圖1 Walter Dandy,腦室內(nèi)手術(shù)的先驅(qū)，展示了到側(cè)腦室的經(jīng)胼胝體和經(jīng)皮層入路的手術(shù)技術(shù)。
側(cè)腦室腫物是非常罕見的，由于它們位置難以達到并且毗鄰重要的間腦結(jié)構(gòu)，因此面臨著出特殊的技術(shù)挑戰(zhàn)。這些腫瘤通常是良性的，生長緩慢，而且一般不易察覺除非生長成大個。
側(cè)腦室內(nèi)最常見的腫瘤類型有星形細胞瘤，室管膜瘤，腦膜瘤，室管膜下瘤，中樞神經(jīng)細胞瘤脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，上皮樣囊腫。這些病變有三種起源位置：1）腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)，例如脈絡(luò)叢和室管膜，2)伴有腦室擴張的腦室周圍白質(zhì)3）轉(zhuǎn)移到腦室的異位來源。
側(cè)腦室病變的主要血供來源于前側(cè)和后側(cè)脈絡(luò)膜動脈的分支，通常在切除的最后能看到；靜脈引流通過腦室壁靜脈。絕大多數(shù)腫瘤血供豐富，需要通過狹長的手術(shù)通道進行分塊切除，合并一定程度的出血。腦室腔內(nèi)出血應(yīng)盡可能地降低。建議在預(yù)設(shè)處理中早期解決血管蒂。
總而言之，這些體積大，位置深在并且血供豐富的病變特點，增加了切除的難度，使可以犯錯的技術(shù)空間變得非常窄，同時非常有必要去保護周圍非病變實質(zhì)結(jié)構(gòu)的重要神經(jīng)功能。
診斷和評估
側(cè)腦室腫瘤的診斷和評估的總體討論，見腦室內(nèi)腫瘤和腦室內(nèi)手術(shù)原則一章。
圖2.展示一個巨大的中線側(cè)腦室神經(jīng)細胞瘤（起源于透明隔），我通過左側(cè)經(jīng)胼胝體入路到達腫瘤，由于同側(cè)扣帶回下受限的手術(shù)視角和此位置腫瘤粘附于腦室壁，無法做到腫瘤的全切除。右側(cè)經(jīng)皮層入路通過頂內(nèi)溝沿著腫瘤長軸到達腫瘤可能為一個更合適的選擇。
手術(shù)適應(yīng)癥
一般良性的和生長緩慢的側(cè)腦室病變可以有一個選擇的入路來切除腫瘤。但是表現(xiàn)為急性梗阻性腦積水或腦室內(nèi)腫瘤卒中的病人可能需要急診的手術(shù)干預(yù)。應(yīng)該設(shè)計一個徹底的更安全的外科切除來改善病人的癥狀和阻止腫瘤進展或復(fù)發(fā)。
一些特殊的腫瘤關(guān)于它們的手術(shù)干預(yù)指征需要討論。偶然發(fā)現(xiàn)的側(cè)腦室室管膜下瘤的處理備受爭議，廣泛認同的方法是長期影像學隨訪評估腫塊的生長速度。如果發(fā)現(xiàn)進展很快或病人有癥狀出現(xiàn)，那么提示需要顯微手術(shù)切除。
同樣的，偶然發(fā)現(xiàn)的腦室低級別膠質(zhì)瘤的處理也是有爭議的。對于無癥狀的病灶常規(guī)影像學隨訪是一個可以接受的方法。一般情況下，腦室內(nèi)病變切除需要損傷正常腦組織，必須認真評估次全切除緩慢生長的或良性的病變所帶來的好處和風險。
外科切除腦室內(nèi)膠質(zhì)母細胞瘤要高度取決于病人的神經(jīng)功能狀況，腫瘤的侵襲程度，也包括病變的體積和位置。對功能狀況差的侵及穹隆的，提示活檢而不是廣泛的手術(shù)切除。
術(shù)前考慮
很多因素影響術(shù)者手術(shù)通路的選擇。由于為了達到病變需要切除一些正常腦組織，手術(shù)通路的選擇可能在最終結(jié)果上起到很重要的作用。每個手術(shù)入路的風險和獲益必須得到平衡。
我認為腦室內(nèi)腫瘤根據(jù)下列原則設(shè)計一條安全的入路：
1.降低正常腦組織的損害和牽拉。
2.沿著腫瘤的長軸擴大工作角度，從而得到更有效的大部腫瘤切除。
3.早期暴露重要結(jié)構(gòu)和到達腫瘤的血供。
4.手術(shù)入路的技術(shù)難度。
