷胸湯。陷胸湯受得了嗎？已經(jīng)是.水漿不下，下利不止.，還用大陷胸湯，人是受不了的。脾胃都虛了，就像治傷寒表實，已經(jīng)是尺脈遲、微，正氣虛了，就得用小建中湯，不能用麻黃湯。這也是一樣，里氣虛了不能用陷胸湯。 到底用什么方子，誰也沒有說得很具體。有的說可以用理中湯溫一溫的，反正得要補了，側重于溫補之法。我個人的意見，這個可不可以用柴胡桂枝干姜湯？因為他心下還有點兒硬，柴胡桂枝干姜湯有點兒開解的作用，干姜、甘草也有點兒溫太陰的作用。這是個人的看法了，提供大家作個參考了，也不見得對。 151脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。C159 這一條是講傷寒表實誤下而成痞證。 .濡.也可念.軟.，按之自濡、按之自軟都可以。.脈浮而緊.，就是傷寒表實證，應該用麻黃湯發(fā)汗。.而復下之.，醫(yī)生反倒用下法，這一瀉下.緊反入里.，.緊.指寒邪，寒邪就入里了，寒邪入里則作痞。痞的特點是什么？和結胸不一樣，是.按之自濡.，不是.按之石硬.，.按之石硬.就是結胸。痞，按之很軟，非水非食，就是氣，.但氣痞耳.就是一個氣的痞塞了。 這一條和過去講過的要作一個比較，.太陽病誤下之后，熱入因作結胸.，.熱入.，熱與水結，是以陽而加入陰。因為水是屬陰的，表邪化熱入里了，是陽加于陰、熱加于陰了，熱與陰結、熱與水結，所以叫結胸。這一條提出來.脈浮而緊，緊反入里.，這個.緊.是.寒.，寒屬于陰，誤下之后寒邪入里了，陽氣受傷。熱邪入里了，和陰兩個凝結，和水凝結，就成為結胸；誤下之后傷了脾胃，外邊的寒邪入里，.陰來乘陽，陰加于陽.，氣是屬陽的，脾胃之氣不和，所以它就成痞，氣就痞塞了。熱入而與水結，這是.陽加于陰.；寒入而與氣塞的，是.陰加于陽.，但是它沒有實體的東西，非實、非血、非痰，只是一個氣，所以.但氣痞耳.。 .心下痞，但氣痞耳.，這個話很有意思，我們過去在臨床沒發(fā)現(xiàn)這個問題以前，總認為它是心口下邊，上腹部里有氣痞塞住了，實際上有的病有時候鼓出來，在心下豉個包，有的像雞蛋那么大，有的像小拳頭鼓出來了，就像是長了腫瘤，但是用手這么一按就進去了，也不硬，沒有抵抗感，但是回手后又鼓起來了。什么東西？.但氣痞耳.，就是一股氣，沒有什么東西，這個同樣也得用瀉心湯。 心下痞有沒有疼痛的？張仲景說是不疼痛。.但滿而不痛者，此為痞也.，加個.但.字，.但滿而不痛者.。這個話說得很局限了，只是脹滿而不疼痛的。這個可不盡然，心下痞有疼痛的，疼痛也是一樣的可治，但是這個疼痛和結胸的疼痛是不一樣的，比較緩和。這一條說出來痞的特點，是一個氣痞。和結胸作比較，結胸是.熱入因作結胸.，是實證；痞是.緊反入里.，屬虛寒。 152太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
C160 棗湯方 大戟芫花甘遂平 妙將十棗煮湯行 中風表證全除盡 里氣未和此法程 芫花熬 甘遂 大戟 大棗十枚，擘 上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。 這一條介紹最后一個結胸的類證，也就是《金匱要略》所說的脅下懸飲十棗湯證。為什么在這講十棗湯證？是和結胸證心下石硬的水熱凝結作個比較。.此表解里未和也.是括弧句子。 這一條說明在太陽病中風的過程當中，而又繼發(fā)了水的凝結。水的凝結，有兩個情況：一個就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在脅下，就是它的根。另一個是水的影響，水邪影響在三焦，上中下三焦不利了，同時也導致營衛(wèi)之氣不和。在辨證的時候要分這么兩個問題，一個要找出它的根本，一個要看到它的影響，然后這個病就會治了。 .太陽中風.，由于又出現(xiàn)了脅下有水，而水邪導致三焦不利，出現(xiàn)在下邊則下利，在上邊則嘔逆，在肌表則營衛(wèi)不和。.表解者乃可攻之.，這個水邪要攻下，攻下你得表解，太陽的表邪解了，才可以.攻之.，這是個前提。下利、嘔逆是概括的提法，在前頭點一下子，未具體說。下邊就是具體說了，.其人漐汗出.，.漐汗出.，汗不是太多，但是有汗。漐，言渾身還有一些小汗。.發(fā)作有時.，一陣出汗一陣不出汗，是水邪影響了營衛(wèi)之氣不和了，有點兒像太陽中風，所以它有汗出。水邪上逆就頭痛，水邪凝結中焦就心下痞、硬滿。這個結病很像結胸病。 .引脅下痛.，這是病根，.引.是牽引，又當.掣.字講，掣引。心下痞和硬滿掣脅，.脅.就是脅下疼痛，這是在臨床辨證的一個根據(jù)。這個人翻個身，一走動脅下也疼，說話聲音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在脅下，所以加個.引脅下痛.。.引脅下痛.是廣泛性的，不是光心下痞硬滿，引脅下痛，咳嗽、大聲出氣、行動翻身，稍一不注意都能夠牽引脅下疼痛。為什么？因為水，它是巢穴，在脅下，所以叫懸飲。水邪淫于胃，胃氣上逆就干嘔；水邪注于肺，肺氣不利，所以他短氣、汗出還不惡寒。這就不是太陽病的中風了，屬于水邪使胃氣不和。 從這一條來看，上中下都有水，在上邊是頭痛，在中焦的心下痞硬滿，在下焦是下利，在肺里就短氣，導致表氣不利就汗出。.水邪浩浩蕩蕩，莫之能御.，是哪兒都有。在辨證的時候，應該一個一個抓住根本，頭痛是怎么回事？為什么又干嘔？短氣又是什么事？這么辨來辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越復雜。這些是病的一些影響結果，主要是有心下痛、心下痞硬，牽扯著脅下痛，脅下痛是根本。臨床上如果出現(xiàn)了很多的，上中下、表里內外復雜的氣機不利問題，如果其中.脅下疼痛.比較突出，動也不敢動，一動就扯住這里疼痛的，那么應該考慮是脅下有水氣，是個懸飲的問題。 那怎么辦？得用十棗湯。十棗湯治脅下水，小青龍湯治心下水，這是張仲景的兩個水。學習這個方子，還要和《金匱要略》的論述合起來，《金匱要略》的.懸飲.是.四飲.之一，懸者是懸掛起來的懸。為什么管它叫.懸飲.？第一個意思，懸者是掛起來了，這個肋叉子地方，上下之中，上不從上，下不從下，就在中間掛起來了，這叫懸飲。第二個意思，懸飲靠一邊，和結胸不一樣，結胸在正當間，懸飲靠邊，懸者是靠著邊的意思。水飲在脅這個地方停留了，這個地方是.左右者，陰陽之道路也.，是個陰陽的一個道路，所以它一有病，影響營衛(wèi)不和，影響三焦不利，導致水氣泛濫了，有一些兼見之癥，但是巢穴病根在脅下。 《嘉定縣志》有這么一個記載，有一個叫唐德明的醫(yī)生，治病水平很高。他給太倉（地名）的一個姓武的女人治病。這個女人得的什么??？站起來、坐著像好人一樣，挺好的，就怕躺下，一躺下這氣就上不來，就要死了，.臥者氣厥如死.，一躺下這氣就厥了，就像要死了。請了很多醫(yī)生，怎么治也治不好，站起來還挺好，一躺下這氣就堵得慌，一堵就不行了，那趕快還得坐起來，就這么個病。唐德明就去看了，斷出來這個病叫.懸飲.。.懸飲.為什么一躺下氣就滯塞了？因為一躺下，水就壅塞于上，肺氣就不利；為什么站的好？因為這一站立，水就往下來，上邊就不堵了，當然也有脅下痛、短氣這些癥狀。后來他就用了十棗湯，吃了藥以后病人就瀉下，病就治好了。 我說這個例子做什么？脅下水是個有形之物，可以阻礙氣機，《傷寒論》里就沒提，《金匱要略》說是.支飲，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲.，這個病要是堵的時間長了，要是到了一年或是一百天，就有輕有重，這個人還能有預后不良，所以這個病還是很厲害的。 總之，脅下痛、心下堅滿、咳逆短氣而嘔、引脅下痛這幾個癥把它抓住了。這類病人的面色往往發(fā)青，或者黧黑，為什么發(fā)青？因為脅是肝的部位，又加上水是陰邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十棗湯就是.大戟芫花甘遂平.，就是這三個藥，去水的峻劑都有了，用大棗，不是小棗，很大的大棗煮湯，把那個湯煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用棗湯給它喝下去。什么時候喝？.平旦服.，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得.快利.，.快利.，痛快地下利，這個病才能好。如果不得痛快下利，還得給他吃。 這個方子為什么叫.十棗湯.？脅下之水是非攻不可的，而正氣之虛又不可不顧。光去攻邪去了，正氣之虛咋辦？大戟、芫花、甘遂集瀉水之大成，這么一舉而下之，大小便嘩啦嘩啦往下流。在這時候，尤其是在用大戟、芫花這樣的峻下藥的時候，要考慮到正氣的問題。正氣就是人身上的東西，那樣的瀉下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就會受傷，脾胃之氣也會受傷。大戟、蕪花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要駕馭它們，得有一個藥來制裁、制約，使它們只能祛邪而不能傷正，兩個方面都得兼顧。所以，張仲景就告訴了，你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的時候，不要忘了人的正氣和津液，.保胃氣，存津液.，然后才能夠有.陰陽自和，必自愈.這樣的條件。這樣，方子里加上又肥又大的十個大棗，用棗湯來送大戟、蕪花、甘遂面，是正和邪來比較，正氣還是主要的，你祛邪的目的是為了什么？為了保存正氣，為了使正氣恢復，從這個意義上來看，所以就叫它.十棗湯.。我們大家一提到十棗湯，既知道它是一個逐水的藥，同時也想到逐水的時候不要忘了扶正氣，不要忘了存津液。 這個方子用人參、黃芪行不行？不行。不用大棗，大戟、芫花、甘遂加上五錢黃芪、五錢人參，這不也行嗎？不行，因為大戟、芫花、甘遂是三員猛將，用人參、黃芪一補氣，這么一扯后腿，補而不能補，瀉而不能瀉，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因為古人認為甘草和這幾個藥都相反，.藻戟遂芫俱戰(zhàn)草.，是十八反的。大棗是一個脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大棗里有油氣，比如我們做點心有棗泥餡的。為什么棗泥成呢？別的能行嗎？因為它有油氣，所以大棗補氣、補津液?！渡褶r本草經(jīng)》開頭就把大棗的功能提出來了，一個是少氣，就是能補氣，還有一個是少津液，津液不足。它能夠補氣又能夠補液，就在這樣的前提之下，大棗和大戟、芫花、甘遂配合，這是非常恰當?shù)?。所以它又能夠補脾，又能夠恢復津液，同時它味是甜的，甜的就有點兒緩性，.甘以緩之.，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于損傷人的正氣。 在北方用十棗湯，因為張仲景是河南南陽涅郡的，秦始皇分三十六郡，涅郡。河南的大棗都是肥大的，咱們北京的粽子叫小棗粽子，自己就說小棗，那棗子特小。人家叫十棗湯，用大棗，你整像小豆粒那么大的小棗，用十個煮壺湯送大戟、芫花、甘遂，能夠補少氣、少津液嗎？這個湯清湯寡水的，除了棗核以外沒有多少肉，那不行。如果用小棗，就要多用，二十個、三十個，得加倍，為什么？一個小，兩個不就多了，加倍用就補償了。所以要從實際出發(fā)，不是說張仲景用十棗湯，就機械地用十個棗，得看棗的大小，看看這個肉是厚是薄，否則的話就受不了，這個藥瀉得可厲害了。 