尺側(cè)副韌帶的損傷既可以因急性創(chuàng)傷引起（如脫位、恐怖三聯(lián)癥），也可以因慢性損傷所致（如做過(guò)頂投擲的運(yùn)動(dòng)員）。急性損傷可以采用保守或直接修復(fù)的方式治療，而慢性損傷由于其病理解剖的特性，重建比修復(fù)更為有效。
肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶陳舊性損傷是一種可影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、導(dǎo)致疼痛的嚴(yán)重?fù)p傷。最常見于從事過(guò)頭投擲的運(yùn)動(dòng)員中，也可出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)脫位和肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)癥”治療后。患者肘部的疼痛和不穩(wěn)會(huì)使正常功能喪失，運(yùn)動(dòng)成績(jī)下降。此類損傷最初是通過(guò)非手術(shù)方式治療，但結(jié)果并不理想，以至于威脅到這些運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)生涯、影響患者的生活和工作。大量研究表明尺側(cè)副韌帶的陳舊性損傷在進(jìn)行重建后，患者的預(yù)后可得以改善。
肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶陳舊性損傷的診斷是建立在臨床體征和影像學(xué)的支持之上的。常與職業(yè)有關(guān)，或有明顯的外傷史，主要體征是姿勢(shì)性疼痛和恐懼感。起病緩慢為漸進(jìn)性，多表現(xiàn)為在做過(guò)投擲或支撐時(shí)肘內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛。體檢主要包括活動(dòng)度和外翻應(yīng)力試驗(yàn)。
檢查時(shí)肘部外翻不穩(wěn)時(shí)，患者可取坐位，手、腕固定于檢查者腋下，肘屈25°以上，同時(shí)在外翻應(yīng)力下觸診尺側(cè)副韌帶（圖9-2-12）。試驗(yàn)中出現(xiàn)以下征象提示存在肘關(guān)節(jié)外翻性不穩(wěn)（尺側(cè)副韌帶陳舊性損傷）：局部疼痛和（或）壓痛；在肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、橈肱關(guān)節(jié)、尺骨鷹嘴－肱骨內(nèi)側(cè)后部出現(xiàn)摩擦音；肘關(guān)節(jié)松弛。
圖9-2-12 外翻應(yīng)力檢測(cè)試驗(yàn)。肘尺側(cè)出現(xiàn)疼痛和壓痛
需拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位及軸位片，評(píng)估關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅、游離體和尺側(cè)副韌帶鈣化情況。外翻應(yīng)力位片可用來(lái)測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開情況。與施加應(yīng)力時(shí)相比，＞3mm的張開提示外翻不穩(wěn)。傳統(tǒng)的MRI檢查能確定慢性損傷時(shí)韌帶增厚和一些明顯的全層撕裂，而MRI關(guān)節(jié)造影則有助于診斷尺側(cè)副韌帶下方的部分撕裂，因此推薦使用（圖9-2-13）。
圖9-2-13 MRI顯示尺側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷，積液外滲
若以關(guān)節(jié)穩(wěn)定和減輕疼痛為目的，非手術(shù)治療通?？梢詽M足要求。但如果患者需要恢復(fù)過(guò)頂或投擲運(yùn)動(dòng)，且經(jīng)非手術(shù)治療而未見成效者，則應(yīng)手術(shù)治療。