方法的技術(shù)復(fù)雜性是最后考慮的。深部病灶提供一個真實的機會來設(shè)計創(chuàng)新入路（例如，對側(cè)大腦半球跨大腦鐮跨楔前葉的通路到達三角區(qū)）降低腦組織損傷。對側(cè)大腦半球入路提供了更靈活的角度以達到遠離中線的腦室內(nèi)腫瘤。
在經(jīng)胼胝體入路之前我放一個腰大池引流，這個方法可以顯著有利于半球間分離。
手術(shù)解剖
解剖上，側(cè)腦室一般認為是像“C”形囊一樣包繞著下丘腦和間腦。在設(shè)計手術(shù)方法時根據(jù)容納重點的不同為五部分。
這些劃分為前（額）角，體，房（三角），顳角和枕角。如果要更細致地了解相關(guān)解剖，可以參考腦室系統(tǒng)解剖章節(jié)。
圖3.側(cè)腦室與第三腦室的界面是Monro孔，解剖學上的瓶頸是以透明隔，胼胝體，尾狀核，丘腦和穹隆為界的。
胼胝體是側(cè)腦室最大的解剖界面。這個結(jié)構(gòu)從前到后分成四個部分：頭部，膝部，體部和壓部。橫斷膝部和壓部可以減少失聯(lián)綜合征的風險。
圖4，穹隆是腦室內(nèi)手術(shù)中需要保護的一個重要的解剖學結(jié)構(gòu)。穹窿主要包含了連接海馬到丘腦的投射纖維。雙側(cè)的穹隆形成了丘腦周圍弧形結(jié)構(gòu)，兩者沿著它的喙表面融合形成穹隆體。融合的穹隆走行在丘腦邊緣，分散在Monro孔附近。在這一水平，這些相對分離的結(jié)構(gòu)投射到丘腦和乳頭體（左圖）。右圖中右側(cè)脈絡(luò)叢組織分離來展示三腦室頂部的結(jié)構(gòu)。（M.P.Ch.A:后內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜動脈）。
圖5，腦室內(nèi)手術(shù)中紋狀體也是一個關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)。主要結(jié)構(gòu)關(guān)系是尾狀核，解剖上可以分成三段，頭，體，和尾。當深入到前角的外側(cè)緣和側(cè)腦室體部時，容易損傷尾狀核。它也可以深到顳角的頂部。內(nèi)囊膝部已到達側(cè)腦室表面，并在Monro孔外側(cè)接觸到了側(cè)腦室的外側(cè)壁（左側(cè)）。它發(fā)生在丘腦和尾狀核之間的間隙里。從丘紋靜脈中分離室間隔靜脈將會顯著擴大經(jīng)（室間）孔入路（右圖）。
在設(shè)計腫瘤切除和早期斷血供時要考慮脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)叢粘連著沿著側(cè)腦室內(nèi)側(cè)壁的脈絡(luò)裂中。脈絡(luò)裂分隔穹隆和丘腦，源自Monro孔附近，沿著體部，房部和顳角。
圖6，在這一操作中需要考慮的關(guān)鍵的血管解剖：前后內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜動脈(M.P.Ch.A.)（灌注脈絡(luò)叢），尾狀核，和前間隔靜脈，脈絡(luò)膜上靜脈，內(nèi)和外側(cè)房靜脈，丘紋靜脈，腦室下靜脈，脈絡(luò)膜下靜脈，杏仁核和海馬靜脈。主要的引流靜脈包括大腦內(nèi)靜脈和Rosenthal基底靜脈。一部分這些結(jié)構(gòu)已經(jīng)顯示。在上排描述了經(jīng)脈絡(luò)裂和穹隆間入路。
側(cè)腦室腫瘤的切除
手術(shù)通道的目標包括使破壞性降到最小但最佳的手術(shù)范圍，能夠足夠地觀測到深部病灶前后以及內(nèi)外側(cè)。
相同體積不同類型的腫瘤開顱和硬膜下的路徑稍許不同，因為腫瘤的均勻性和質(zhì)地（硬或是軟）也包括血供，需要合適的角度實現(xiàn)腫瘤的全切。深部的腫瘤限制了深度手術(shù)視野的操作空間（錐現(xiàn)象）。動力牽開器的使用和合適的經(jīng)顱入路的選擇（沿著腫瘤的長軸）使得可以經(jīng)過更小和損傷更少的通路來安全有效地處理深部的病變。