昨天我去開會，科技報有一個姓林的同志，南方人，是來報道的。他說他小的時候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得夠嗆，挺難受的。X光這么一照，長的水位還很高。他父親是個中醫(yī)，想用這個十棗湯，拿不定主意？所以把他父親的一個師兄找來，幫他拿了主意。.小林這個造影是用十棗湯，還是不用十棗湯？商議商議吧.，這個師兄說用十棗湯，別無他法，只有用十棗湯一攻。吃了十棗湯，一下就好了，一試而愈。所以這個林同志，他參加我們這個中醫(yī)的科研會議，非常地熱情。他說.我父親是中醫(yī)，我小的時候得過這個病，就是吃十棗湯好的.，他問我.劉老，你知不知道有十棗湯？.我說.我知道，我現(xiàn)在正講著這個.。那也沒抽水就好了，所以我們說十棗湯能治胸膜炎、肋膜炎。雜志上的報道就不止一個例子了，很多了。 153太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。C161 這一條主要是說誤治之后，構成了心下痞，心下痞又加上燒針了，表里之氣皆虛，預后就有好的、有壞的。 .太陽病，醫(yī)發(fā)汗.，這是對的。.遂發(fā)熱惡寒.，.遂.當.繼續(xù).講，還繼續(xù)發(fā)熱惡寒，就是表邪還未解，未解怎么辦？再發(fā)汗，咱們過去講過，一次汗不好，可以再發(fā)一次。醫(yī)生因為發(fā)汗不好，就.因復下之.，用了瀉下之法，這是錯誤的。這一瀉下就傷了脾胃之氣，同時也使在表之邪因之而內入，就構成了心下的痞塞。由于它的治療過程，發(fā)過汗，又經(jīng)過瀉下，所以.表里俱虛，陰陽氣并竭.，表里都虛了，.陰陽.也是表里的意思，表里之氣.并竭.，.竭.當作.竭乏.講。什么程度？.無陽則陰獨.，.無陽.，就是表邪沒有，.則陰獨.里邊存在心下痞。這時候，醫(yī)生一看心下痞硬，就認為里有寒了，所以.復加燒針.，又用了燒針，這個燒針不是竭汗，而是治心下痞的。 .因胸煩.，加燒針以后，出現(xiàn)胸煩。什么胸煩？有心煩，沒有胸煩，所以這個胸煩包括胸里熱、心里發(fā)煩。這是燒針以后火熱擾于心胸，心胸不寧的一個反映。這時候還有心下痞，還有表里氣俱虛竭，還有一個陰火誤治的虛煩，所以這個病正氣是虛的。 .面色青黃，膚瞤者，難治.，臉面的顏色又青又黃。青黃色也就是綠色，黃是脾之色也，青是肝之色也。面色青黃不華，不滋潤，出現(xiàn)了肝木來克脾土的一個顏色。又加上皮膚和肌肉的瞤動，.撲撲.直跳，這是肺脾之氣皆虛。肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾氣虛，肌肉的氣就不足了，所以皮膚就跳動。.面色青黃.是一種相克之色，木來克土，肝來克脾，.肌膚瞤動.而又是肺脾氣虛的一個現(xiàn)象，所以這個病就不好治了。.難治.不等于說就是死證，就是在治療上有些困難，時間要長，不是一付藥、兩付藥所能夠治好的。假令色不發(fā)青了，有微黃之色，是得脾胃的正色；手足而溫，就是說陽氣也不虛，脾氣能夠達于四肢，這個病是容易好的。所以誤治以后出現(xiàn)了心下痞證，如果脾胃之氣不衰，這個病都是好治的。那么意在言外，心下痞證，如果脾胃氣衰，肝氣又來乘之，面色出現(xiàn)了青綠之色，這個病就不大好治。 154心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。C162 大黃黃連瀉心湯方 痞證分歧辨向趨 關浮心痞按之濡 大黃二兩黃連一 麻沸湯漬驅病緩 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。 這一條介紹火痞的脈證與治法。痞有水、有火，心下痞有屬于火的，有屬于水的。 這條文太簡單了，主癥是什么？就是.心下痞.，這個人心下堵塞、痞塞，氣不通。那么一說心下痞，就要進行腹診，醫(yī)生用手摸一摸、按一按。因為要跟結胸鑒別診斷，說.按之濡.，.按之軟.，按之不硬，不是.按之石硬者.，也不是.按之疼痛者.，而接著軟軟乎乎的，沒有什么東西，不是什么水、痰、血、食物。.按之濡.這三個字很有診斷意義。 然后就要切脈了，因為這.心下痞，按之濡.很多了，半夏瀉心湯等都是。.其脈關上浮者.，突出.關上.，.關上.就是關脈，關脈之上出現(xiàn)浮的，出現(xiàn)了陽脈，這個.浮.就是陽脈的意思，不要拘緊地說關脈就是見浮脈了，但是見浮脈可以，見數(shù)脈也可以。凡是見陽脈了，屬于陽性的脈，大、浮、數(shù)、動、滑這都是陽脈。那么.關.就屬于脾胃，.關候脾胃，寸候心肺，尺候腎肝.，這地方見了浮，見了熱象的脈了，那么就反映這個熱痞于心下，這個心下痞屬于有熱的，而不是有寒的。聯(lián)系脈診和證候，就知道這個人是火熱之痞。如果它是水痞、結胸，脈應當沉。現(xiàn)在是脈浮，是陽脈，在氣分，比較輕淺，而不是凝結在里，所以它的心下就軟，按之而無物，是火熱之氣痞塞而不散所致的。 這么說在臨床上我們就把這個癥搞清楚了？不行。還得加上一些問題，加什么問題？既然是有熱，.其脈關上浮者.，其脈關上數(shù)，或者說其脈關上滑，只要見了陽熱之脈，當然是反映心下里有火熱之邪。既然有火熱之邪，這個人要心煩，所以大黃黃連瀉心湯一個主要的證候還有心煩，心的發(fā)煩。另外，小便發(fā)黃，大便通，大便不是秘結。因為它是氣痞，大便雖通而不爽，總像是拉不完。這樣的心下痞，伴有心煩，舌頭紅絳，大便雖通而不爽，小便發(fā)黃，才知道它是熱痞。這是一個方面。也有的患者在心下痞的同時出現(xiàn)衄血和吐血。 怎么辦？.大黃黃連瀉心湯主之.，用大黃、黃連兩味藥來治療這個病。大黃黃連瀉心湯這兩個藥都是苦寒的。大黃有點兒瀉性，以蕩滌腸胃，能破熱結的，黃連能夠清熱，但是它又是厚腸胃的。在這個劑型里用麻沸湯.二升漬之.，就是翻滾的開水，開水就叫麻沸湯，.漬之.就是浸泡大黃、黃連，泡的時間不要長。.須臾.就是片刻，片刻之間，時間就是很短了。.去滓.，就是把大黃、黃連的渣子去掉。然后就喝泡的藥湯，.分溫再服.。大黃黃連瀉心湯不是用煎法，是用泡藥的方法。為什么要泡？因為大黃、黃連為苦寒涌泄、苦寒瀉下之品。心下痞是熱邪痞，但是它是個氣分的痞塞，沒有實在的物互相凝結，只是火熱之氣的痞塞，如果不用苦寒藥，怎么能把熱氣、熱邪給它消除？它又沒有什么有形的東西，還不能夠瀉下。在這樣的一個前提下，張仲景就用泡藥、漬藥的方法，.取其氣而保其味.，就是取大黃、黃連的寒涼之性而保其味。泡的時間很短，苦味不太厲害，因為苦才泄，這樣就能夠治心下的痞熱，也不至于很瀉下。大黃黃連瀉心湯是不用水煮，而用熱水泡一泡就可以。 我喜歡用這個方子，在臨床沒少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下煩、睡不好覺，就是用點兒大黃、黃連，砌一碗茶，泡一會兒，喝一喝，效果非常好。這個方稍微有點兒瀉下，要說一點兒瀉下作用沒有也不現(xiàn)實，但是不是太厲害。大黃黃連瀉心湯加上黃芩，就是三黃瀉心湯。這是個古老之方，也不是張仲景的。太倉公淳于意的診籍里有一個.火齊湯.，據(jù)說就是三黃瀉心湯。古人用它治婦女心火不能下降，所以.胞脈閉也.，月經(jīng)不來。因為心主血脈，通于胞，通于子宮。如果心火總往上來，不往下降，月經(jīng)就不來了。月經(jīng)不來了，這個人煩躁，很難受的，就是月經(jīng)病了，所'以用瀉心之法。一瀉心火，心火一下降，心的血脈下達了，月經(jīng)就來了。唐容川《血證論》治熱性的吐血，頭一個方子就是瀉心湯。瀉心湯治血證，效果是非常好了。這里是治熱痞，用大黃黃連瀉心湯，要用泡藥之法。 155心下痞而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。C163 附子瀉心湯方 一枚附子瀉心湯 一兩芩連二大黃 汗出惡寒心下痞 別煮輕漬要參詳 大黃二兩 黃連 黃芩各一兩 附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾。絞去滓，內附子汁，分溫再服。 這一條承上條，論述熱痞兼表陽虛的證治。 如果上邊所說的那個大黃黃連瀉心湯證，那個熱痞，.而復惡寒汗出者.，反倒出現(xiàn)怕冷，同時自己就出汗，這就是寒熱痞，上焦有熱，下焦有寒。下焦陽虛有寒，陽氣不能夠溫肌表，所以就惡寒；陽氣不能攝陰，所以就汗出。這個病是上熱下寒，上邊熱是心胃之熱，下邊的寒是腎氣之寒，是少陰的腎陽虛寒。為什么.惡寒.在前頭？是突出陽虛，.陽虛生外寒，陰虛生內熱.。用附子瀉心湯來治療，寒熱并用之法，用大黃、黃連瀉心，用附子固表扶陽。 大家就要問了，有這樣的病嗎？是有的。凡是上熱的，往往容易導致下寒，這個不光是大黃黃連瀉心湯證。因為人身的陰陽是互相協(xié)調的，如果一個地方陽氣偏郁，陽氣不能夠照入這個地方，不能互相溝通、互相往來，就形成了某一地方的寒證。咱們中醫(yī)的生理不是說心腎相交，心火得要下到腎溫暖腎陽，腎水要上來制約心火，這樣才能陰陽交通，水火既濟。心下熱痞，心的火能不能往腎里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞了，所以陽熱于上，下邊有時候有寒。這就是說在病理上頭有這樣的可能性，這個不足為怪的。 咱們畢業(yè)的同學有一個姓趙，她的父親得了肝炎，來找我看。什么癥狀呢？就是口干，干得厲害。我用了滋陰之法，又是沙參麥冬、玉地麥沙湯，后來白虎湯都用上了，結果就是解決不了。沒轍了，我就問他睡覺怎么樣？他說睡覺不好，晚上睡著就做夢。我一看舌頭，舌尖偏紅，后來我一想腎水不能上升，都是因為心火不能下降的，我開黃連阿膠雞子黃湯。這個黃連阿膠雞子黃湯吃了以后，馬上口里就不干了。你看這事怪不怪？所以中醫(yī)講這個理，還是真得服。黃連、阿膠、雞子黃里它沒有多大的生津養(yǎng)液的藥，它是苦寒的藥，能夠使腎水上交，睡覺也好了，口腔里也有津液了。火不往下來，下邊寒；水不往上來，上邊就熱，所以形成了上熱下寒。這是第一個原因。第二個原因，因為這個人本來腎陽就有點兒虛衰，又得了心下痞，也可能出現(xiàn)這樣的問題，所以上邊有心下痞，下邊有腎陽虛衰，.陽虛生外寒.，這是不足為怪的。 附子瀉心湯這個方子，大家看一看。.一枚附子瀉心湯，一兩連芩二大黃.，就是黃連、黃芩、大黃，加上一個附子。這個方子和大黃黃連瀉心湯不同，它是用開水泡三個黃，大黃、黃連、黃芩，而.專煎附子.，專門煮附子，然后把兩個藥湯兌在一起喝下去。.專煎輕漬要參詳.，附子是專煎的，三黃是，輕輕地一泡，這么樣的一個劑型。為什么要用這樣的一個方法？.漬三黃，而專煎附子.，因為陽虛是人身上的正氣虛了，所以這樣的治療是扶陽為重，泄熱為次，這是寒熱并行不悖之法。 156本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。C164 這一條講水痞的證治，痞有水痞和火痞之分。這是互相對照的。 .本已下之，故心下痞.，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，傷了脾胃，脾胃之氣升降不利，所以就出現(xiàn)心下痞塞，心下痞悶。.與瀉心湯.，應該給瀉心湯。什么瀉心湯？沒說，不外乎生姜瀉心湯、半夏瀉心湯這些方子。.痞不解.，心下的痞不解除一，.其人渴而口躁煩.，這個人口渴，口里干燥。.口燥煩.，也許是口里燥得很厲害，所以加個.煩.字。有的認為.其人煩渴而口燥.，把這個.煩.字用在.渴.字上邊來，認為渴得很厲害，口里還很干燥?？