一
定義
蠕形螨瞼緣炎是蠕形螨感染瞼緣所致的慢性炎性反應(yīng)性疾病，主要累及瞼緣皮膚、睫毛囊和腺體以及瞼板腺，以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物等為典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜及角膜并發(fā)癥。該病可能具有一定的傳染性。
二
病原學(xué)
蠕形螨屬于節(jié)肢動(dòng)物門的蛛形綱、蜱螨亞綱中的真螨目、蠕形螨科[1]，其中有兩種可寄居于人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺。
1、形態(tài)：
寄生于人體的兩種蠕形螨形態(tài)基本相似[2]。螨體分為鄂體、足體和末體3個(gè)部分。鄂體位于螨體前端，有一對(duì)螯肢，呈針刺狀。足體近圓柱形，腹面有4對(duì)足，粗短呈芽突狀且分節(jié)，能伸縮，跗節(jié)上有一對(duì)叉形爪。末體細(xì)長(zhǎng)如指狀，體表有明顯的環(huán)狀橫紋。毛囊蠕形螨的末體較長(zhǎng)，占蟲體長(zhǎng)度的2/3~3/4，末端較為鈍圓；皮脂蠕形螨的末體較短，占蟲體長(zhǎng)度的1/2，末端較為尖銳，呈錐狀[3]。
2、生活史：
蠕形螨在人體內(nèi)的生活史分為5期：卵（60 h）、幼蟲（36 h）、前若蟲（72 h）、若蟲（60 h）、成蟲（12 h）。整個(gè)生活史歷時(shí)240~348 h，即10~15 d[3]。在雌雄交配階段，成蟲必須移動(dòng)到毛囊口處進(jìn)行交配，此過程常于夜間進(jìn)行。
3、寄居部位及溫度敏感性：
在眼部，毛囊蠕形螨寄居于睫毛囊中，主要以顎體朝向毛囊底部寄生，且常常有多條群居現(xiàn)象。皮脂蠕形螨寄居在與睫毛相關(guān)的皮脂腺和瞼板腺中，一般為單條獨(dú)居生活[4]。0 ℃以下或37 ℃以上的溫度對(duì)蠕形螨的生存不利，54 ℃為其致死溫度，58 ℃為有效滅螨溫度[5]。
4、傳染途徑：
蠕形螨主要通過接觸傳播。衛(wèi)生條件差及使用共用衛(wèi)生潔具等，均可使蠕形螨通過直接接觸和間接接觸感染人體[6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在瞼緣蠕形螨檢查陽性的兒童中，其父母或與其密切接觸的親屬瞼緣蠕形螨的陽性檢出比例也很高。
三
流行病學(xué)
蠕形螨瞼緣炎臨床比較常見。文獻(xiàn)報(bào)道瞼緣炎患者的蠕形螨檢出率達(dá)到23.8%~90.0%[7]。印度一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，在150例瞼緣炎患者中，蠕形螨的檢出率為78.7%，其中蠕形螨檢出率前部瞼緣炎為90%，后部瞼緣炎為60%，混合型瞼緣炎為90%[8]。我國(guó)淮南地區(qū)一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，在400例瞼緣炎患者中，蠕形螨的檢出率為26.76%[9]。
蠕形螨瞼緣炎可見于各年齡階段的人群，但目前仍缺乏其在不同年齡人群中發(fā)病率的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。盡管在不同研究中瞼緣蠕形螨的檢出率有所差異，但大部分研究一致發(fā)現(xiàn)，皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨在瞼緣的檢出率均隨年齡增加而增高[10]。目前尚未發(fā)現(xiàn)蠕形螨的檢出率在不同性別患者中有明顯差異[11,12]。
四
分類
根據(jù)感染蠕形螨的類別和炎性反應(yīng)累及的部位，蠕形螨瞼緣炎可分為3個(gè)類型。
1、累及前部瞼緣炎：
主要由毛囊蠕形螨感染所致，炎反應(yīng)主要累及睫毛囊根部。
2、累及后部瞼緣炎：
主要由皮脂蠕形螨感染所致，炎性反應(yīng)主要累及瞼板腺及其開口區(qū)。
3、累及全瞼緣炎：
同時(shí)累及瞼緣、睫毛和瞼板腺。
五
發(fā)病機(jī)制
目前，蠕形螨瞼緣炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能有多方面因素參與。
1、直接破壞及物理性損傷：
毛囊蠕形螨以刺吸宿主組織中的角質(zhì)蛋白為食，并可吞食睫毛囊上皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛囊擴(kuò)張和睫毛脫落。皮脂蠕形螨則吞噬瞼板腺脂質(zhì)，導(dǎo)致腺體缺失及萎縮。蠕形螨的分泌物、排泄物及死亡后的代謝產(chǎn)物，可機(jī)械性阻塞睫毛囊及瞼板腺腺管，導(dǎo)致腺體上皮過度增生及角化，并造成脂質(zhì)生成與排出障礙[13]。