對于經(jīng)縱裂和經(jīng)皮層開顱術(shù)更多的信息，請參考手術(shù)入路那一篇。這兒簡單復(fù)習一下相關(guān)的細節(jié)。
圖7，仰臥位（左圖）和側(cè)臥位（右圖）的病人可以提供所需的頭轉(zhuǎn)位，從而可以使矢狀縫可以與地板平行。病人頸椎的軸線對地45度。相應(yīng)的大腦半球可以利用重力收縮的作用向下牽開。
本節(jié)重申并擴展在腦室內(nèi)手術(shù)原則章節(jié)中介紹的側(cè)腦室手術(shù)入路的概要。
表1：側(cè)腦室手術(shù)入路
側(cè)腦室內(nèi)特殊位置通路的建議入路
病灶定位
建議入路
前角
經(jīng)前半球間縱裂，經(jīng)額葉經(jīng)皮層（通過額中回）
體部
經(jīng)前半球間縱裂，經(jīng)額葉經(jīng)皮層（通過額中回），經(jīng)后半球經(jīng)縱裂，經(jīng)頂葉
經(jīng)皮層（經(jīng)過頂上小葉）
三角或房部
對側(cè)大腦半球經(jīng)大腦鐮楔前葉，同側(cè)大腦半球經(jīng)扣帶回/經(jīng)楔前葉，
經(jīng)頂葉皮層（通過旁正中/頂上小葉），經(jīng)頂葉經(jīng)溝（頂內(nèi)溝）
顳角
經(jīng)顳葉新皮層切除，經(jīng)顳葉皮層（通過顳中回）
經(jīng)顳葉經(jīng)溝（經(jīng)過顳枕溝），經(jīng)外側(cè)裂，經(jīng)頂葉經(jīng)皮層（通過頂下小葉）
枕角
經(jīng)后半球間皮層，枕葉新皮層切除
側(cè)腦室內(nèi)病變位置決定入路的最佳方向，或者向前，或者前外側(cè)，或向后。這就需要經(jīng)皮層或是經(jīng)胼胝體通路進入腦室腔內(nèi)。特殊手術(shù)路徑的選擇可以是有爭議的，部分取決于手術(shù)醫(yī)生在住院醫(yī)生訓(xùn)練中的偏好。
經(jīng)皮層入路的優(yōu)點是不用關(guān)心矢狀竇旁靜脈和不需要分離繁瑣的半球間扣帶回蛛網(wǎng)膜。然而，經(jīng)皮層手術(shù)回破壞額葉的投射纖維。我認為經(jīng)胼胝體通路提供了更多的靈活的手術(shù)角度，尤其對于更大的和血供豐富的病變，且破壞性更小。
一些報道認為經(jīng)皮層入路增加了術(shù)后癲癇的風險；然而，這個概念在隨后的研究中未被確切地證實。使用導(dǎo)航進行準確的定位是重要的，它可以減少皮層和胼胝體的切開從而降低術(shù)后殘疾的風險，同時也能提供足夠大的路徑來暴露和切除病灶。
我會回顧所有側(cè)腦室腫瘤中廣泛接受的手術(shù)入路，根據(jù)手術(shù)入路的能力從而最佳地暴露最大限度的切除腫瘤，同時降低手術(shù)相關(guān)發(fā)病率。此外，切除謀劃中要保留與腦室壁和深部腦核團先關(guān)的不可或缺的神經(jīng)功能。
側(cè)腦室前角的手術(shù)入路
前角是側(cè)腦室的一部分，位于Monro孔之前。前角的邊界是外側(cè)為尾狀核頭部，中間為透明隔，嘴和尾部是胼胝體的膝部和嘴部。這個解剖空間最佳到達的是經(jīng)前半球間胼胝體或經(jīng)額前經(jīng)皮層(通過額中回）入路，詳細見下表。
前半球間經(jīng)縱裂入路
前縱裂入路對于沿著側(cè)腦室體部前2/3沒有明顯側(cè)方擴展的中線病灶而言是理想的。這種方法在病人處于仰臥位并且頸部屈曲（升起）或病人處于側(cè)臥位，頭部旋轉(zhuǎn)90度時可以嘗試。（見圖7）
圖8，開顱方法是采用發(fā)際后冠狀縫上或之前縮小的一個冠狀切口。雖然很多外科醫(yī)生倡導(dǎo)仰臥位頭居中的馬蹄形頭皮切口（左圖），我采用病人處于仰臥位，頭旋轉(zhuǎn)90度的線形切口。（右圖）切口的準確范圍取決于腫瘤的位置；開顱術(shù)的后界不應(yīng)該達到中央前回（冠狀縫后3到4cm）。建議采用腰穿引流腦脊液，這樣半球間和扣帶回間無阻礙分離變得可行。