诳屎車乐?，舌頭還很燥，這里就有津液不足和津液凝聚不化兩個問題。.小便不利者.，小便不利了，這個口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就煩渴、小便不利。水蓄于下，而氣逆于上，所以出現(xiàn)心下痞塞。這種痞叫水痞，和火熱之痞是不同的。不同在什么地方？火熱之痞有心煩、有熱、有火，這個是小便不利，突出了一個煩渴的癥狀，突出了津液不行的一個證候。水痞和火痞就是相對而言的。怎么辦？吃瀉心湯是解決不了問題的，得要利小便，.五苓散主之.，就用五苓散，所以這一條就是補充了五苓散治療的一個方面。過去學五苓散，只說是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微熱，消渴能飲，沒說到心下痞，這是補充了一個心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌頭還有一點兒胖大的，這個屬于水痞，應當用五苓散利其小便。 157傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。C165 生姜瀉心湯方 傷寒汗出解之后 胃中不和心下痞 干噫食臭脅下水 腹中雷鳴而下利 生姜瀉心四兩姜 三兩芩草人參依 一兩干姜十二棗 一連半夏半升洗 生姜四兩，切 甘草三兩，炙 人參三兩 干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚，擘 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 這一條承上文論述水氣痞的證治。 這個病也是繼發(fā)于傷寒以后，傷寒表邪解了。.傷寒汗出解之后.，就是表已經(jīng)解了，這病就應該好了，但是他里氣未和、脾胃不好，所以就.胃中不和.，胃里不和，.胃.就是包括脾胃。脾胃不和，氣機升降不利，所以就心下痞硬。.干噫食臭.，這個.噫.也有說念作.噯.，暖氣的意思，.干噫.就是干噯氣，伴有消化不良的食臭味。 .脅下有水氣，腹中雷鳴下利者.，這是水的不消化。因為脾胃鼓脹，.中央土以灌四旁.，脾土是運化水濕的，如果脾不能夠運化水了，脅下的旁邊有了水邪，水飲之氣停留，那么肚子里雷鳴。.雷鳴.是個形容詞，是個夸張詞，不是肚子響像雷打，到不了那個地步，是肚子響聲很大，咕嚕嚕直響，不但個人能覺察，對面有人也會覺到。這是腸鳴音亢進，意味著消化不良，脾胃之氣不好。.下利者.，這個人還下利，腹瀉。從整個狀態(tài)來看，是一個消化不良的證候，上邊胃氣逆，打食臭嗝，下邊肚子咕嚕嚕響，大便還拉稀，中間還有一點兒痞硬，兩邊還有水氣。怎么知他有水氣？有時候脅部里有疼痛。 生姜瀉心湯證脅部有點兒微疼，有疼痛感，這和半夏瀉心湯不同。這個病是脾胃氣虛而有水濕的心下痞，用生
姜瀉心湯治療。據(jù)我們臨床的觀察，生姜瀉心湯證是帶有水飲的，所以這一條放在五苓散的下邊，是說它在某種情況之下有點兒像五苓散證，但是它比五苓散證的癥狀輕。在臨床上看，有的人有下肢浮腫，腳面Ⅰ°的浮腫，或者還有點兒小便不利。但是它比五苓散證多一個消化不良的特點，有干噫、食臭、腹中雷鳴?！夺t(yī)宗金鑒》吳謙、錢斗保等人認為生姜瀉心湯應當加上茯苓。 在臨床看見生姜瀉心湯證，上面打飽嗝，有一種食臭味，下面下利，肚子咕嚕嚕直響，脅下還有點兒疼痛，下肢有點兒浮腫，小便還有點兒不利，用生姜瀉心湯要加上茯苓，加四錢，就是現(xiàn)在的12g、15g，效果很好。生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯里加上生姜，所以這個方子用兩個姜，生姜也有，干姜也有。干姜的劑量要少，用一錢、一錢半就可以。生姜的劑量要大，用四五錢，切成片，為什么？因為這個病是脾胃皆虛，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是個健胃的藥，味辛，能夠促進胃的消化，是一種飲食調料以及處方里不可缺少的東西。生姜有健胃的作用，同時它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草湯是苓桂術甘湯去白術加生姜，就是因為生姜能夠健胃，又能夠去水飲。生姜瀉心湯是辛開苦降甘調，但是辛開的作用就強大了，要用五錢、四錢生姜，還得加上干姜。因此它的心下痞為痞硬，也就是痞得厲害了，不是一般的痞，所以.辛以散之，苦以降之，甘以和之.，要增加辛味藥的劑量。 158傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。C166 甘草瀉心湯方 下余痞作腹雷鳴 甘四姜芩三兩平 一兩黃連半升夏 棗枚十二神效呈 甘草四兩 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚，擘 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 這一條論述誤下胃虛，痞利俱甚的證治。 不論傷寒也好，中風也好，都應該發(fā)汗，.醫(yī)反下之.，這是治療的錯誤。這樣的錯誤就傷了脾胃之氣，所以.其人下利日數(shù)十行.，腹瀉還是很嚴重的，每天有數(shù)十行，就是下利為重。上邊我們講的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯都沒強調下利的嚴重性，這個突出了.下利日數(shù)十行.，就是腹瀉是非常地頻繁。腹瀉非常地頻繁，就是脾氣的下陷，脾氣的不升，脾氣的不得運化。可以想象，脾就更虛了，所以.谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿.，脾胃的消化的功用降低了。一天總這么拉稀，他受得了嗎？所以消化不良，出現(xiàn)了心下痞硬而滿，脾胃之氣升降失調，所以.痞硬而滿.。.干嘔，心煩不得安.，由于飲食不化，胃氣不和，胃里總有一些潴留的食物，就有.干嘔，心煩不得安.。這是胃氣不和的一個現(xiàn)象。 .醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之.，醫(yī)生一看這個人雖然是下利了，心下還是痞硬，誤認為這個病不盡，胃里還有一些凝滯、邪氣，懷疑第一次下得不干凈、不徹底，又作出了一個錯誤的診斷，.復下之.，.復.當作.又.，又用下法，.其痞益甚.，是越瀉下，心下痞就更甚了，為什么？.此非皆熱.，因為這種心下痞不是熱的凝結，不是陽明胃家實。 .但以胃中虛.，.但.就是因為胃里虛了，.客氣上逆.，.客氣.就不是.正氣.，正氣叫主氣，客氣就是消化不良的那些食物，那樣的一些東西使胃氣不和了，說.故使硬也.，心下、心里發(fā)硬。這是張仲景在臨床上看到的實際情況。由于心下痞，心下痞是按之軟，是一個虛性的脾胃之氣不和的問魎。這個當醫(yī)生的就是一次瀉下，第二次又瀉下，就是虛證當作實證來治了。這是張仲景親眼看見的，從他的記錄來看，這不是一個個人寫文章編的，可能是一個臨床的記錄。 怎么辦？用甘草瀉心湯。因為這個人大便拉稀，納呆，大便越拉，脾氣越虛、胃氣越逆，所以要用甘草。甘草有補中益氣的作用，能夠使心下的痞硬得以解除，這個藥側重于補中焦之虛。所以原方用四兩甘草，以甘草為主，甘草的劑量要加大了。針對什么？針對.大便下利，日數(shù)十行，谷不化.來的。這個方子沒有人參，后世的一些醫(yī)家，甚至是其他的一些書都有人參。由于這個方證由.下利日數(shù)十行，谷不化.，而又.復下之，其痞益甚.而成，所以應該加人參。 甘草瀉心湯在臨床應用的時候應該掌握什么問題？就是心下痞而又腹瀉嚴重。這是一點。另外一點，有.心煩不得安.，突出心煩。.心下痞硬而滿.，痞和下利成正比，是下邊下利越多，.心下痞硬而滿.也越重，還有.心煩不得安.，抓住這些證就可以用甘草瀉心湯了。甘草瀉心湯治脾氣虛而客氣上逆，所以古人管它叫.客氣上逆痞.。什么叫.客氣.？就是胃里消化不好的水谷之氣的上逆。所以口腔黏膜潰爛，有的時候前陰黏膜也潰爛，有時候肛門也潰爛，有一股味，有味就不好。有的西醫(yī)同志跟我說這個病總不好，還容易癌變。這是甘草瀉心湯。 159傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者，當利其小便。C167 赤石脂禹余糧湯方 赤石余糧各一斤 下焦下利此湯欣 理中不應宜此法 爐底填來得所聞
赤石脂一斤，碎 禹余糧一斤，碎 以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 這一條論述下焦不約的下利滑脫證治并兼論治利四法。 第一次的瀉下是用的湯藥，是.傷寒服湯藥，下利不止.，由于下利不止傷了脾胃之氣，所以.心下痞硬.。這樣誤下之后，心下痞硬，.服瀉心湯已.，要給他吃瀉心湯，根據(jù)具體情況，或者甘草瀉心湯，或者生姜瀉心湯，或者半夏瀉心湯，.已.就是這個病好了。 .復以他藥下之.，醫(yī)生看見心下痞硬，不了解這是一個脾胃之氣不和的問題，誤認為里有東西，是一個實性的病變，.復以他藥下之.，就是第二次瀉下，.他藥.就不是湯藥了。前面是湯藥，第二個瀉下加個.他藥.，其他的藥，可能是當時的丸藥，譬如巴豆制劑、甘遂制劑這樣一些峻猛瀉下的丸藥、成藥。.醫(yī)以丸藥下之.，就是這樣的一個意思。這是第二次瀉下。 第二次瀉下比第一次瀉下又重了。為什么又重了？因為他用的藥不是湯藥，它是一種成藥。漢朝的時候成藥瀉下就兩個，一個是巴豆制劑，一個用甘遂制劑。這兩個瀉下藥都很厲害，結果是.利不止.，這一瀉下，腹瀉就止不住了。所以請大家注意這個問題，.心下痞硬.這個癥，后漢時期的醫(yī)生往往犯錯誤，把它當作胃里的凝結、胃家實證，用了瀉法來治。這個問題提出來，我們要注意了，我們在臨床也不要犯這個錯誤。 .醫(yī)以理中與之.，醫(yī)生知道不對了，誤下之后下利不止，痞硬當然也不好，所以.以理中與之.，給理中湯。.利益甚.，吃了理中湯以后腹瀉益甚，腹瀉還越重了。什么道理？理中湯補脾胃去虛寒。.理中者，理中焦.，如果中焦虛寒了，吃理中湯就好了，現(xiàn)在他吃為什么不好？因為.此利在下焦.，這個利是在下焦的下利。下焦下利就是腸子滑脫，由于一次、再次的瀉下，大腸沒有收縮，下焦不能約束了，這個就叫做.下焦下利.。既然是下焦下利，大腸不固，就要填補下焦，收澀固脫。.赤石脂禹余糧湯主之.，得用收澀之藥，.其方石劑，澀以固脫.，用收澀的藥才能夠固脫。赤石脂、禹余糧這兩味藥都有收澀止利的作用，也有填補下焦的作用，能夠固澀大腸，治下焦的下利。 用赤石脂和禹余糧這樣的藥來固澀大腸，使下焦的滑脫之利得到收斂，能把它固住了，這是很不簡單的。以后我們講少陰篇，還有個桃花湯，對這個問題還得要多說一些，所以治下利有一種固腸止利澀大便的方法。大腸滑脫了，下利不止了，順著屁股流了，就得用澀藥、固澀之藥，使大腸能夠緊固，使下利能夠得到止住。.復利不止者.，吃了赤石脂禹余糧湯以后，.復利不止.，下利還是止不住。如果這時候.小便不利者.，要是小便還不利的，是水濕滲于大腸，清濁不分，闌門不利，這時候要.利小便以實大便.，清濁也就分了。.利小便即所以實大便.，小便一利了，水濕走于小便了，大便就干燥成形了。這是利小便、分清濁、止下利的一個方法。 從上邊來看，仲景告訴我們治下利有四個方面：痞利，用甘草瀉心湯；寒利，用理中；下焦滑脫下利，用赤石脂禹余糧；小便不利，水走大腸，.當利其小便.，應當用五苓散。這是治利的四個法則。這都是一些腸胃的病。痞是胃病，胃氣不和；下利也是個脾胃病，所以有.