2、免疫反應(yīng)：
蠕形螨作為異物抗原可引起寄生部位組織的異物性肉芽腫反應(yīng)，其周圍出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)[14]；蠕形螨及其排泄物可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。此外，蠕形螨所攜帶細(xì)菌的抗原也可誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。
3、病原微生物的載體：
蠕形螨蟲體進(jìn)出毛囊或皮脂腺時(shí)，可攜帶病原微生物，其中以細(xì)菌居多，如葡萄球菌、鏈球菌和芽孢桿菌，由此可引起瞼緣局部菌群失調(diào)或繼發(fā)細(xì)菌感染。即使是睫毛囊和腺體內(nèi)死亡的蟲體，也可以增加細(xì)菌抗原的釋放，從而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)[15]。
六
臨床表現(xiàn)
多為雙眼發(fā)病，呈亞急性或慢性病程。
（一）癥狀
癥狀無特異性，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光及分泌物增多，嚴(yán)重者可伴有反復(fù)睫毛脫落。當(dāng)炎性反應(yīng)累及角膜時(shí)，可有視物模糊或視力下降。
（二）體征[16,17,18,19]
1、睫毛異常：
可見脂樣袖套狀分泌物包繞睫毛根部，此外常伴有倒睫、亂睫、睫毛稀疏、睫毛缺失，甚至禿睫等。
2、瞼緣炎性反應(yīng)：
瞼緣充血和肥厚、毛細(xì)血管擴(kuò)張和上皮角化，長(zhǎng)期炎性反應(yīng)可導(dǎo)致瞼緣不規(guī)則，甚至眼瞼內(nèi)、外翻。
3、瞼板腺異常：
瞼板腺開口可見脂栓，瞼酯分泌物性狀異常。部分患者可合并瞼板腺囊腫。
4、皮膚病變：
部分患者可伴有面部痤瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎等。
（三）并發(fā)癥
1、結(jié)膜炎：
為瞼緣炎性反應(yīng)累及結(jié)膜所致，患者出現(xiàn)結(jié)膜充血、乳頭和（或）濾泡增生。
2、角膜炎：
瞼緣炎性反應(yīng)可累及角膜，引起點(diǎn)狀角膜上皮病變、角膜基質(zhì)浸潤(rùn)和角膜潰瘍等，常伴有淺層新生血管形成[20]。嚴(yán)重的角膜潰瘍可發(fā)生角膜穿孔[21,22]。
七
輔助檢查
蠕形螨瞼緣炎的病原學(xué)診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。
1、光學(xué)顯微鏡檢查：
每個(gè)眼瞼取3根睫毛（主要選取根部帶有脂樣袖套狀分泌物的睫毛或倒睫、亂睫），雙眼上下瞼共取12根，在結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)檢出蠕形螨把握較大時(shí)，可先任取1或2個(gè)眼瞼的睫毛進(jìn)行檢查。將拔下的睫毛平行置于載玻片上，加蓋蓋玻片，光學(xué)顯微鏡下觀察蠕形螨，分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)眼瞼3根睫毛上蠕形螨檢出的數(shù)量及形態(tài)[23]。若拔出的睫毛根部鱗屑較多，可于載玻片上滴加香柏油和100%乙醇20 μl或0.25%熒光素鈉滴劑再進(jìn)行觀察[15]，有利于對(duì)蟲體進(jìn)行分辨。
2、活體激光共聚焦顯微鏡檢查[24]：
在活體狀態(tài)下，可對(duì)多個(gè)毛囊進(jìn)行快速檢測(cè)，同時(shí)還可觀察到相近的瞼緣和瞼板腺結(jié)構(gòu)以及瞼板腺內(nèi)蠕形螨的感染情況。對(duì)于睫毛缺失的患者，依然可對(duì)殘存毛囊進(jìn)行蠕形螨檢查。由于活體激光共聚焦顯微鏡檢查為無創(chuàng)性檢查，適合用于多次隨訪檢查并指導(dǎo)治療，可減輕由于反復(fù)拔取睫毛給患者帶來的痛苦。但是，此方法目前尚難以鑒別診斷蠕形螨的種類，且無法準(zhǔn)確計(jì)數(shù)。此外，該方法的有效實(shí)施對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)、操作技巧以及患者的配合程度均有較高要求。
八
蠕形螨瞼緣炎的診斷依據(jù)