基于術(shù)中導(dǎo)航，在矢狀竇上鉆孔；開顱術(shù)暴露竇的寬度，但是不到對側(cè)竇的硬膜。硬膜切開時應(yīng)避開靜脈竇和矢狀竇旁的橋靜脈。
橋靜脈的保留是很重要的，取決于手術(shù)路徑。這些靜脈的移動和松解可以允許內(nèi)側(cè)的牽拉和硬膜的移位。
圖9，顯示前半球間入路的小右額開顱術(shù)，標出靜脈竇暴露范圍。
半球間分離利用重力的牽拉來移動半球?？蹘Щ匾话阆嗷フ尺B，輕柔地銳性顯微解剖是避免軟膜下?lián)p害的必要。再次，導(dǎo)航指導(dǎo)手術(shù)路徑的每一步。
圖10，鐮上的兩根牽拉縫線移動上矢狀竇并擴大半球間的距離。
圖11:耐心的顯微手術(shù)技術(shù)廣泛地分離扣帶回縫隙。避免侵入軟膜?？蹘Щ夭灰`認為胼胝體（黑箭頭）。辨認出雙側(cè)的駢周動脈（紅箭頭）。注意扣帶回分離的范圍從而使半球離開大腦鐮。
圖12：兩個中等大小的棉球（白色箭頭）插入保持扣帶裂開放避免需要固定牽開器。扣帶回表面經(jīng)常有小的靜脈。吸引器吸力應(yīng)該設(shè)置偏低。
減少出血應(yīng)避免過度地電凝，可以用小塊棉片輕柔地壓迫出血點幾分鐘同時直接分離其他地方。然后我會回到出血位置重新開始銳性分離。這一方法可以避免過度電凝所引起的皮層損傷。小靜脈出血點的電凝往往會導(dǎo)致皮層損傷引起的更多出血。應(yīng)盡可能減少鈍性分離。
廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔分離可以理想地從大腦鐮移動大腦半球，減少固定牽開器的使用。
術(shù)中早期使用腦脊液引流從而放松腦組織可以減少牽拉的需求，從而保護腦組織免受壓迫和剪應(yīng)力。我一般會尋找駢緣動脈從而到達駢周動脈和胼胝體?？蹘Щ赝ǔＵ尺B明顯難以顯微手術(shù)分離。軟膜下亂竄可以導(dǎo)致皮層損傷增加術(shù)后癲癇的風險。扣帶回顏色與明亮的，閃爍黃光的胼胝體不同。這兩個結(jié)構(gòu)應(yīng)該不會相互認錯。駢周動脈可能移位或相互粘連。剪刀的銳性頭端可以導(dǎo)致他們的損傷，尤其是剪刀頭端不在視野中并且動脈藏在扣帶回中。這些動脈的分離需要輕微地電凝和銳性分離他們小的營養(yǎng)胼胝體的穿通動脈。用力的鈍性分離可以導(dǎo)致穿通支的撕裂，危害主干。
如果一不小心發(fā)生穿通動脈撕脫，就會面臨駢周動脈壁的出血。我會放一個非常小的棉片在出血點上。耐心和輕柔地壓迫是有效的棉片要放到合適的位置不要移走。嘗試縫合破裂的血管壁是有挑戰(zhàn)性的。
胼胝體應(yīng)該暴露足夠的長度。導(dǎo)航可以用于精確定位暴露病變中央的胼胝體切開的最小長度。腦積水和腫瘤的存在經(jīng)?？梢詫?dǎo)致胼胝體變薄。采用切開胼胝體最薄的部分是最理想的。我會盡可能地從保持在胼胝體動脈外側(cè)從而能夠進入到正確的腦室內(nèi)。駢前切開避免膝部和壓部，并且一般會伴隨著暫時性分離綜合癥的一定風險（緘默，冷漠，運動不能，凝視固定，失控，大小便失禁，單側(cè)無力，強抓，和左右紊亂）。胼胝體壓部切開這些并發(fā)癥發(fā)生率會很高。
胼胝體腦室表面通常伴隨著小的室管膜靜脈，這些靜脈應(yīng)該在他們被不小心撕裂之前進行電凝。用丘紋靜脈和脈絡(luò)叢之間的解剖關(guān)系來確定進入正確的腦室。在進入腦室之前，增加腦脊液引流可以放松腦組織。腰穿引流在剩下的操作中保持關(guān)閉。
如果透明隔膨出來或塌陷入所暴露的腦室，開窗減壓對側(cè)腦室。在雙側(cè)腦室梗阻病例中建議常規(guī)開窗。
要特別小心避免損傷內(nèi)囊膝部，它坐落在Monro孔外側(cè)并且非常薄地被腦室囊壁分離。這是丘紋靜脈向內(nèi)與大腦內(nèi)靜脈的吻合的位置。
圖13：完成小切口胼胝體的切開，暴露腫瘤囊壁。我完成了這個病灶嚴格的胼胝體切開術(shù)，只有當病灶暴露，探及到腫瘤包膜，我才可以明白要最大限度地暴露腫瘤所需的額外增加胼胝體切開方向。根據(jù)經(jīng)驗，手術(shù)醫(yī)生可以通過合適的工作角度和適當?shù)貭坷瓘亩捎酶〉氖中g(shù)空間做到更多。