痞氣利.。不是說張仲景這個人沒有本事，第一個方子給你用，不見好，改了第二個方子，再不好，再改第三個方子，這樣來理解那就錯了。這是告訴我們治利有四個方法。 赤石脂禹余糧湯就是兩味藥，本草書有言：.澀可去脫，石脂澀以收斂之，重可去怯，余糧之重以鎮(zhèn)固.。分量是相當大的，.赤石余糧各一斤，下焦下利此湯欣，埋中不應宜斯法，爐底填來得所聞.。為什么要大？大家想一想啊，下焦的滑脫，要用小劑量是不行的。我們在臨床上認為光吃湯也不行，研點兒赤石脂的面，越細越好的細面，拌一拌，用藥湯給送下去，固腸止瀉效果更好?！对⒁獠荨返淖髡哂骷窝跃秃荏w會張仲景的意思，他有這么一個病例。這個人下焦下利，大腸不約，他就是用赤石脂、禹余糧研成細面，吃飯的時候撒上點兒，拌飯吃，那你想想得吃多少，這樣才能夠把下焦固住。下焦的滑利很厲害的；它一點兒控制不住，順著肛門往下滑，滑脫了，沒有約束力了，所以要用這個法子。 160傷寒吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經(jīng)脈動惕者，久而成痿。C168 這一條論述了因誤治而導致陽氣受傷，以致水氣上沖，和陽虛不能化津，筋脈失養(yǎng)成痿的病變。 .傷寒吐下后.這個.后.字改成.復.字，.復發(fā)汗.。 .傷寒吐下.，經(jīng)過吐，經(jīng)過下，.復又發(fā)汗.，又給他發(fā)汗，這個人就是汗、吐、下都經(jīng)歷過了，傷了正氣，正氣一虛，陽氣又衰了，所以.脈甚微.，脈跳得很微了，沒有勁。病人還有點兒發(fā)煩、虛煩，沒有什么東西就是虛煩。正氣虛、陽氣微的發(fā)煩，往往屬于.陽虛而陰乘之.，陽氣虛了，而陰氣乘之，所以心煩。經(jīng)過八九天以后，心下痞硬、脅下痛，由于汗吐下以后傷了陽氣，陽氣虛了，陽氣就不能夠制陰，陽氣就不能制水，所以它水飲之邪就上逆，.心下痞硬.是水飲之邪，.脅下痛.也是水飲之氣不化。.氣上沖咽喉，眩冒.，水氣是往上沖的，水氣是寒氣，由于水飲之邪是個有形的東西，它還能有水的寒氣往上沖于咽喉，覺得有氣往上沖于咽喉。.眩冒.，頭目眩冒、昏冒，是水氣上蒙清陽，所以這里.眩冒.，是水氣上沖所致。陽虛而有水，周身的陽氣也虛，還有水邪，所以.經(jīng)脈動惕者.，渾身的經(jīng)脈動惕、跳動，實際上也就是有驚惕肉瞤這樣的一些證候。這個病陽虛而有水，水不去而津液不生，筋脈、筋骨失其所營養(yǎng)，所以.久而成痿.，時間長了，這個人就要發(fā)生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不利索了。 這一條是說由于汗吐下以后，陽氣受傷，水邪泛動，從心下的部位開始，心下痞，就像我們說的苓桂術甘湯心下痞硬、心下逆滿，然后就是氣上沖胸，氣上沖咽喉而有眩冒，水邪蒙蔽清陽的眩冒，還可能出現(xiàn)虛煩，在外頭身體諸肢節(jié)百骸得不到陽氣的滋潤，而且還有水邪導致的津液不化，筋脈失去津液的濡潤，.久而成痿.。這是汗吐下以后正氣虛衰而水邪泛動的一個問題，治療可以考慮苓桂術甘湯和真武湯的合方。因為它有上沖，所以要加桂枝，有經(jīng)脈動惕，所以要加上真武湯。 161傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。C169 旋覆代赭石湯方 心下痞硬噫不除 一赭二參三草復 十二枚棗五兩姜 半夏半升日三服 旋覆花三兩 人參二兩 生姜五兩，切 代赭石一兩 大棗十二枚，擘 甘草三兩，炙 半夏半升，洗 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。 這一條是講由于肝氣不和、脾胃虛弱、痰氣上逆引起的心下痞硬。 發(fā)汗，或者吐后，或者下后，傷了脾胃之氣，脾胃之氣受傷，就要生痰飲。這時候肝氣來乘犯胃，所以肝之氣加痰飲就使胃氣不和，出現(xiàn)心下痞硬和噫氣不除。.噫氣.就是往上頭噯氣。 什么叫.不除.？有三個意思：一個因為有心下痞、有噫氣，醫(yī)生一看很像生姜瀉心湯證，就給他吃生姜瀉心湯，吃了生姜瀉心湯.不除.，這個病未減，除者就是減了，所以.不除.第一個意思就是已經(jīng)吃過生姜瀉心湯了。第二層意思，一般情況，暖氣打嗝對于心下的痞硬有緩解作用。雖然這個噫氣盡管很頻繁，但是心下痞硬得不到解除，這是第二層意思。第三層意思，.噫氣不除.就是說這個人的噯氣是持續(xù)而不斷，持續(xù)而不減，言其噫氣之重的一種語詞。以上這三個意思都要考慮進去，對于.噫氣不除.的認識、體會、理解才能夠深刻。 由于胃虛，痰飲之邪和肝氣合而上犯于胃，使脾胃之氣不和，就出現(xiàn)心下痞硬，胃氣加上肝氣、痰氣的上逆，所以就.噫氣而不除.。這怎么辦？這里有個肝的問題，內科說叫脾虛肝乘、土虛木乘，不是光一個痰氣的問題，生姜瀉心湯、半夏瀉心湯沒有治肝的，這個問題解決不了。同時這個噫氣癥狀還是很厲害的，比生姜瀉心瀝的噫氣要重，比甘草瀉心湯的干嘔也要重，它不是干嘔，是噫氣，所以用.旋覆代赭石湯主之.。 這個方子一方面調和脾胃，一方面消散痰飲，一方面鎮(zhèn)肝降逆，鎮(zhèn)肝理氣降逆，心下痞、噫氣就得到解決了。這個方子是由旋覆花、人參、生姜、半夏、代赭石、大棗、炙甘草這些藥物組成的，以旋覆花為主，所以就叫旋覆代赭石湯。旋覆花有兩個作用，一個它能夠散凝結之氣，治心下之痞，它為什么能夠散結氣而治心下之痞？因為這個藥既能夠疏肝，又能夠利肺。《神農本草經(jīng)》說旋覆花還帶點兒咸味。按照中藥的植物來說，花一般是在上頭的、上行，但是旋覆花雖然是花，它有點兒咸味，所以它能夠利氣，又能夠下氣，既能夠利肝氣，也能夠利肺氣。肝肺之氣一利，痞結之氣能夠散，噫氣、噯氣也就治好。《金匱要略》里也有旋覆花湯治肝著，就肝痹。代赭石是一個礦物藥，有鎮(zhèn)墜的作用，可以鎮(zhèn)肝降逆，還有—點兒活血的作用。光用旋覆花疏肝利氣還不行，因為肝氣非常的橫逆，所以加上一點兒金石之品，加上這個代赭石以鎮(zhèn)肝氣。鎮(zhèn)者，鎮(zhèn)服也，使肝氣有所畏懼，使它鎮(zhèn)服，就不逆了。 這兩個藥合在一起，一利一鎮(zhèn)，一個是疏利的，一個是潛鎮(zhèn)的，這樣肝氣就不上逆了，所以這兩味藥是主藥。為什么用半夏、生姜？因為胃氣不和、有痰飲，半夏、生姜健胃，辛開散結，消化痰水，能治療心下的痞硬。人參、甘草、大棗是補益中氣，這個病是由于傷寒吐下后，脾胃之氣虛了，所以要加上甜藥，補中氣的。治痰氣的是半夏、生姜，治肝氣的是旋覆花、代赭石，補脾胃的是人參、甘草、大棗。 用這個方的時候要注意一個.去滓再煎.的問題。.以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服.，這個.去滓再煎.，因為它也是有點兒和解的意思，所以要一天吃三次。這樣的服法才能使肝氣不逆、胃氣下降。這個方子藥物的劑量組成提出了一個重點來，一個是代赭石，代赭石用的劑量很小，是用一兩，一兩就是現(xiàn)代的一錢了。生姜是五兩，五兩就是五錢，這個要把它記住，就是旋覆代赭石湯的生姜要多用，代赭石要少用。這個比例記不清楚，就要影響療效。.心下痞硬，噫氣不除者.，要用五兩生姜，一兩代赭石，不要用一兩代赭石，三片生姜。什么道理？因為它是心下痞，矛盾的焦點在心下，心下痞還是脾胃之氣不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰飲，旋覆花疏肝利肺散結，少用一點兒代赭石鎮(zhèn)肝下氣就可以了。 代赭石本身是一個重墜之藥，如果代赭石用的劑量過大，它就直走下焦。代赭石還有點兒輕微腹瀉的作用，要是大便干燥，吃點兒代赭石就能夠解大便，所以妊娠婦女不能用代赭石。婦女妊娠惡阻，往往要往外吐，代赭石可就要注意了，它是個妊娠禁忌藥。代赭石的劑量用的過大，.病在中焦，而治在下焦.，把藥味一下子都領到下焦去了，所以就沒有效了。這個方子生姜是微辣的藥，用得多，使它在胃里發(fā)揮作用，稍微用點兒代赭石鎮(zhèn)肝降逆就可以了，劑量不要用得太大。 旋覆代赭石湯不光是治這個病，現(xiàn)在臨床報道噎膈、反胃，甚至是食道長瘤子了，食物下不去了，有的時候也用旋覆代赭石湯。那樣的病就另當別論了，代赭石可以重用，用一兩都可以，要具體問題具體分析。像這一條，病.心下痞硬，噫氣不除者.，代赭石不要重用，不要一開方子就寫上一兩代赭石?，F(xiàn)在我們在臨床治雜病，治肝胃氣逆，就是心下不痞硬的，光有噫氣，而不見得都有心下痞硬，這個方子也管用。 162下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。C170 這一條論述誤下太陽之后，邪熱內陷于肺的證治。發(fā)汗以后，邪熱不懈，影響了肺，或者下后，表邪影響了肺，而致肺熱作喘。這條與第C64條所論內容相同，不同之處僅在于一是汗后，一是下后而已。 163太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。C171 桂枝人參湯方 人參湯即理中湯 加桂再煎痞利嘗 方中桂草皆四兩 同行三兩術參姜 桂枝四兩，去皮 甘草四兩，炙 白術三兩 人參三兩 干姜三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂更煮，取三升，溫服一升，日再，夜一服。 這一條講述太陰虛寒兼太陽表邪不解的證治。 我們上邊講過痞利，痞利就得用瀉心湯，如果表不解，.當先解表.，表解了，然后才可以用瀉心湯。這是指什么痞？是指用大黃黃連瀉心湯。大黃黃連瀉心湯是熱痞，所以如果表不解的時候，先要解表，后用大黃黃連瀉心湯攻其痞。這一條它雖然是表不解，它這個痞不是熱痞，它是寒痞，同時它又是 .利下不止.，就是腹瀉很嚴重，不止者言其甚也。這樣的表里不解，就不要先解表后治里，和大黃黃連瀉心湯意思不同，所以就采取表里兩解之法，用桂枝人參湯。這是總的精神。 這一條的.協(xié)熱而利.，和.太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之.，兩條都是協(xié)熱利，但有不同。葛根芩連湯的協(xié)熱利是表里皆熱，所它.脈促.，.脈促者表未解也.。這一條的協(xié)熱利是表里皆寒，以心下痞硬為主，和葛根芩連湯證比較，一個是表里皆熱，一個是表里皆寒。 .太陽病，外證未除，而數(shù)下之.，這是治療的錯誤。.而數(shù)下之.，不是下了一次，下了一次已經(jīng)錯誤了，頻數(shù)地用瀉下，那就是更錯誤了。由于這樣誤治，.遂協(xié)熱而利，利下不止.。.協(xié)熱.，協(xié)表熱而下利，就是太陽表證還有發(fā)熱，同時又出現(xiàn)下利不止。下利不止，中陽虛而有寒，所以就.心下痞硬.。這時候還有外證存在，外邊還有一些發(fā)熱、惡寒，還有表證，里邊心下痞硬，而下利還不止，所以.表里不解者.，表里，太陽之表和里邊的下利不止、心下痞硬都不解除的。這怎么辦？.桂枝人參湯主之.。用桂枝解在外之風寒，用人參湯，人參湯就是理中湯，以補脾虛，以溫散中焦寒邪的凝結，以治心下的痞硬、下利。桂枝人參湯就是由桂枝、甘草、人參、白術、干姜五味藥組成，白術和干姜是去寒濕，人參、甘草是補中益氣，人參、甘草是甜藥，補中益氣，治脾氣之虛，白術、干姜去寒濕之凝，是溫中的，桂枝是解肌表風寒之邪的，所以這個方子是表里兼顧之法。 注意煎服法，.上五味，以水九升，先煮四味，取五升.。.先煮四味.就是煮人參湯，先煮人參、白術、甘草、干姜這四味，取五升。.內桂，更煮.