自從Jobe在1986年首次描述肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的重建手術(shù)以來(lái)，為了得到更好的功能結(jié)果，出現(xiàn)了眾多的改良重建手術(shù)方式。
手術(shù)在全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行，上臂上充氣止血帶，前臂外展置于前臂手術(shù)臺(tái)上（圖9-2-14）。手術(shù)采用肘內(nèi)側(cè)入路（圖9-2-15），小心保護(hù)尺神經(jīng)及感覺(jué)皮神經(jīng)分支（圖9-2-16A，B）。
圖9-2-14 前臂置于臂板上，肩關(guān)節(jié)外旋顯露肘內(nèi)側(cè)面
圖9-2-15 切口位于內(nèi)上髁遠(yuǎn)端前緣，以內(nèi)上髁為中心，長(zhǎng)8～10cm
圖9-2-16 手術(shù)示意圖A、B.確認(rèn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，并在其穿過(guò)手術(shù)野時(shí)加以保護(hù)，神經(jīng)下方為屈?。凹∪旱目傠熳⒁猓涸撋窠?jīng)支位置有變異，但通常位于內(nèi)側(cè)髁的前方和遠(yuǎn)端
按纖維行走方向切開筋膜，采用經(jīng)肌肉入路，先切開尺側(cè)腕屈肌縫隙，它被認(rèn)為是屈?。凹∪旱某邆?cè)筋膜縫隙。沿肌肉纖維縱向鈍性分離肌群。在遠(yuǎn)端、尺側(cè)和橈側(cè)分別放置一把拉鉤，以顯露在肱骨內(nèi)上髁基底部的尺側(cè)副韌帶的前束（圖9-2-17）。
圖9-2-17 顯露尺側(cè)副韌帶A、B.沿肌肉纖維縱向鈍性分離肌群、牽開，在內(nèi)上髁基底部顯露受損的尺側(cè)副韌帶前束
在尺側(cè)副韌帶的后緣辨認(rèn)尺神經(jīng)，并加以保護(hù)。在肱骨外髁部疊放無(wú)菌敷料，以利施加外翻應(yīng)力?？梢钥吹诫懦哧P(guān)節(jié)張開，確認(rèn)病變韌帶組織，包括尺側(cè)、鞏固側(cè)剝脫和中間實(shí)質(zhì)損傷。如果局部軟組織和韌帶中存在鈣化或骨贅，或者兩者均存，應(yīng)加以清除（圖9-2-18A，B）。
圖9-2-18 切開尺側(cè)副韌帶，在外翻應(yīng)力下肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開
1、Jobe術(shù)式：將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝中小心地分離出來(lái)，移到內(nèi)上髁上方并用直徑為6.4mm的Panrose引流管牽開、保護(hù)。去除近端的一部分肌間隔，避免尺神經(jīng)在前置時(shí)受到撞擊和壓迫。要特別小心地保護(hù)好尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支。
用低速鉆去形成骨隧道。在鉆頭保護(hù)套的保護(hù)下分別于肱骨內(nèi)上髁和尺骨冠狀突的高聳結(jié)節(jié)處，即殘留韌帶相應(yīng)的附著部，鉆直徑為3.4mm的骨隧道（圖9-2-19A）。鉆孔的部位可讓移植腱置入后既不會(huì)與肱骨內(nèi)上髁，也不會(huì)與尺骨冠狀突的高聳結(jié)節(jié)發(fā)生摩擦（圖9-2-20）。重建尺側(cè)副韌帶的不足部分需采用移植腱，移植腱的供區(qū)大多數(shù)為掌長(zhǎng)肌，其次為跖肌，若前兩者均缺如，也可用取跟腱（3mm寬，15cm長(zhǎng)）。
將獲得的移植腱以“8”字形穿過(guò)骨隧道（圖9-2-19B），讓其充當(dāng)尺側(cè)副韌帶前束的功能。移植腱要拉緊，在與自身縫合在一起。要將任何殘留的韌帶組織覆蓋在移植腱上縫好，以便增加重建后韌帶的抗張強(qiáng)度。將尺神經(jīng)移位，置于肱骨內(nèi)上髁的前方（圖9-2-19B）。再將屈肌－旋前肌覆蓋在移位的神經(jīng)上（這有助于將神經(jīng)保留在這一前置位上），并重新將其與保留在肱骨內(nèi)上髁的腱性組織縫合在一起。術(shù)后用后置夾板將肘關(guān)節(jié)固定在屈曲90°位上，腕關(guān)節(jié)可保持自由活動(dòng)。由于肘關(guān)節(jié)有內(nèi)在的穩(wěn)定性，上臂不必另加支撐。