手術(shù)中早期到達腫瘤的血管蒂是很好的，但是由于在受限的手術(shù)空間中存在巨大的腫瘤，這一點經(jīng)常難以達到。足夠的切除腫瘤需要一開始斷血供，嚴格控制腦室內(nèi)出血。
早期采用一塊小棉片堵塞Monro孔避免血液滲入到第三腦室。接著暴露腫瘤，分離周圍結(jié)構(gòu)，用標準的顯微手術(shù)技術(shù)切除。吸引器的尖端不應(yīng)該直接放在腦室壁上。穹隆和腦室靜脈是重要的，不應(yīng)該為了全切腫瘤而騷擾他們。
圖14：當腫瘤切除后，大腦內(nèi)靜脈（藍色箭頭）在穹隆偏離處切除空腔的后方變得明顯起來。
經(jīng)胼胝體入路側(cè)方到達有限尤其是同側(cè)。手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)盲點正好在同側(cè)的胼胝體下。在特殊的病例中推薦內(nèi)鏡的幫助。內(nèi)鏡的視線是可以調(diào)整的，因此在完整胼胝體下腫瘤的前極和后極是可以看見的。
經(jīng)皮層入路（通過額中回）
前部經(jīng)皮層入路對于原發(fā)額角病變的切除而言是可以接受的技術(shù)。尤其適合腦室大的病灶位于非優(yōu)勢半球的病人。單側(cè)腫瘤擴展不容易通過中線經(jīng)胼胝體徑路控制，卻可以輕松地通過經(jīng)皮層入路到達。
然而這種方法涉及到犧牲部分聯(lián)合和投射纖維。很少和大多數(shù)短時出現(xiàn)與這個入路相關(guān)的缺陷包括演講和注意力障礙。優(yōu)勢半球有病變造成腦積水的病人可能會由于這一操作增加風險。
病人處于仰臥位，頭部偏離病灶側(cè)旋轉(zhuǎn)大約20度。使用導(dǎo)航，術(shù)者設(shè)計額中回上皮層切除。通過額中回皮層切除術(shù)，正好在冠狀縫前方，可以對額角和腦室前部，也包括Monro孔直接提供充足的工作角度。側(cè)腦室的解剖標記等同于經(jīng)皮層入路。
這個入路前后徑及對側(cè)到達受限。皮層損傷的范圍很有可能大于經(jīng)胼胝體入路損傷范圍。建議使用管狀牽開器來降低這一并發(fā)癥風險。具體可以參考膠樣囊腫（經(jīng)皮層入路）章節(jié)詳細了解經(jīng)皮層管樣入路的使用。
圖15：到達合并腦積水存在的非優(yōu)勢半球巨大額角病灶采用經(jīng)額葉經(jīng)皮層經(jīng)管狀入路是合理的。
側(cè)腦室體部的手術(shù)入路
側(cè)腦室體部在Monro孔和胼胝體與穹隆交匯處透明隔的后緣之間。側(cè)腦室體部最佳入路包括經(jīng)半球間經(jīng)胼胝體前部和后部入路，也包括經(jīng)皮層入路。經(jīng)胼胝體入路相對經(jīng)額部經(jīng)皮層入路而言提供更多的向后工作空間。
胼胝體切開術(shù)可以沿著胼胝體體部完成，保護壓部。要進一步了解，參照后部半球間經(jīng)胼胝體靜脈或靜脈旁變異章節(jié)。雖然經(jīng)額經(jīng)皮層入路皮層切開可以做的朝后，但是功能皮層，包括中央腦葉可能處于危險之中，限制了向后皮層切開的范圍。為了更向后定位腫瘤，可以采用經(jīng)頂葉經(jīng)皮層入路（通過頂上小葉）。
側(cè)腦室房部或三角區(qū)的手術(shù)入路
側(cè)腦室另一個毗鄰部分是房部（也被稱為三角部），位于側(cè)腦室體部和枕角，顳角聯(lián)合處。房部的邊界包括內(nèi)側(cè)，外側(cè)和嘴部發(fā)生于胼胝體（大鉗和絨氈層）的連合纖維束。尾部邊界是側(cè)副隆起和禽距。
由于演說和語言缺失的風險高，通過優(yōu)勢半球頂下皮層切除到達三角區(qū)是禁忌。因為這個原因，一般更選擇頂上小葉旁正中入路。總體而言，到達房部的最佳入路包括對側(cè)半球間經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉，同側(cè)后部半球內(nèi)經(jīng)扣帶回經(jīng)楔前葉，和經(jīng)頂葉經(jīng)溝（非優(yōu)勢半球）入路。