，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。.溫服一升.，白天吃兩次，晚上吃一次，這三付都吃完了。這里就很有意思了，《傷寒論》講理法方藥，桂枝人參湯為什么先煎人參湯，后煎桂枝？因為后納桂枝，使桂枝在這些藥中有一個越出于表以解表邪的作用。因為桂枝后下，理中湯先煮，煮的時間很長，然后才把桂枝下進去，桂枝進去以后煮的時間較短，所以桂枝就不會受到人參、甘草的滋膩的影響，它能夠解表，去在表的風寒。不這樣煮，在一塊煮，就把桂枝的芳香走表的輕發(fā)作用變成溫中的作用，那就起不到表里兩治的效果?，F(xiàn)在我們也是這樣的，你比如開個方子，藥里有薄荷，薄荷都后下，為什么？薄荷輕清，所以要后下，時間一長了把它的揮發(fā)作用破壞了，效果就不好了。 164傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。C172 這一條是講熱痞兼表證不解的標本緩急治法。 上一條是說，如果有痞，還有表不解，以桂枝人參湯溫中補脾，解表去寒。本條以大黃黃連瀉心湯為例，和人參湯的心下痞不一樣，這條是熱痞。.傷寒大下后，復又發(fā)汗.，治療顛倒了，應當先發(fā)汗，他先瀉下，導致心下的痞硬。這個心下痞是由于大下之后形成的，表解沒解??？.惡寒者，表未解也.。.惡寒.前邊應該加.發(fā)熱.兩個字，.發(fā)熱惡寒者，表未解也.。為什么要加上.發(fā)熱.？心下痞有陽虛的附子瀉心湯的心下痞。附子瀉心湯證是.惡寒汗出者.，也有惡寒，但是沒有發(fā)熱。為了使癥狀更清晰，所以后世醫(yī)家認為.惡寒.前面有.發(fā)熱.。又有發(fā)熱，又有惡寒，這才是.表未解也.。既有太陽之表，發(fā)熱惡寒，復有心下的熱痞，心煩，心下痞，大便不爽，小便發(fā)黃，這也是.表里未解者.。 表里不解，則.不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞.，這樣就不要用大黃黃連瀉心湯來治療他的心下的痞熱，應當先給他解表，發(fā)汗治表邪。為什么？要一攻痞，表邪會乘虛而入，所以要先解表，.表解乃可攻痞.，表解了之后才可以用大黃黃連瀉心湯來攻解其痞。.解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯.，這是有層次的。為什么大黃黃連瀉心湯證要先解表后治痞，而桂枝人參湯證有表就可以表里兩解？因為后者是個虛證，人參湯和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黃連瀉心湯證雖然也是一個氣分之痞，比較來說是個火痞、熱痞，正氣不算虛，可以先發(fā)汗解表。發(fā)汗解表對于正氣沒有什么不好，然后攻痞，這樣的治療為得當、合法。 條與條之間它都有一個內在的聯(lián)系。旋覆代赭石湯和桂枝人參湯，桂枝人參湯和大黃黃連瀉心湯，是有層次的。旋覆代赭石湯是講胃氣不和，心下痞硬，噫氣不除；桂枝人參湯是講脾虛，利下不止，心下痞硬。桂枝人參湯證的表里不解和大黃黃連瀉心湯證的表里不解，一個是著重于正氣，一個是著重于邪氣。桂枝人參湯證由于利下不止，脾氣虛寒，這樣的表里不解桂枝、人參可以并用，以扶正為主。大黃黃連瀉心湯證的表不解，以祛邪為主，所以先發(fā)汗，后攻痞。意圖不一樣，證候的要求也不一樣。正虛了就要先扶正，正不虛就先祛邪，要體會這樣的一個精神。 165傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。C173 這一條是講少陽兼有陽明里實的證治。本條大柴胡湯證主要的癥狀有三個：第一個是發(fā)熱，這個發(fā)熱還汗出不解；第二個癥狀是心下痞硬；第三個癥狀是吐利，嘔吐而又下利。大柴胡湯證我們講過了。.嘔不止，心下急，郁郁微煩.屬于大柴胡湯證，當時我們強調了一個問題，這個人應該有大便秘結，不通，是少陽和陽明的并病，少陽的陽熱之邪影響到了胃，陽明胃腸燥熱就出現(xiàn)那樣的一些證候。這一條是從傷寒來的，有發(fā)熱惡寒這些癥狀。在治療過程中發(fā)過汗，汗后病未解，底下就說.心下痞硬，嘔吐而下利者.，不提惡寒了，只提有發(fā)熱、心下痞硬、嘔吐下利，看起來這個病和以上介紹的瀉心湯證有一些相似，但是又不同。 不同在什么地方？一個是發(fā)熱，一個是心下痞硬。大柴胡湯證講心下急，這一條說心下痞硬，心下痞硬和心下急聯(lián)系起來，可見這個心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、半夏瀉心湯證那樣的程度，這個心下痞硬非常嚴重，不嚴重怎么能用大柴胡？第二個是嘔吐，把嘔吐放在前面，說明嘔吐重，.嘔吐而下利.，.嘔不止，心下急，郁郁微煩.，所以這條的嘔吐也要重，也不是一般的。以上那些瀉心湯證只說嘔，不加.吐.字，這個是嘔吐。心下痞硬很急，嘔吐也很重，又下利，事實上還有一些發(fā)熱，這就不是脾胃氣虛、升降不利的寒熱痞證。 這是什么癥狀？這是肝膽氣火迫擠腸胃，逼迫腸胃，導致胃氣上而逆，就嘔吐。因為它是有熱，不是有寒，所以.而又下利.，變成熱利，顯而易見，這種下利就不是一般的腹瀉了，而是現(xiàn)在的一些所謂的痢疾，大便雖然是下泄，而又有一些不痛快，下重難通，是痢疾之利了，而不是腹瀉的那個利。這樣的癥狀不是脾胃氣虛的里氣不和，而是肝膽氣火交遇的逼迫腸胃的一個實證，所以才用大柴胡湯。 古人認為大柴胡湯有兩解的作用，既解少陽，又解陽明，所以叫兩解之法，既能夠退熱，也能夠治療心下痞硬和嘔吐下利的氣火凝滯。這個心下痞硬是個實證，不是虛證。是不是也可以出現(xiàn)疼痛？是不是也可以用手按一按這個心下痞硬，按之而痛？這都是可以的。讀古人的書得要舉一反三，聯(lián)袂發(fā)明，.觀其前而知其后.，這樣才能突出重點，才能夠突出辨證的意義，否則的話這就不好理解了。 有一些注家說應該改個字，這個.下.字政成.不.字，.嘔吐而不利者，大柴胡湯主之.，這是錯誤的。他說了理，.既然是下利了，焉有用大柴胡湯治里乎？.其實正是下利，才用大柴胡湯。胡希恕胡老治療痢疾就用大柴胡湯，例子很多。因為痢疾病和肝膽的疏泄不利有關系，有肝膽的疏泄不利的里急后重，大柴胡湯有大黃、芍藥、枳實、黃芩，既能夠疏肝利膽，也能夠清腸胃之熱，所以它能夠治下利。因此不要改，一改反倒錯了。 我在一個醫(yī)院帶倆同學實習，一個病人下利，里急后重，脈跳得也快，滑數(shù)，我就告訴進修的同志，說你給開個白頭翁湯，因為它是熱利。吃了白頭翁湯以后，這個人又來了，說是吃藥見好，怎么見好？拉的似乎有點兒輕了，一摸他的脈，脈還是滑數(shù)，我看他舌苔，舌苔黃了，跟著我的這位同志就說.劉老師，是不是再給他開白頭翁湯？.我說得加大黃，他就問我什么道理？我說你看一看，吃白頭翁湯為什么舌苔還發(fā)黃？就是說腸子里有滯熱，光用清法不行的，白頭翁湯有黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，非泄不可的，一泄這熱就有出路，才能好，所以開了小承氣，加上一點兒其他的藥，吃了一拉就好了。.下之黃自去.，一瀉下以后舌苔的黃就掉了。我們在臨床治療下利用.通因通用.，下利而用大黃、枳實并不新鮮。張潔古、李東垣都有芍藥湯。.芍藥滯下便膿血，腹痛芩連芍藥歸.，芍藥湯有一個加減法，就是.大便頻數(shù)，而下重難通者，加大黃.，它也得加大黃。因為濕熱凝結成利，不加點兒大黃，腸子里的凝結是去不掉的，所以大柴胡湯治嘔吐而下利，屬于實熱性的，這個不足為怪的。 這一條和桂枝人參湯證互相作個比較。一個是以扶正為主，是虛寒為主，外邊有發(fā)熱惡寒，里邊下利不止，表里不解者，用桂枝人參湯。這個它有發(fā)熱未惡寒，.心下痞硬，嘔吐而下利者.，這也是以祛邪為主，不能補，一補就壞了。所以它的脈搏是有力的，脈弦滑而有力，舌苔要發(fā)黃，舌質要紅，這些意在言外，一定是這樣。.嘔吐而下利.，嘔吐比較重，而且還有下利。那心下痞硬還有發(fā)熱不解，肝膽的火氣逼迫腸胃，胃腸不和，上邊嘔吐，下邊痢疾，要用大柴胡湯。 166病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。C174 瓜蒂散方 胸中有寒痞硬塞 氣沖咽喉致息礙 瓜蒂紅豆一合豉 寸脈微浮涌吐排 瓜蒂一分，熬黃 赤小豆一分 上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。 這一條講胸中痰食的證治。用吐法。 這一條的精神是什么？就是胸中寒。.此為胸有寒也.，這是張仲景的自注之詞。胸里有寒，關于這個寒，古人有兩個解釋，一個是廣義的，一個是狹義的。廣義的.寒.就當.邪.講，.此為胸有寒也.就是.此為胸有邪也.，古人.寒.和.邪.通用?！睹献印飞嫌幸痪湓挘?/span>.而寒者致瘀.的.寒.就是當.邪.字講。第二個是狹義的，這個.寒.就當.痰.字講。痰，吐痰的.痰.，.此為胸有寒也.就是.胸有痰.?！秱摗氛f.痰.就得了，為什么說個.寒.字？有一些醫(yī)學家考證，戰(zhàn)國時期，就是《內經(jīng)》、秦漢這時候還沒有這個.痰.字?！督饏T要略》上頭所說的.溢飲.、.痰飲.實際上原來那字是個.淡飲.。真正的痰飲，那個時候沒有。到了魏晉，從陶弘景的《名醫(yī)別錄》才有這個.痰.字。因為咱不是做考證工作的，不過是看注家的書的時候有這方面的意見，所以和大家講一講，.胸有寒.就是.胸有痰.。這個痰是個實性的物質，也是一個病理的產物，反過來它又是一個致病的因子，所以這東西在哪個地方哪個地方就會生病。 .胸為陽位似天空.，胸是上氣海，是陽氣匯聚之處，胸里有痰邪，就要阻礙胸陽，胸陽就受到阻礙了，它就開發(fā)不利，所以它就有點兒表證。因為營衛(wèi)都是從胸中開發(fā)于體表，現(xiàn)在胸里有痰了，胸陽不利，衛(wèi)陽之氣不利，所以這個人也有一些像桂枝證。桂枝證是什么？發(fā)熱，汗出，惡風。.病如桂杖證.，.如.字是.像.字，那么意在言外，它不是桂枝證，發(fā)熱汗出像有點兒表邪。但是.頭不疼，項不強.，頭也不疼，項也不強，桂枝證.太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒.應該有太陽經(jīng)脈之證，它這沒有，說明它又不是桂枝證，只不過相似而已，這是胸陽不利而導致表氣的不和。 大結胸湯證.結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸.，水熱結胸證有的時候頭項也強，也像是有點兒柔痙，有汗出。胸為高位，陽位受邪之后，就有類傷寒證。胸里陽氣有病了，有的時候出現(xiàn)類似傷寒證，像有表證。.寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者.，這是論它的脈證。怎么知道胸上有寒？.寸脈微浮.，根據(jù)古人的記載，.上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐則死.，.上部有脈.就是寸脈，.上部.就是寸脈，.下部無脈.就是指關尺說的，如果見了這樣的脈，.其人當吐.，應當給用吐法，如果不吐，能把人憋死。根據(jù)文獻記載看，寸脈微浮是關脈、尺脈都比較沉伏不起。為什么？因為氣機閉塞、氣道不利了，所以它脈也就不起了。 為什么寸脈微微有點兒??？一是邪在胸而有上越之機，正氣要使邪氣.在上者，因而吐之.，有上越之機。.胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者.，胸里痞硬，這人胸里痞塞。硬悶，有氣往上沖、往上頂，頂住嗓子眼，而使呼氣不得利。.而不得息者.，頂這邊喘氣都不得利了，這是什么？痰氣上逆，痰氣上逆要吐，他又吐不出來。雖然有痰氣上越之機，但是又吐不出來，所以.氣上沖咽喉，而不得息.，這個病是很厲害的。.此為胸有寒也.，胸里有寒痰，因為它已經(jīng)有往上的機轉，.氣上沖咽喉.，那么寸脈也微浮，應當因勢利導，.病在上者，因而越之；病在表者，汗而發(fā)之.，所以.宜瓜蒂散.，給他吃瓜蒂散。瓜蒂散一吐，把痰邪給吐出去，胸陽之氣得升，這個病就好了。 瓜蒂散這個方子，一個是瓜蒂，.熬黃.，就是炒黃；另一個是赤小豆，.赤小豆一分，瓜蒂一分.，等量。這個煎服法注意了，.上二味，各別搗篩.，瓜蒂和赤小豆分開搗，搗完用細羅篩一篩，.為散已.，為成面者，然后.合治之.，把瓜蒂和赤小豆合在一起，把它攪拌勻了，.取一錢匕.，現(xiàn)在就是三分，不要多用，而用三分，.以香豉一合.，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，.用熱湯七合，煮作稀糜.，稀者就是爛，爛爛乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，用水和藥面，.和散，溫頓服之.，.不吐者，少少加.，三分要不吐，可以加到四分，.得快吐乃止.。.諸亡血虛家，不可與瓜蒂散.，這個吐藥還很厲害，使胃里翻腸倒肚的，把東西全吐出來。所以要是身體軟弱、亡血，氣血虛衰的人、年老的人、有什么腦病、心臟病的瓜蒂散就不大好用了。 現(xiàn)在就講一講瓜蒂散的作用。古人就認為這是酸苦涌泄之法。瓜蒂又叫苦丁香，這個藥特苦，就是咱們夏天吃的甜瓜的底、尾巴，赤小豆微微帶點兒酸味，一苦一酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄為陰。瓜蒂這個藥是個吐劑，能吐胸中的實邪，沒有實邪可不行。為什么要用香豉？豆豉是個清宣的藥，有點兒宣陽、清宣的作用，所以它清輕能載藥上浮，而能夠幫助瓜蒂涌吐胸中痰濕，它是個輔助之藥。一般吃藥后吐什么東西？有的時候吐菜汁，就像是咱們青菜擰出的汁，有的是綠色，有的還有黃色，也有吐出稠黏的痰涎，扯不斷的黏涎，一吐出來就舒服了。吐得是滿頭大汗，渾身出汗，吐有解表的作用，就體現(xiàn)在這個地方了。因為吐的時候是很難受的，惡心難受，臉也紅了，血管也都鼓出來了，腦門出汗，渾身也出汗，所以吐的時候都有見汗，見汗就要怕風，所以要避風。這是一個了。第二個，在吐以前最好用寬一點兒的布帶子把肚子勒緊一點兒，這樣吐得快。把肚子勒上，腹肌一使勁，就往上吐了。第三個，吐的時候往往有頭暈，所以告訴患者吐以前閉目以待之，把眼睛閉上，閉上等待，不要睜眼睛，會頭暈。 吐也得恰如其分。.吐不止者.，吐得不止，已經(jīng)都把綠沫子、黃沫子、痰涎吐出來了，還吐。怎么辦？這時候用大蔥白熬湯，把它喝下去，就止住了。吃了瓜蒂散以后，心里直鬧騰，吐不出來，那怎么辦？那就看情況了。一個就是說是.少少加之.，第一次吐不出來，少少加之，也可以探探嗓子，助吐法，也可以給他吃一塊砂糖，吃了就吐，一見甜東西就吐。吐得要快，所以說.得快利則止.，吐得很痛快，.哇哇.吐出來就好了，和下利.得快利乃止.道理是一樣的。問題是什么？把這些胸上、胸中的寒、痰、邪傾囊而出，都吐出來了，不能遺留。 汗、吐、下是祛邪的三法。.病在表，汗而發(fā)之；病在上，因而吐之；病在里，下而竭之.這都是古人的祛邪三法。金元時代有一個叫張子和的，寫了一本書《儒門事親》，盡講汗、吐、下之法，那也是一個名醫(yī)了?，F(xiàn)在是汗法、下法比較常用，吐法不大敢用了。有當一輩子大夫的吐法一次都沒用過，所以這個法有點兒名存實亡。 吐法也不局限瓜蒂散這一個方子，白礬也能吐，吐的藥還是有幾種，但是瓜蒂散是比較常用的，所以我們要提倡用這個吐法。同時我們也要記住，正氣虛，身體不好的，有肺病、結核、心臟病，用這個藥可就要注意了。那時候中醫(yī)學院有一位老師，他的老婆就是得病了，我也不知道。他那天就來找我，說.劉老師，這個瓜蒂散怎么個用法？.我也不知道他為什么問，我就給他簡要說了說。好，他回去就給老婆用了。他老婆有點兒像神經(jīng)官能癥，她就吐了。經(jīng)過多長時間，這個老師對我說.老師，這個瓜蒂散太厲害了。.我說.你怎么知道厲害？.他說.我給家里吃了，還真吐了，半個多月沒緩過來。.后來吃了些補藥。 胸中痞硬是胸有痰邪，胸陽閉塞，氣機不利，營衛(wèi)不和，所以這個病有點兒像桂枝湯證，癥狀特點是.胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息.，并且是六部脈皆沉，只有寸脈微浮的，這是邪氣要從上越而出，所以因勢利導，用瓜蒂散以引吐之。 167病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結。死。C175 這一條講三陰臟結的死證。 胸和脅，胸中痞和脅下痞是互相聯(lián)系的。脅下痞不是新病，是一個老病，因此加上.素有痞.，.素.就是平素，就是未病以前就有這樣的病。什么病？是脅下覺得痞悶，痞塞不利。它的范圍多大？.下連臍傍.，從脅下連接到肚臍一旁。這個描述是既往史。.痛引少腹，入陰筋者.，現(xiàn)在發(fā)作了，因為感寒而發(fā)，所以他就，脅下、臍旁疼痛。.引.是掣引、牽引，疼痛掣引到小腹，疼得很重。到什么程度？.入陰筋者.。就男性而論，把外生殖器都抽進去了，入者進也。 這是個什么病，為什么疼得如此嚴重？怎么還往里抽？.為臟結.，張仲景就告訴了這個病的名字叫做臟結證。這個臟結與前邊同結胸對比的那個臟結就不同了，這個叫三陰臟結。.脅下素有痞.，是足厥陰肝經(jīng)就有寒。.連帶臍傍.，臍腹屬于太陰，肝之寒邪而乘于太陰之脾，這個肝的寒邪、脾的寒邪影響到少陰的腎，小肚子和腎有關系。陰筋既關系厥陰，也關系少陰，所以.寒主收引.，寒邪的收引，它的勢力強大，把外生殖器都抽進去了。顯而易見，陰寒獨行其事，脾、肝、腎三臟無陽以化，無陽以溫，不溫不化，沒有陽和之氣了，所以這個病是一個死證。這種臟結不是一臟的問題，而是肝脾腎三臟的問題。這個臟結的寒邪的勢力已經(jīng)到了陽氣竭絕，陽氣不能夠溫，陽氣不能夠化，不溫不化就是一派陰寒用事，所以寒邪收引才達到如此之甚，達到了入陰筋的這樣的一個程度。 168傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。C176 這條是講陽明熱證兼有氣陰兩傷的證治。 病從傷寒而來，中間經(jīng)過.若吐.，吐則津液亡于上，.若下.，下則津液亡于下。吐、下傷亡陽明的、胃家的津液。這個病未好，時間是.七八日不解.，延續(xù)到七八天這個病還沒有好。 .熱結在里.，這個.結.字不要當.凝結.講，當作.集結.講。由于吐下，胃中的津液受損，在表的邪熱就乘著這樣的一個機會集結在里。.里.是對于表而言，邪離開了太陽之表，而入陽明之里了。病變的部位不屬于太陽而屬于陽明了。陽明的熱，.熱結在里.，集結在里。這個熱如果未煉結成實，還未達到燥屎凝結的程度，仍然是陽明胃氣的燥熱，所以它就要表里俱熱。頭一句話叫.熱結在里.，第二句語叫.表里俱熱.，這樣體會就好理解了。熱邪在里，但是氣達于外，就是邪熱彌漫周身，充斥表里。 顯而易見，這個熱不是煉結在腸胃，不是承氣湯證的燥結之結，而是太陽的表邪集結在陽明的一個問題，所以這個就是陽明病的熱證，而不是陽明病的實證，這個要分清了。.時時惡風.，意在言外，當有汗出而多、腠理不固的這樣的一個證候，因為表里俱熱，熱邪騰達，腠理開泄，津液外越，所以就有汗出。 因為陽明病多汗，腠理不能固密。它是一個開泄的，所以時時而惡風。惡風和惡寒是個互詞，下邊這一條就講.背部微惡寒.。另外一個原因就是由于它的熱甚，熱甚傷津，津液就外滲，就有汗出。熱也能傷氣，所以氣也傷了，津液也傷了，就出現(xiàn)氣陰兩傷的癥狀。 津液受傷，而熱邪還不去，所以.大渴，舌上干燥而煩.，出現(xiàn)一些燥熱傷津液的癥狀。熱要傷氣，所以就有.時時惡風.這樣的癥狀。.時時惡風.有兩個機理，一個是熱傷氣，一個是腠理不能夠固密，兩個因素都有。惡風是傷了氣，渴是傷了津液，兩個對比之下是哪個重哪個輕？傷津液傷得厲害。我們說白虎湯證有.四大癥狀.，其中有個.大渴.。.大渴.的話從哪里來？就是《傷寒論》這一條有個.大渴.，.大渴.就不是.小渴.。怎么如道他大渴？是.欲飲水數(shù)升者.，患者不喝水則已，一喝水就得喝那么好幾升，這個渴就是.大渴.了。 渴，就有一個干燥的癥狀，他有一個津液干涸的癥狀，所以他才飲水自救，他才要喝水。.舌上干燥而煩.，這個人.舌上干燥.，舌頭上干燥，這句話說得科學性相當?shù)膹姟Ｈ丝诶锔稍?，以哪兒為突出？主要在舌上干燥了，這才真叫干燥。怎么知道舌頭干燥？這里有自覺癥狀，有他覺癥狀。自覺癥狀就是說是患者感覺舌頭上干，他覺癥狀是當醫(yī)生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上頭沒有津液，是干的。這樣行不行啊？不行。醫(yī)生得把手洗干凈，用手指頭摸一摸，一摸，干的?？词且曈X，用手指頭摸一摸，這叫觸診。這樣干才說得上干燥。 .煩.有兩個意思，煩者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很嚴重，所以骨頭節(jié)疼痛叫.頒疼.，疼得很厲害，所以這個.煩.不當作.心煩.來體會，當作病情很重。有的注家就不解釋為心煩，.舌上干燥而煩.，干燥得很嚴董，很厲害。但是白虎湯證確有心煩，下邊我們就講了.口燥渴，心煩.。因為.四大癥狀.大煩、大熱、大渴、脈洪大，所以白虎湯證它有心煩，難道說那樣的燥渴，他就不心煩嗎？就把心煩排除出去了？那也不可能的。所以這一個.煩.既有燥渴嚴重的意義，也有心煩的意義。因為內有熱，胃有熱，所以他心就發(fā)煩。由此看來，這個病是陽明熱邪彌漫周身，周身大熱。 傷了津液，傷了氣，氣陰兩傷，津液的干燥到了嚴重的地步，怎么治療？.白虎加人參湯主之.，用白虎湯清熱生津，加人參，既能助氣，又能夠生津。單純的白虎湯就不行了，因為有.時時惡風，大渴，舌上干燥.，得加人參，人參既能夠補氣，又能夠滋生津液，這是張仲景用藥的—個規(guī)律。比如小柴胡湯有口渴的，去半夏，加栝蔞根，另外人參的劑量得要增加。 為什么要增加人參的劑量？因為人參這個藥又能夠補氣，又能夠助陰，《神農本草經(jīng)》說.人參，味甘，微寒，無毒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智.。它為什么說.補五臟.？因為五臟為陰，五臟屬于陰的，所以人參這個藥有補陰的作用，當然它也能補氣，能補肺脾之氣。如果熱甚津枯而氣分衰了，氣為陽，津液為陰，陽生陰長，陽殺陰長，不把肺胃之氣扶起來，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人參。茯苓四逆湯證是陰陽兩虛，四逆湯補陽，茯苓、人參補陰，這是張仲景那個時候用藥的一些思想、一些規(guī)律。有的時候和近代的一些藥書、本草有一些不同。 169傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。C177 這條意思和前條是接連的，再論陽明熱盛，氣陰兩傷的證治。.口燥渴.、.心煩.這都是說陽明有熱了，陽明氣分之熱而傷了津液。.