從『通補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)』解釋桂枝湯
□ 萬(wàn)廣宋 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（《傷寒論》第12條）
“陽(yáng)浮而陰弱”說(shuō)明了病機(jī)?！瓣?yáng)浮”是寸脈浮，因?yàn)楦惺芡獠匡L(fēng)寒邪氣，衛(wèi)陽(yáng)趨外抗邪，所以出現(xiàn)脈浮、發(fā)熱?！瓣幦酢笔侵赋呙}弱，跟陽(yáng)浮相對(duì)比，不光不浮，還因?yàn)楹钩?，?dǎo)致相對(duì)而言是陰弱。有部分觀點(diǎn)將“陽(yáng)浮而陰弱”解釋成了浮沉取脈法，浮取為陽(yáng)，沉取為陰，看似有道理，實(shí)則不然。用這種理解來(lái)解釋原文第6條，太陽(yáng)溫病中，“脈陰陽(yáng)俱浮”，是沒(méi)法解釋通的。山東中醫(yī)藥大學(xué)李克紹教授總結(jié)，張仲景凡是提到陰脈、陽(yáng)脈，都是指的診脈的前后部位。如果是浮取和沉取，則是稱(chēng)之“浮之”“按之”，比如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》“肺死臟，浮之虛”。再聯(lián)系《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》講到胸痹脈象的時(shí)候，“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛……今陽(yáng)虛，知在上焦”，就可以明白這是用陽(yáng)脈代指部位在上焦，陽(yáng)脈就是寸脈。
此條本證雖然是感受風(fēng)寒，但從癥狀分析，邪氣偏風(fēng)邪多一些。風(fēng)性疏泄，所以毛孔不固，見(jiàn)汗出。汗出必然伴有衛(wèi)氣消耗，所以本證又稱(chēng)為傷寒表虛證，存在衛(wèi)氣和津液兩方面的不足，所以用桂枝配合芍藥，兼顧散邪與扶正。體表毛孔不固，衛(wèi)氣不能正常固護(hù)體表，會(huì)產(chǎn)生惡寒發(fā)熱?！端貑?wèn)·風(fēng)論》形容為“腠理開(kāi)則灑然寒”，張仲景形容這種發(fā)熱比較形象，即“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱”?！皢輪荨薄颁冷馈薄棒怍狻钡仍~很難解釋其實(shí)際意義，可能只是一種修飾詞，或者當(dāng)時(shí)的方言土語(yǔ)。這種發(fā)熱不像麻黃湯證一樣全身骨節(jié)酸痛，相對(duì)較輕。
“鼻鳴干嘔”是由于風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)，進(jìn)而導(dǎo)致肺胃不和。肺開(kāi)竅于鼻，胃主受納，營(yíng)衛(wèi)不和，必然導(dǎo)致里氣不和，容易出現(xiàn)氣機(jī)上逆。鼻鳴是鼻子所宣散的陽(yáng)氣被郁滯的表現(xiàn)。風(fēng)寒感冒在臨床上很明顯的一個(gè)癥狀就是鼻鳴、鼻音重。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》里，對(duì)這種病機(jī)解釋為“外傷風(fēng)寒者，心肺元?dú)獬鯚o(wú)減損，又添邪氣助之，使鼻氣壅塞不利”。張景岳《類(lèi)經(jīng)》中解釋打噴嚏的一段話(huà)，也可作為理解這種病機(jī)的參考，“人有感于風(fēng)寒而為嚏者，以寒邪束于皮毛，則陽(yáng)氣無(wú)從泄越，故噴而上出”。脾胃本身偏弱者會(huì)更容易出現(xiàn)這種肺胃不和。
因?yàn)樾皻馇忠u的部位是肌腠，還伴有衛(wèi)氣和營(yíng)陰的損傷，所以治療的時(shí)候，一要疏通營(yíng)衛(wèi)，二要補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)，桂枝發(fā)散陽(yáng)氣、宣通陽(yáng)氣，芍藥味苦通利營(yíng)陰，還能益陰氣，所以桂枝配伍白芍是本方核心。甘草、生姜、大棗，補(bǔ)益中焦，化生營(yíng)衛(wèi)之源。盡管桂枝湯通補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，但畢竟是偏于通達(dá)發(fā)散，所以在第29條提到“反與桂枝，以攻其表”。一個(gè)“攻”字，可謂是概括桂枝湯功效的點(diǎn)睛之筆。病情如果再?lài)?yán)重一些，風(fēng)邪由衛(wèi)入營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)既虛且滯，就成了《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》里的血痹，仍需要通補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，以桂枝湯為底方，去掉甘緩的炙甘草，生姜加倍，并加三兩黃芪，補(bǔ)益之余，增強(qiáng)疏通營(yíng)衛(wèi)的作用，就成了黃芪桂枝五物湯。
桂枝湯將息法一強(qiáng)調(diào)溫覆啜熱粥，振奮陽(yáng)氣，二強(qiáng)調(diào)微似有汗以達(dá)營(yíng)衛(wèi)疏通，不可過(guò)汗，三強(qiáng)調(diào)服藥連續(xù)，四強(qiáng)調(diào)飲食清淡易消化，保證體力，避免擾亂奮勇抗敵之正氣狀態(tài)。需要注意的是，大棗入藥的時(shí)候一定要掰開(kāi)。大棗，有些地方稱(chēng)呼它為“脾果”有很好的養(yǎng)脾的作用，但是果皮一般比較結(jié)實(shí)致密，不掰開(kāi)煮會(huì)影響效果。桂枝湯中的生姜、大棗和炙甘草，是發(fā)汗的一個(gè)常用組合，用于化生氣血、振奮營(yíng)衛(wèi)，輔助發(fā)汗。
很多教材選用的注解都將桂枝解釋成發(fā)汗祛邪，芍藥斂營(yíng)止汗。之所以這樣解釋?zhuān)赡芤彩且驗(yàn)橛幸恍斗絼W(xué)》《中藥學(xué)》教材都將芍藥解成酸味的，酸能收澀，故稱(chēng)芍藥能斂營(yíng)止汗，實(shí)則斂營(yíng)止汗之說(shuō)經(jīng)不起推敲。李克紹先生解釋?zhuān)紫?，真正的止汗藥如麻黃根、牡蠣并非酸味；其次，酸味并非一定收斂，如山楂雖為酸味，不光不斂，還可消食導(dǎo)滯、通利血脈；再次，芍藥如果真能斂營(yíng)，《傷寒論》第20條漏汗，為何不用桂枝加芍藥湯而用桂枝加附子湯。
體表肌腠之中營(yíng)衛(wèi)充足、通暢，自然就可祛邪外出，即可見(jiàn)遍身漐漐，微似有汗等癥狀。桂枝湯之所以既能發(fā)汗，又能止汗，單純用雙向調(diào)節(jié)來(lái)解釋?zhuān)翘^(guò)于籠統(tǒng)的。說(shuō)清楚到底為什么會(huì)雙向調(diào)節(jié)才是關(guān)鍵，而這個(gè)關(guān)鍵就是體表肌腠的營(yíng)衛(wèi)恢復(fù)正常，自然該止汗的止汗，該發(fā)汗的發(fā)汗。
桂枝湯，既能補(bǔ)益衛(wèi)氣和營(yíng)陰，還能通散衛(wèi)氣和營(yíng)陰，又有生姜、大棗和炙甘草調(diào)和脾胃，臨床應(yīng)用廣泛。清代著名傷寒注家柯韻伯云：“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方也?！?/p>
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