1、雙眼慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等眼部癥狀或伴有反復(fù)發(fā)作、難治性霰粒腫。
2、睫毛異常，睫毛根部脂樣袖套狀分泌物（具有診斷提示價(jià)值），可伴有瞼緣充血和肥厚。
3、蠕形螨檢查陽性。毛囊蠕形螨檢查陽性推薦標(biāo)準(zhǔn)：（1）各期的蠕形螨均計(jì)數(shù)在內(nèi)；（2）成人患者在4個(gè)眼瞼中的任1個(gè)眼瞼蠕形螨計(jì)數(shù)達(dá)到3條/3根睫毛；（3）小于上述標(biāo)準(zhǔn)為可疑陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行其他病原微生物的檢查，如細(xì)菌、真菌等。
同時(shí)符合以上3條，可確診蠕形螨瞼緣炎。同時(shí)符合前兩條，睫毛檢出蠕形螨但計(jì)數(shù)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)取材及應(yīng)用活體激光共聚焦顯微鏡輔助檢查；若計(jì)數(shù)仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為疑似蠕形螨瞼緣炎。僅蠕形螨檢出陽性而無臨床癥狀和體征者不診斷蠕形螨瞼緣炎。
九
治療
（一）治療原則
1、局部驅(qū)螨治療為主。
2、療程一般為2~3個(gè)月，以避免復(fù)發(fā)。
3、若伴有干眼、瞼板腺功能障礙或角結(jié)膜病變，應(yīng)同時(shí)予以治療。
（二）治療方案
1、局部物理治療
（1）瞼緣清潔：使用棉簽蘸取滅菌生理鹽水或用眼部清潔濕巾清洗睫毛根部，去除瞼緣鱗屑、結(jié)痂等，每日2次。
（2）眼部熱敷及按摩：主要針對(duì)后部蠕形螨瞼緣炎，眼瞼熱敷可軟化瞼板腺和皮脂腺內(nèi)脂質(zhì)，加速瞼酯的排出。按摩有助于擠壓及排出阻塞瞼板腺的分泌物，方法包括玻璃棒法、瞼板腺墊板法、棉簽法及手指擠壓法。
（3）強(qiáng)脈沖光：主要針對(duì)后部蠕形螨瞼緣炎或合并瞼板腺功能障礙的患者。強(qiáng)脈沖光可一定程度上殺滅蠕形螨，并軟化瞼板腺和皮脂腺內(nèi)脂質(zhì)，加速瞼酯的排出。作為新的治療手段，其安全性和療效，尤其遠(yuǎn)期療效尚有待大樣本更長(zhǎng)期的觀察和研究。
2、局部藥物治療
（1）驅(qū)螨藥物
A、2%甲硝唑眼膏或凝膠：取適量蘸于棉簽上，擦洗上下瞼緣全部睫毛根部，每次8~10個(gè)來回，每日2次。目前該藥尚無市場(chǎng)化制劑。
B、茶樹油濕巾或5%茶樹油眼膏：使用方法同上。茶樹油制劑可與2%甲硝唑眼膏聯(lián)合使用，方法同上，兩種藥物間隔15 min。
C、茶樹油眼貼每日貼敷兩次，維持2~3個(gè)月。
（2）局部抗炎藥物
A、對(duì)瞼緣炎性反應(yīng)較重的患者，局部給予糖皮質(zhì)激素眼膏涂抹，每日2次，2周后停用，可以有效減輕瞼緣炎性反應(yīng)。
B、并發(fā)角結(jié)膜病變的患者，可以使用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日2或3次，連續(xù)1~2周至眼表炎性反應(yīng)明顯減輕。注意避免長(zhǎng)期使用而出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，如眼壓升高、白內(nèi)障，甚至發(fā)生感染。
C、眼表炎性反應(yīng)控制后，可選用刺激性較小的非甾體類抗炎藥物維持治療。
（3）人工淚液
合并干眼或并發(fā)角結(jié)膜病變時(shí)，可同時(shí)使用人工淚液。
3、全身藥物治療
對(duì)伴有系統(tǒng)性免疫功能低下者，合并嚴(yán)重酒渣鼻、紅斑痤瘡、脂溢性皮炎等且單純眼部藥物治療效果不佳者，可聯(lián)合口服多西環(huán)素類藥物抑制炎性反應(yīng)。明確合并嚴(yán)重皮膚蠕形螨感染者，由皮膚科予以聯(lián)合驅(qū)螨藥物。常用藥物有伊維菌素[25]和甲硝唑。
4、治療期間的注意事項(xiàng)
（1）盡量避免辛辣及刺激性飲食，避免疲勞，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。
（2）將平時(shí)所用的枕巾、毛巾等私人物品進(jìn)行高溫消毒滅螨，不與他人共用盥洗物品，常用香皂洗臉。
（3）建議與患者密切接觸者也進(jìn)行蠕形螨檢查，陽性者建議同時(shí)進(jìn)行驅(qū)螨治療。
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