我選擇對側(cè)半球間經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路到達三角區(qū)，因為他犧牲了最少量的腦組織。這一入路在它專門的章節(jié)中討論過。在那一章節(jié)討論過使用它的相關(guān)風險和可替代的入路。
后部同側(cè)半球間經(jīng)扣帶回/經(jīng)楔前葉入路
不同于側(cè)方經(jīng)皮層入路，這一入路避免接觸沿著房部和枕角腦室囊壁走行的視放射的后端。降低了術(shù)后視覺障礙的風險。然而，通過這一入路到達腫瘤的側(cè)方需要一定的牽拉。橋靜脈常常會限制這個手術(shù)入路的側(cè)方視野。
經(jīng)頂葉經(jīng)皮層入路（通過旁正中或頂上小葉）
這一入路優(yōu)化了到達房部正中和側(cè)方區(qū)域病灶的路徑。頂上小葉的邊界包括前部的中央后溝，也包括頂內(nèi)溝和下方的緣上回。
導(dǎo)航指導(dǎo)下皮層切除，正好將切除的路徑放于腦室側(cè)方。切斷優(yōu)勢半球新皮層會產(chǎn)生失用，失算和視覺空間處理功能障礙。其他風險包括意想不到的牽拉損傷引起的同相性偏盲和偏癱。
其他要小心是存在動靜脈畸形和血供豐富腫瘤的病人難以控制的出血風險；通過這一入路一般不容易控制這些病灶的滋養(yǎng)血管，并且只有在手術(shù)的最后一般才能到達。
對側(cè)半球經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路
由于以上提到的經(jīng)房部其他經(jīng)皮層入路的缺點，我使用對側(cè)半球間經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路，它可以以最小的皮層損傷來提供擴大的半球間通道。通過這一手術(shù)相關(guān)的手術(shù)路徑可以在手術(shù)早期暴露來自發(fā)自脈絡(luò)膜動脈的腫瘤和血管畸形的血管蒂。因此可以降低血液的丟失量和不可控的流入腦室的出血相關(guān)風險。然而，這個工作距離長而且要操作未受影響的半球。
圖16：展示對側(cè)半球間經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路和它的路徑（插圖）。半球間的通道在中央腦葉的后面。
經(jīng)頂葉經(jīng)皮層/經(jīng)溝入路（通過頂內(nèi)溝）
對于非優(yōu)勢半球，不以中線為中心但是到達側(cè)腦室體部后方和三角區(qū)的病灶而言，這一入路是合理的。相比于它經(jīng)胼胝體入路而言，這一通道將術(shù)者的工作角度與腫瘤的長軸相平行，通過減少手術(shù)盲點，提高腫瘤總體全切機會。
圖17，側(cè)腦室體部后方和非優(yōu)勢半球三角區(qū)巨大腦膜瘤對于頂間入路是一個很好的適應(yīng)癥。表明位置，開顱術(shù)和典型的腫瘤定位。腫瘤的位置輕度向前使得對側(cè)半球間經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉變得不合適。
顳角的手術(shù)入路
顳角從房部向前發(fā)展，終止于杏仁核之后。顳角的邊界包括內(nèi)側(cè)的終絲和尾狀核的尾部和外側(cè)的絨氈層。另外的邊界包括海馬旁回和尾部的側(cè)副隆起和傘部和內(nèi)側(cè)的脈絡(luò)裂。
顳角內(nèi)腫瘤切除的最佳方法包括前顳葉新皮層切除，經(jīng)顳葉經(jīng)皮層(通過顳中回），經(jīng)顳溝（通過顳枕回），經(jīng)側(cè)裂，和經(jīng)頂葉經(jīng)皮層（通過頂下小葉）入路。下面的段落描述了這些手術(shù)入路。
前部顳葉新皮層切除
對于位于大腦腳水平之前的顳角前部和中部病灶的暴露，限制性的顳葉新皮層的切除是有效的。對于這些部位的病灶，我贊成用這種通道。