圖9-2-19 肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶重建（Jobe術(shù)式）A.分別在尺骨冠狀突的高聳結(jié)節(jié)和肱骨內(nèi)上髁用骨鉆形成供移植腱導(dǎo)入的骨隧道；B.移植腱呈“8”字形穿橈骨隧道，尺神經(jīng)前置
圖9-2-20 移植部位的正面觀。箭頭所指為移植腱置入的位置。這樣可以避免腱在肱骨和尺骨突起部位的摩擦
2、改良Jobe術(shù)式：由于Jobe術(shù)式跨越肱尺關(guān)節(jié)的移植腱為2股，重建的尺側(cè)副韌帶的強(qiáng)度不夠，為了增加重建韌帶的強(qiáng)度，就出現(xiàn)了眾多的改良術(shù)式。而改良術(shù)式的重點(diǎn)都是放在形成肱骨內(nèi)上髁骨隧道和移植腱跨越肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的股數(shù)上。
改良術(shù)式移植腱跨越肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的股數(shù)為3股。骨隧道的構(gòu)建見圖9-2-21。在鉆取尺骨隧道時(shí)全程都應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)。根據(jù)移植腱的尺寸選擇3.2mm或3.5mm的鉆頭，在鉆頭保護(hù)套管的保護(hù)下在尺骨高聳結(jié)節(jié)上沿前、后聚攏方向鉆取骨隧道，隧道口的間距為5mm，兩隧道口間所形成的骨橋距關(guān)節(jié)面為2～4mm。在后方鉆取隧道時(shí)，尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，應(yīng)在鉆頭和尺神經(jīng)之間放置保護(hù)性拉鉤。使用帶角度的刮匙刮通髓腔，去除銳利邊角。如果使用較大尺寸的移植物，如股薄肌，則選用3.5mm鉆頭，將帶線環(huán)縫線植入隧道內(nèi)備用。
圖9-2-21 內(nèi)上髁基底部鉆孔作為移植肌腱的進(jìn)入孔，并分別從內(nèi)上髁前后方穿出，形成一“Y”形隧道。尺骨鉆孔位于冠狀突結(jié)節(jié)平面，2孔相距1cm
使用帶套管的4.5mm鉆頭，在肱骨內(nèi)上髁鉆孔。定位點(diǎn)位于尺側(cè)副韌帶前束解剖止點(diǎn)處。注意不要貫穿后方骨皮質(zhì)。如果使用較大尺寸的移植腱，則選用5.0mm的鉆頭。切開內(nèi)側(cè)髁前筋膜，顯露內(nèi)上髁前方，在內(nèi)側(cè)肌間隔附著處前方用3.2mm鉆頭鉆孔，使之與先前的4.5mm隧道聯(lián)通，注意保留足夠?qū)挾鹊墓菢?，以容納后方隧道（圖9-2-21）。保護(hù)尺神經(jīng)，顯露肌間隔后方附著處，在距第一個(gè)3.2mm隧道1cm處鉆取第二個(gè)3.2mm隧道，并相互通聯(lián)。使用角度刮匙，將3個(gè)隧道打通，并使隧道壁光滑。為方便移植物通過(guò)，應(yīng)將帶線環(huán)縫線植入近端隧道中（圖9-2-22）。
圖9-2-22 A、B.肱骨內(nèi)上髁鉆孔，由前方至后方肌間隔，探針穿出鉆孔
然后，切取同側(cè)掌長(zhǎng)肌肌腱（圖9-2-23）。在腕屈橫紋遠(yuǎn)端，掌長(zhǎng)肌腱最為明顯處做長(zhǎng)5～10mm橫切口。辨認(rèn)掌長(zhǎng)肌腱，并與下方組織分離用小鉗子夾住。在腕部遠(yuǎn)端7.5cm和15cm處做相同的橫向附加切口，分離并顯露肌腱全長(zhǎng)。然后自遠(yuǎn)向近切取掌長(zhǎng)肌腱。切取完后，用1號(hào)不吸收縫線在肌腱兩端分別做連續(xù)鎖邊縫合。為防止因掌長(zhǎng)肌腱缺失對(duì)重建手術(shù)造成影響，同側(cè)下肢在術(shù)前要常規(guī)做好準(zhǔn)備。