背微惡寒者.，這不是周身的.時時惡風.，.時時惡風.和.背部微惡寒.從病機上來講是一致的，表現(xiàn)的形式是不同的。背為陽之腑，是陽氣出入的一個部位。背部惡寒比較嚴重，不煩不渴，身無大熱，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少陰的陽氣虛衰。 白虎湯證背部惡寒的特點是.微惡寒者.，微微的有一點兒惡寒，同時有口燥渴、心煩、舌上干燥。這個證它也有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于熱邪傷氣，衛(wèi)氣不能固密，這樣反映在陽的部位、背的部位有點兒微微的、輕微的怕冷。這也是一個氣陰兩傷、熱邪傷氣的反映，和少陰陽虛背惡寒是不同的。 .白虎加人參湯主之.，用白虎湯清熱生津，加人參補氣以生液，固密體表，所以就解決了背部微惡寒的問題。一個是惡風，一個是惡寒，這是互文見義，惡寒的時候也有點兒惡風，惡風的時候意在言外也包括惡寒。所以白虎湯證辨別不是困難的，難在陽邪見背惡寒，有的時候混淆診斷。 170傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。C178 這一條是講白虎湯的禁忌證和使用原則。 .傷寒脈浮.就是太陽的綱脈，.太陽之為病，脈浮.，這個病在太陽。.發(fā)熱無汗.也是病在太陽，太陽傷寒就是發(fā)熱無汗，.發(fā)熱無汗.里有沒有.惡寒.？也可以包括惡寒在內。為什么提.發(fā)熱.、不提.惡塞.？因為錯用白虎湯往往是由于有發(fā)熱。發(fā)熱了，是表熱還是里熱？是熱結在里還是熱郁于表？界限劃不清，白虎湯就用之太早，在太陽的階段就用了白虎湯。所以張仲景就是切中這樣的一個弊病，在這里提出來了，.傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者.，太陽的表邪還沒有解除，.不可與白虎湯.，不可以給他白虎湯吃。 因為邪在表，風寒閉郁，陽氣不宣，閉則發(fā)熱，這種發(fā)熱非發(fā)汗而不解。白虎湯這個方子是一個重劑的涼藥，在溫病上叫辛涼重劑。如果邪在表而給他吃白虎湯，寒涼重劑就要郁遏陽氣，導致脾胃虛寒，造成陽邪內陷之機，在表之邪就困郁、閉塞，不得外出，這個問題可就嚴重了。所以不要認為石膏這個藥什么時候都可以用，張仲景說得很清楚，表不解的這種發(fā)熱，脈還浮的，不能夠用白虎湯。 什么時候可用？一定得.熱結在里.，熱邪集結在里，表已經(jīng)解了。.渴欲飲水，無表證者.，.渴欲飲水.一句話就是陽明的里熱傷了津液，里熱已成了。.無表證.，沒有發(fā)熱惡寒的表證，脈也不浮，這時候才可以用白虎加人參湯。這很有意思，短短的幾句話提醒我們，當醫(yī)生的要注意啊，不要一發(fā)熱就用石膏，衛(wèi)分之熱的時候不能用石膏，那個時候是陽氣閉郁，應該發(fā)汗。 我就犯過這個錯誤，表邪不解就用了石膏了。舊社會我在大連當過職業(yè)醫(yī)生。有一個患者是女性，姓周，發(fā)燒，是表不解的發(fā)熱。我也沒分風寒、風熱，就給她開銀翹散加石膏，吃了燒不退，這家對我還是挺信任的，過去看過病，都好了，這回還找我。再看一回吧，又一看，還感覺石膏用的勁小了，所以石膏劑量又加大，燒還是不退，還有點兒神昏譫語，這我就沒有轍了。大連和山東是一海之隔，煙臺有一位老大夫姓方，就請人家來了。人家就問了.你們沒找當?shù)蒯t(yī)生看嗎？.說.找了，找劉渡舟看的.，把藥方拿出來看看吧。一看，老大夫直晃腦袋，說他用石膏用得太早了。所以葉天士為什么講衛(wèi)氣營血？有道理的、有層次的。你在衛(wèi)分的時候用氣分藥能好碼？就冰伏了，像冰，把邪氣伏在里了。這怎么辦？現(xiàn)在邪氣都閉郁到這樣的程度了，發(fā)越不出來。這個老大夫有經(jīng)驗，說.你這樣，你家里有沒有養(yǎng)過雞？找個公雞.。把公雞找出來，拿個小刀把那個雞冠給劃開，拿個小碗接點兒雞冠血，帶點兒黃酒，把它攤開了，放點兒蜂蜜，熱黃酒、蜂蜜、雞血一和，給她喝下去，喝完以后，蓋被出汗，就這么樣了。蓋了被，喝了雞冠血，有黃酒，還有蜂蜜，這個人就出了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像針尖大小的白癮疹，不是白蓓，沒有漿，燒退，病就好了。這事我都不知道，他的男人后來告訴我的。以后我看《本草綱目》，《本草綱目》有顏氏家傳方治麻疹不出、豆疹不出有這么個方，就有雞冠血，就這個方。 從那以后我用石膏就非常地謹慎了。不要一開方就把石膏用上去了，得分在什么階段。再學習《傷寒論》張仲景這一句話.傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯.，就感覺非常親切。所以為什么《傷寒論》有法有方。岳美中岳老說《傷寒論》有法有方，.法.是什么？這些地方就叫.法.。什么叫.可.？什么叫.不可.？給你分析出來兩方面的問題，就有法了，就有所遵從了。 171太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。C179 這一條與第C150條相互呼應，共論太少并病的治法和禁忌。先有太陽病，后出現(xiàn)少陽病，這叫并病。癥狀是.心下痞硬，頸項強而眩者.，這是太陽和少陽兩經(jīng)的證候先后出現(xiàn)了。治療要用刺法，不要吃湯藥，刺大椎、肺俞以解太陽之邪，肝俞以解少陽之邪。.慎勿下之.，叮嚀之詞，千萬不要用瀉下，不要因為心下硬而用泄法。這一條就和前面講的第C150條，意思是相同的。第C150條是禁汗，不能發(fā)汗，.發(fā)汗則譫語.。這一條是禁下，如果誤下則變成結胸。這兩條意思是一致的。 172太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。C180 黃芩湯方 太少自利十二棗 二兩芍甘三兩芩 不利而嘔加姜夏 姜三半夏半升斟 黃芩三兩 甘草二兩，炙 芍藥二兩 大棗十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。若嘔者，加半夏半升，生姜三兩。 這一條講太少合病下利的證治。 .太陽與少陽合病.，同時發(fā)病，既有太陽的癥狀，也有少陽的癥狀。.合病兩三經(jīng)同病.，兩三經(jīng)病同時出現(xiàn)，不分先后次第，這樣就叫合病。在合病的基礎之上，還有一個特點是.自下利者.。.自下利.就是未經(jīng)過瀉下自己就有下利。這是個什么道理?。刻柡蜕訇柡喜〕霈F(xiàn)下利的特點，反映了少陽之熱已逼入里，逼入腸胃。下利是個里證，這個里證見于太陽、少陽合病的基礎之上，所以是少陽的熱邪逼迫腸胃。在這樣的情況下，如果按照太陽治，給他發(fā)汗，就不對，因為已經(jīng)出現(xiàn)少陽病，少陽是禁汗的。如果用瀉下之法，也不對，因為少陽是禁下的。汗下皆非所宜，都不可用。 目前的情況是少陽之熱逼迫于腸胃而作下利，所以就要用清法，得先清少陽之熱，使少陽這個熱邪一解，下利就自止了。少陽之熱去了，腸胃之熱就解了。腸胃之熱一
解了，下利就解除了。下利一止，少陽的熱邪就減輕了，少陽的熱勢一減輕，少陽的樞機也就因之而利，太陽之邪因而得解。所以這是一個清少陽之熱，助少陽之樞，使太陽之表自然而解的一個治療方法。所以要給他吃黃芩湯，清少陽之熱。 .若嘔者.，如果這個人胃氣上逆，或夾有痰飲而作嘔，.與黃芩湯.，再加上半夏、生姜和胃降逆以治嘔。這個意思和葛根湯.二陽合病，必自下利，葛根湯主之，若嘔者.，也可以加半夏，意思一樣。 黃芩湯由黃芩、甘草、芍藥、大棗組成，.棗枚十二守成箴，二兩芍甘三兩芩，利用本方嘔加味，姜三夏取半升斟.，治少陽熱邪下利。太陽陽明合病下利，用葛根湯，少陽陽明下利用大承氣湯，這個用黃芩湯。黃芩是苦寒之藥，清肝膽之熱。芍藥能夠養(yǎng)肝膽之陰，能于土中伐木，在脾胃當中伐肝膽木氣的橫逆，還能夠治療腹痛，因為下利往往有點兒肚子疼。黃芩清肝膽之熱，芍藥平肝木而和陰，因為是熱邪之利，所以這兩個藥為主。大棗、甘草補中扶正，而治利后之虛。如果嘔逆，胃氣上逆而夾飲邪，加半夏、生姜蠲飲以治嘔。后世有一個方子叫芍藥湯，.芍藥滯下便膿血.，實際上就是從黃芩湯發(fā)展而來的。一個清熱，一個平肝養(yǎng)陰，治腹中疼痛。黃芩湯是清肝膽之熱，治肝膽熱性下利。下利和一般的腹瀉就不同，因為它是熱性下利，所以下利黏膩，肚子疼，有些像痢疾。 173傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。C181 黃連湯方 腹疼嘔吐藉樞能 二兩人參夏半升 干姜連草桂三兩 十二大棗妙層層 黃連 甘草炙 干姜 桂枝去皮，各三兩 人參二兩 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日三服，夜二服。 這一條是講上熱下寒，腹痛欲嘔的證治。 這一條注意兩個.有.字，.胸中有熱.的.有.，.胃中有邪氣.的.有.。有者，就是原來就有的意思。.胸中有熱.是上熱；.胃中有邪氣.是胃里、中焦有邪氣。 什么邪氣？這里指寒邪之氣。就是上邊有熱，中焦還有寒，這樣一個病理反映到證候上來，胃里有寒，所以肚子就疼痛；胸中有熱，就是.欲嘔吐者.，總想著要嘔吐，但是又吐不出來，所以加個.欲嘔吐.，這是上熱而中寒。上熱而中寒，這也是一個陰陽升降不利的關系。胸中之熱不能下行，所以熱在上而寒在中，凡是這樣的寒熱錯雜之證都和陰陽的升降有關系。 這條的特點和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同點在什么地方？一個它沒有心下痞，一個它有腹中痛、肚子疼。說明如果寒熱之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，心下痞我們就用瀉心湯。如果熱在上而寒在下肚子疼痛，寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上半下那個地方，它分開了，熱就是在上邊，寒就在腹中、下邊。這樣就是腹中痛，它雖然是補脾，它肚子一定要疼。為什么要疼？它有寒，為什么.欲嘔吐.？它上邊有熱。熱只在上，而寒只在下，未構成一個交通痞塞的病機，就不作痞。痞證往住從條文上來看，由于誤下，.病在陰而反下之，則作痞也.，誤下傷了脾胃，總之，脾胃它得受傷，然后作心下痞。這是胸中有熱，胃中有邪氣，原來就有，不是說是由于誤下，來路不同，所以張仲景加上兩個.有.字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。 這樣怎么辦？.黃連湯主之.。我們在臨床上看這個病，有大便腹瀉的一面，這個條文上頭沒有寫。.欲嘔吐，腹中疼.，也有時候大便不調，大便不好，就是說夾有腹瀉，這個腹瀉不是下利，不是痢疾，就是大便不調，一天拉個兩三次。所以.熱病于上，而欲嘔吐，寒病于下，而腹中作痛.，或者出現(xiàn)下利，是上熱下寒，也屬于陰陽升降的失調，但是沒有形成心下痞，這是黃連湯證的一個特點。半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證都有心下痞。黃連瀉心湯實際上就是半夏瀉心湯，把黃芩減掉，再加上一味桂枝，同時黃連的劑量稍微大一點兒，和半夏瀉心湯意思差不多。 雖然這個方子以黃連為名，叫黃連湯，但是從藥味的組成來看，熱藥重于寒藥。苦寒下降之藥只有一個黃連，干姜、桂枝、半夏、人參、大棗、炙甘草這些都是辛溫之藥。這樣來看，雖然是一個熱上寒下之變，但是從治療來看是側重于溫，溫補的作用要強烈一些。瀉心湯的芩連是并用的，以解寒熱錯雜之邪，黃連湯把黃芩去掉，又加上一個桂枝，所以通陽去寒的作用就要強烈一些，瀉熱的力量就少一點兒。大家可以有這樣的意見了，那不用黃連行不行？不用黃連可不行。古人有一個方子叫連理湯，就是理中湯里加上黃連。連理湯和理中湯的作用完全不一樣，比如腹痛下利，看著像有寒，用理中湯止不住，用理中湯加上黃連后，馬上就見好了，也不腹瀉了，吃了藥就挺舒服。 為什么要加桂枝？干姜和桂枝，張仲景常配合在一起用，最典型的就是柴胡桂枝干姜湯。干姜是個守藥，守而不行，補的力量很大。下利用干姜能補是守，桂枝能行，能溫通，這兩個藥都是熱性藥，一個是守的，一個是行的，這一守一行，上下的寒熱才能互相交通，這個意義就更好了。桂枝有溫通的作用，溫通上下，溫通內外，同時它還有理氣的作用。在臨床的時候，上面想嘔吐，下面還腹瀉，寒熱錯雜的，黃連湯是一個很好的方子。 174傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。