這個通道的缺點與皮層組織犧牲產(chǎn)生的神經(jīng)缺失風險相關(guān)。然而，提議的限制性切除顳中回和顳下回(顳葉頭部3.5cm之內(nèi))即使在優(yōu)勢半球所承擔風險小并且可以接受。需要了解更多詳情，參照前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)章節(jié)。
圖18：保守的前顳葉切除術(shù)提供了完美的前顳角的暴露。
經(jīng)顳葉經(jīng)皮層入路（經(jīng)過顳中回）
優(yōu)勢半球顳中回的皮層切除有引起演講障礙的高風險。優(yōu)勢半球演講皮層定位的變異需要皮層刺激圖進行可靠的語言定位。通過非優(yōu)勢半球入路避免這一風險。需要更多的牽拉往往會對顳中回和顳下回造成比預(yù)想更多的損傷。
經(jīng)顳葉經(jīng)溝（通過顳枕溝）
經(jīng)溝入路對于定位在顳角中部的病灶是有幫助的。這一入路的主要缺點是術(shù)后視野缺損的風險，大多數(shù)是上象限缺損。這一入路不理想，尤其對于優(yōu)勢半球的手術(shù)。因此，術(shù)前一定要考慮這一入路的效果和風險。
我不贊成這一通路。我更選擇小的前顳葉新皮層切除和相關(guān)的手術(shù)通路到達顳角的中部。對于位于禽距附近更靠后的病灶，我選擇經(jīng)小腦上經(jīng)天幕經(jīng)海馬旁回路徑。
外側(cè)裂入路
外側(cè)裂入路可以用來到達顳角前部。歷史上，這一入路用來做杏仁核海馬旁回切除術(shù)，詳細了解參閱杏仁核海馬旁回切除術(shù)。
這一入路的主要優(yōu)點包含優(yōu)勢半球的杏仁核，海馬前方和海馬旁回邊緣延伸到顳角的腫瘤。
對于這些病變，經(jīng)外側(cè)裂入路允許切除同時不伴有顳上回，顳中回合顳下回的優(yōu)勢半球新皮層的損害。
我采用這種方法來保護小的優(yōu)勢半球的杏仁核和海馬前部病灶。由于要移位大腦中動脈分支和在裂隙中操作額外增加血管損傷和癲癇的風險這一入路是有挑戰(zhàn)性的。另外操作的通路局限在前角，對延伸到顳角中部的病灶缺乏靈活性?？偠灾?，對于這一入路的選擇適應(yīng)癥受限。
圖19：經(jīng)外側(cè)裂通路是受限的并且將大腦中動脈分支處于危險之中。這一素描描述了通過這一通路右側(cè)杏仁核和海馬前部切除。動眼神經(jīng)顯現(xiàn)出來。
經(jīng)頂葉經(jīng)皮層入路（通過頂下小葉）
這一入路的缺點是可以造成相關(guān)皮層纖維分離過程中的神經(jīng)缺損。通過優(yōu)勢半球顳頂結(jié)合處的入路由于損傷角回可以造成誦讀困難，失寫，失算，視野缺損和手指失認癥。
在非優(yōu)勢半球，相同的入路可能損害視覺信息的記憶，忽視和視野障礙。非優(yōu)勢半球入路對于側(cè)腦室內(nèi)的巨大腫瘤是合理的。
枕角的手術(shù)入路
枕角從房部向后投射。它的邊緣包括外側(cè)和嘴部，膨隆的胼胝體壓部的連合纖維和內(nèi)側(cè)禽距，和尾部側(cè)副三角。
由于覆蓋高功能內(nèi)側(cè)禽距皮層，枕角內(nèi)病灶最優(yōu)的手術(shù)入路是有爭議的。經(jīng)枕葉經(jīng)皮層入路可以引起永久性同象限偏盲的可能性。
半球間后部經(jīng)皮層入路
這一入路對于已經(jīng)犧牲視力的病變有幫助?？梢暂p松暴露前部枕角。
枕葉新皮層切除
經(jīng)枕葉入路是在用枕上回的切口，因此橫斷視放射。只有等病人遭受不可逆的術(shù)前同向性缺損時才能使用該入路。
硬膜內(nèi)切除技術(shù)
一旦外科醫(yī)師進入到側(cè)腦室，與腦室壁相關(guān)的腫瘤包膜分界就清楚了。但是對于填塞腦室腔內(nèi)大部分的巨大腫瘤而言幾乎是不可能。
術(shù)者應(yīng)該盡可能地早先到達腫瘤的血管蒂。脈絡(luò)叢是一個很好的標記來發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的滋養(yǎng)脈絡(luò)血管。膠質(zhì)瘤和神經(jīng)細胞瘤可能沒有好鑒別的血管蒂，但是一般能辨認出起源點。（術(shù)前影像看看透明隔）