圖9-2-23 通過(guò)小切口獲取15～20cm長(zhǎng)的掌長(zhǎng)肌肌腱作為移植腱重建尺側(cè)副韌帶
將移植腱從前向后拉入尺骨近端骨隧道，然后“8”字形穿過(guò)肱骨內(nèi)上髁的骨隧道（圖9-2-24A，B）。在屈肘40°～60°，內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，前臂旋后的狀態(tài)下，拉緊移植腱。將移植腱的尺骨側(cè)與尺側(cè)副韌帶殘端縫合。移植物近端與內(nèi)側(cè)肌間隔縫合。屈伸肘關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)重建韌帶的等長(zhǎng)性后，用0號(hào)不吸收縫線縫合移植腱的交叉部分。修復(fù)鄰近韌帶，將其與移植腱縫合。用2-0可吸收縫線縫合筋膜。常規(guī)縫合皮膚。
A～C.移植肌腱穿過(guò)尺骨隧道（1→2）后，長(zhǎng)的一端穿過(guò)內(nèi)上髁基底骨孔（2→3），自近側(cè)隧道拉出（3→4），繞過(guò)內(nèi)上髁骨嵴后，再次從基底骨孔穿出（5→3），在屈肘45°，內(nèi)翻應(yīng)力下，將肌腱拉緊與自身縫合（3→1）?？p合后有3股跨越肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)
肘關(guān)節(jié)屈曲60°，支具固定7～10d以利傷口愈合。然后換用限制完全伸肘的鉸鏈支具固定，可以開始進(jìn)行肩、肘和腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。4～6周后開始強(qiáng)化訓(xùn)練，但在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免外翻。4個(gè)月后，可開始進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，逐步加量。7個(gè)月時(shí)，逐漸加大運(yùn)動(dòng)范圍，加大力量和全身體能訓(xùn)練；逐漸加快投擲速度，增加訓(xùn)練時(shí)間。8～9個(gè)月時(shí)可返回運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，爾后的2～3月中，漸進(jìn)性持續(xù)加量，到最終能完成一場(chǎng)模擬比賽。
如肩、肘、前臂在投擲時(shí)無(wú)疼痛，并且恢復(fù)了力量強(qiáng)度和活動(dòng)范圍，1年左右可恢復(fù)競(jìng)技投擲運(yùn)動(dòng)。整個(gè)康復(fù)過(guò)程約需18個(gè)月才能恢復(fù)到術(shù)前的競(jìng)技水平，其間均應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，以防不良結(jié)果出現(xiàn)。不同職業(yè)的患者，康復(fù)時(shí)間會(huì)有所不同，因人而異。
在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中必須注意保護(hù)尺神經(jīng)。若尺神經(jīng)處于半脫位狀態(tài)或在尺側(cè)副韌帶修復(fù)后可能會(huì)對(duì)其造成刺激，就應(yīng)考慮行尺神經(jīng)前置術(shù)。由于尺側(cè)副韌帶的縫合是采用以一種連續(xù)，鎖定的方式，因此，最后縫線在骨橋上打結(jié)時(shí)，每一個(gè)線結(jié)上加載的力量都應(yīng)預(yù)先有所估量，以消除在修復(fù)部位任何可能出現(xiàn)的松弛現(xiàn)象。應(yīng)確保骨隧道的部位是在內(nèi)側(cè)上髁上，骨橋要有足夠的寬度，以達(dá)到解剖修復(fù)的目的，并使因縫合打結(jié)所致的骨折風(fēng)險(xiǎn)最小化。
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