C182 桂枝附子湯方 三姜二草附枚三 四桂同投是指南 方中大棗十二粒 痛難轉側此方探 桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 174若其人大便硬一云：臍下心下硬，小便自利者，去桂枝加白術湯主之C183 大便如硬小便通 脈澀浮虛溫勝風 即用前方去桂枝 術加四兩有神功 桂枝附子湯去桂加白術湯方 附子三枚，炮，去皮，破 白術四兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取兩升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，當加桂。附子三枚，恐多也。虛弱家及產婦，宜減之。 175風濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
C184 甘草附子湯方 倆附術甘二兩平 桂枝四兩亦須明 方中主藥推甘草 風濕同驅要緩行 甘草二兩，炙 附子二枚，炮，去皮破 白術二兩 桂枝四兩，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙。 這三條是關于風濕病的條文，是傷寒的類證，屬雜病范圍，所以《金匱要略》中也載有三方。三方都能治療風寒濕痹，但桂枝附子湯為風濕偏重于表而設；去桂加術湯為風濕偏重于肌肉而設；甘草附子湯則為風濕偏重于關節(jié)而設。 176傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。C185 白虎湯方 陽明白虎辨非難 難在陽邪背惡寒 膏斤知六甘二兩 粳米六合服之安 知母六兩 石膏一斤，碎 甘草二兩 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。 這一條是講陽明熱而未實的脈證治法。 關于.表有熱，里有寒.，注家有多種認識。結合臨床實踐，我認為應該在.表.底下加一個.里.字，此.表里有熱.。.里有寒.這個就簡略了。就是.傷寒，脈浮滑，此表里有熱，白虎湯主之。. 突出一個脈，因為脈浮滑，大浮數(shù)動滑，這都是陽脈。脈浮而滑，是陽氣有余，陽明有熱，氣分有熱。氣分有熱充斥于表里，表里有熱，口燥渴，心煩，汗出這些癥狀也是自在言外了。如果氣還沒有傷，只是傷了津液，就用白虎湯就可以，不要加人參。 白虎湯由知母、石膏、粳米、炙甘草四味藥組成。知母有些苦味，很滋潤，能滋養(yǎng)津液，還有點兒養(yǎng)腎陰、肺陰、胃陰的作用，對于肺、腎、胃這三個臟器的陰分，知母都能夠滋養(yǎng)。白虎湯證口干燥，口苦，因為熱傷了陰分、傷了津液，所以要用知母。知母既能清熱，因為它苦而滋潤，它又能養(yǎng)津液，所以這個藥在白虎湯里非常重要。 為什么白虎湯不用麥冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考慮考慮，等將來我們講竹葉石膏湯，它就用麥冬、不用知母了。因為知母不但生津液，它還有清熱的作用，那些藥，一般說扶津液、滋津液、扶正氣有余，清熱的能力就不行了。知母既能祛邪也能養(yǎng)正，能養(yǎng)肺、胃、腎的陰精。為什么叫知母？就是知道肺陰是腎水之母。母，金水相生。所以它這個藥能滋腎陰，滋肺陰。石膏是辛寒之藥，成無己說它是甘寒的。石膏是清熱的，是個大寒之劑，能清氣分之熱，肺胃之熱，它之所以能生陰，就是它能清熱，把熱要是去了，津液它不受消耗了。 石膏這個藥是清熱的，是寒性藥，能清肺胃之熱，又能清衛(wèi)氣之熱，所以石膏是個非常重要的藥，治傷寒、治溫病。又一本書叫《疫疹一得》，這個書中用石膏，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。這是個積數(shù)，不是一下就用二斤，為什么？就是有一種疫癥，就是特熱，非石膏不可。但是這個藥近代醫(yī)學研究不出來什么東西來，所以石膏這個東西怎么化驗也化驗不出來，石膏叫什么，叫鈣質。 石膏和知母又清熱又生津液，這是個主要的藥，按著白虎湯的意思來說，知母是占第一位的，石膏還是第二位的。藥太涼了，又怕脾胃之氣受傷，所以加上了炙甘草，有點兒甘溫，加上粳米。米是五谷之一，一個是補中益氣，一個是借谷味補脾胃的后天化谷之源，同時還制約石膏知母的寒性。 177傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。C186 炙甘草湯方 結代脈須四兩甘 棗枚三十桂姜三 半升麻麥一斤地 二兩參膠酒水涵 甘草四兩，炙 生姜三兩，切 桂枝三兩，去皮 人參二兩 生地黃一斤 阿膠二兩 麥門冬半升，去心 麻子仁半升 大棗十二枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服，一名復脈湯。 這一條是講太陽之邪傳入少陰而陰陽兩虛的證治。 脈結代和心動悸是有聯(lián)系的，因為心主血脈，心總是搏動的，但是人不知其心動也，這是正?，F(xiàn)象。現(xiàn)在的問題是，病人感覺到心跳了，心跳也有輕有重，這個跳的就厲害了，叫.心動悸.，加上一個.動.字，不是一般的心跳。過去有.心動悸.嗎？只有心悸啊，.發(fā)汗后，心下悸，桂枝甘草湯主之.。.傷寒，心煩悸，小建中湯主之.，沒有加.動.字?，F(xiàn)在加上一個.動.字，就像厥陰病，.氣上撞心.，加上個.撞.字，現(xiàn)在加上個.動.字，那么.言其甚也.。這是叫一個病態(tài)，就是現(xiàn)在所說的心律不齊了，早跳啊，期外收縮，心律不齊啊。 由于心律的不整，脈就見結代了。結脈和代脈是兩個脈，都是動而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它們和心動悸是相聯(lián)系的，是一致的。心律不齊反映于脈，脈見結代，結脈、代脈都屬于陰脈，能至、緩者，名為結。停一下，自己還能回來，繼續(xù)還能跳的，這叫結脈。不能自還的，跳一跳，停了，待會兒再跳，跳完了還跳的很快的，就叫代脈。這反映心臟的氣血虛衰。 心是五臟六腑之大主，心一虛，脈就見結代，這不是個小事。這是邪氣和心臟的正氣發(fā)生了關系了。這時候以正虛為主，以邪氣為次，所以這時候.傷寒，脈結代，炙甘草湯主之.，就不管傷寒還是其他的問題，那是次要的，主要是心臟的問題，要積極地扶正，要調整血脈，要補益氣血，使心臟的跳動恢復正常，所以用炙甘草湯主之。 炙甘草湯這個方子里有一些甜藥，甜藥是補中益氣的。為什么要補中益氣？因為氣血是生于中焦，脾胃為氣血之源。中焦氣血足了，血才能得養(yǎng)而充于血脈。這個方子里還有生地黃、麥冬、阿膠、麻子仁潤燥滋液補血，使血液得到補充，使血液能夠養(yǎng)心，因為心主血脈，血也能夠養(yǎng)心。氣也有了，血也有了，但是血屬于陰的，陰不得陽不化，所以要加上點兒陽性藥，加上桂枝、生姜、還有清酒，煎藥時加上清酒使陽氣推動血脈，使血脈通利，使阿膠、生地、麥冬不發(fā)生黏滯。這樣對心臟、血脈是有利的，所以炙甘草湯又叫復脈湯。吃了這個藥以后，脈能恢復，不結代了，所以叫復脈湯。 總之，炙甘草湯的特點有滋陰，滋陰就是補血了，還能補氣、養(yǎng)心，而能夠通利血脈。怎么能說是通利血脈？根據(jù)《名醫(yī)別錄》所說，甘草能夠通血脈，利血氣。近代的藥學發(fā)現(xiàn)甘草中有一種物質叫甘草苷，有強心的作用，以此說為什么這個方子叫炙甘草湯，炙甘草這味藥對于.心動悸，脈結代.是起主要的治療作用。 我個人的體會，這個方子也有它的流弊，吃炙甘草湯應當注意幾個問題。一個是這個方子吃多了要腫，腿和臉上發(fā)腫，第二個是吃多了大便要作泄，要有腹泄，為什么？雖然這個方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋陰藥多，大家看看這個藥方，炙甘草四兩，生姜三兩，桂枝三兩，人參二兩，生地黃一斤，阿膠二兩，麥門冬半升，麻子仁半升，這個方子滋潤的藥特多，吃多了就出現(xiàn)浮腫。以前沒有體會這個問題，有個風心病病人，吃炙甘草湯挺見好，他拿個方子就走了，總吃這個方子，對心臟有好處，后來腿就腫了，臉也腫了。以后不是這一例了，好幾例，其他的心臟病心肌炎，脈結代，中醫(yī)一看屬于氣血虛，血脈不足的，用炙甘草湯的，吃了一段時間后往往浮腫、腹瀉。 另外，根據(jù)我個人體會，.脈結代，心動悸.，加上些五味子效果還會好。加人參、麥冬、五味子就孫思邈《千金要方》里的生脈散?？虑俚囊庖娛侨サ袈樽尤剩由纤釛椚?，他說加上酸棗仁效果會好些。 什么叫清酒？漢朝時沒有白干酒，都是米酒，像醪糟之類的釀成的酒，那種酒古代分成兩種，一種是白米酒，叫清酒。一種黃米酒叫濁酒。 太陽病從.太陽之為病.開始，最后到傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯，手少陰心臟病為結尾，這有什么道理啊？因為太陽和少陰為表里；少陰，一個是腎一個是心，足少陰腎、手少陰心。太陽病開始發(fā)病發(fā)熱惡寒，開始抵抗，邪氣郁于表，最后以手少陰心臟的虛衰作為結尾，從邪氣開始到正氣虛衰，太陽又和少陰相表里，有這么個內在的聯(lián)系。 同時太陽病也很容易誘發(fā)一些少陰病，足少陰的陽氣虛衰，和手少陰的氣血虛衰，一個是四逆湯證，一個是炙甘草湯證，這樣來體會就更加好一些。 178脈按之來緩，而時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動，名曰代陰也。得此脈者，必難治。C187 這一條是講結代脈的特點，并以此來判斷疾病的預后。 結脈與代脈均屬于陰脈，主臟氣虛衰，正氣虧損，如果見到兩脈，病多半難好。所以說.得此脈者，必難治.。 現(xiàn)在給太陽下篇做一個小結。下篇52條，主要講了以下幾個內容：第一個內容是結胸證、結胸的類證；第二個內容，是心下痞和心下痞的類證；第三個內容是陽明內結于里，熱邪充斥表里，氣陰兩傷的白虎加人參湯證和它的禁忌證，之后又論述了太陽少陽并病，太陽少陽合病的治法和黃芩湯證以及上熱下寒的黃連湯證。第三個內容主要是講清法的。第四個內容是講傷寒的類證，寒濕痹痛，這個留在《金匱要略》講。最后是以少陰病心動悸，脈結代而作為全篇的結束，開始于太陽結束于少陰，由陽及陰，是這樣一個意義了。
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