圖20：經(jīng)頂葉經(jīng)皮層，或經(jīng)溝入路（通過頂下溝）可以用來達到巨大的房部腦膜瘤（見圖17.）腫瘤輕柔地移位來沿著脈絡(luò)叢暴露滋養(yǎng)的脈絡(luò)血管（上圖）電凝滋養(yǎng)血管（下圖）明顯改善后期手術(shù)操作的有效性。
下一步的關(guān)鍵步驟是腫瘤囊內(nèi)切除減壓從而允許腫瘤包膜移動。腦室壁一般不粘連腫瘤，囊壁的移動，而不是處理腦室壁，是安全地暴露正常結(jié)構(gòu)所需要的。腦室壁的過度操作是腦室內(nèi)手術(shù)術(shù)后發(fā)病率的重要來源。
圖21：當在有多發(fā)盲點的深部手術(shù)通路中工作時，我一直都在尋找隱藏著的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。在這個插圖中，在小心地從大腦內(nèi)靜脈分離腫瘤。腫瘤的引流血管孤立出來并切除（插圖）。
個人感想
當在側(cè)腦室操作時，我用一個小的棉片堵塞Monro孔避免血液和腫瘤滲入腦室。
累及靜脈和穹隆的腫瘤經(jīng)常會考慮是否能夠完整地切除。雖然膈靜脈不是必須存在的，丘紋靜脈和大腦內(nèi)靜脈對于間腦是重要的。超聲吸引器的使用可以逐層分塊切除腫瘤。牽拉減壓不充分的腫瘤會造成不可意料的腦室壁損傷。
任何出血隨后應(yīng)該得到很快控制。然而，盡量減少不分青紅皂白地電凝來減少對正常結(jié)構(gòu)的熱損傷。保持足夠的沖洗來保證腔內(nèi)的干凈和容易識別，同時減少對腦室壁的直接吸引。我始終在盲區(qū)尋找可能存在的重要結(jié)構(gòu)（靠近腫瘤包膜，或在底部）。我寧愿說它在這，也許是錯的，但是希望不要說它之前在這個位置，卻變成對的。
手術(shù)長度較長，不舒服的手臂姿勢可以造成術(shù)者的疲勞。然而，術(shù)者必須保持沉著和耐心。沒有完全將腫瘤包膜所有的周圍附著部分去掉而拉拽腫瘤會造成令人失望的結(jié)果。
由于手術(shù)野深度工作空間受限。不經(jīng)意間術(shù)者經(jīng)常留下部分腫瘤的碎片。因此，全切腫瘤后最好花一定的時間來確定全切除的范圍。鼓勵使用內(nèi)鏡。
關(guān)閉
腦室內(nèi)止血材料的使用應(yīng)該盡可能減少，因為他們可以引起術(shù)后急性腦積水。當完成切除后，反復(fù)沖洗腔內(nèi)細致地止血。移走所有的棉條確定腦室腔可以自由地交通。在切除的腔內(nèi)放置腦室外引流管，在關(guān)閉的時候潛行到皮下。
幕上腫瘤手術(shù)我不堅持水密性縫合，即使到達腦室系統(tǒng)。
術(shù)后考慮
詳細了解術(shù)后考慮的具體內(nèi)容和腦室腫瘤切除的并發(fā)癥，參閱腦室內(nèi)手術(shù)的原則一章。
基于側(cè)腦室內(nèi)室管膜瘤的常見性。討論下對于腫瘤類型的隨訪最關(guān)鍵的考慮。雖然不太可能，如果在腫塊組織學檢查中發(fā)現(xiàn)惡性特征，而沒有達到腫瘤的全切除，術(shù)后影像如圖所示，提示要考慮放射治療和復(fù)查脊髓片子。
經(jīng)驗和教訓(xùn)：
選擇合適的病人是腦室內(nèi)手術(shù)的重要第一步。設(shè)計合適的手術(shù)通路減少腦組織的牽拉對于結(jié)果的最大化是下一個重要一步。
腦室壁操作是引起并發(fā)癥的重要原因，應(yīng)該減少。
Contributor: Benjamin K. Hendricks, BS
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.4
原著作者: Aaron Cohen
編譯者：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 陳為為主治醫(yī)師，醫(yī)學博士
