今天為大家分享的是由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院錢春華醫(yī)師翻譯，《神外資訊》常務(wù)編輯、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科徐濤醫(yī)師審校的：側(cè)腦室腫瘤手術(shù)技巧（Lateral Ventricular Tumors），歡迎觀看、閱讀。
Lateral ventricle tumor-Neurocytoma-Interhemispheric approach
Navigating the Ventricles
圖1. 腦室內(nèi)手術(shù)的先驅(qū)Walter Dandy展示經(jīng)胼胝體及經(jīng)皮質(zhì)入路進(jìn)入側(cè)腦室的手術(shù)技巧（Dandy WE. The Brain. Hagerstown, MD: WF Prior 1966）。
側(cè)腦室內(nèi)腫瘤并不常見，但因入路困難及毗鄰重要的間腦結(jié)構(gòu)，對手術(shù)技術(shù)是一個(gè)特別挑戰(zhàn)。此處腫瘤一般是生長緩慢的良性腫瘤，直到體積很大時(shí)才被察覺。
最常見的側(cè)腦室腫瘤類型有星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、室管膜下瘤、腦膜瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及表皮樣囊腫。以下是三個(gè)主要的腫瘤起源點(diǎn)：
（1）腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)，如脈絡(luò)叢和室管膜；
（2）室周白質(zhì)延伸入腦室內(nèi)；
（3）異位來源轉(zhuǎn)移至腦室內(nèi)。
腦室內(nèi)腫瘤的主要血供包括脈絡(luò)膜前動(dòng)脈與后外側(cè)動(dòng)脈的分支，這些血管在手術(shù)切除時(shí)顯露較晚。靜脈引流常累及室壁靜脈。多數(shù)腫瘤富血供，在深窄的手術(shù)通道內(nèi)需要分塊切除，易受出血干擾，需盡可能減少腦室內(nèi)的出血，因此建議有計(jì)劃地爭取早期處理其血管蒂。
總之，腦室內(nèi)病變的特點(diǎn)，如體積較大、位置較深和血管豐富，以及此類手術(shù)本身的特點(diǎn)如深窄的手術(shù)通道、周圍正常組織的嚴(yán)格保護(hù)和重要神經(jīng)功能的保留需求，都增加了手術(shù)切除的難度。
診斷與評(píng)估
側(cè)腦室腫瘤診斷與評(píng)估的綜合討論，請參閱腦室腫瘤與腦室內(nèi)手術(shù)原理等章節(jié)。
圖2. 示一例中線巨大側(cè)腦室神經(jīng)細(xì)胞瘤（起源于透明隔）。筆者從左側(cè)經(jīng)胼胝體入路進(jìn)入腫瘤，但因同側(cè)扣帶回遮擋視野以及腫瘤粘附于此處腦室壁無法充分暴露，未能完全切除腫瘤。因此也許選擇順應(yīng)腫瘤長軸的右側(cè)經(jīng)頂下溝皮層入路更合適。
手術(shù)適應(yīng)征
側(cè)腦室腫瘤大多良性、生長緩慢，有機(jī)會(huì)選擇合適的手術(shù)入路。然而病人常以急性梗阻性腦積水或者腫瘤內(nèi)出血起病，需要急診外科干預(yù)。安全的腫瘤全切有益于改善患者的癥狀、防止腫瘤進(jìn)展及復(fù)發(fā)。
一些特殊類型腫瘤的適應(yīng)征需要討論，如偶然發(fā)現(xiàn)的室管膜下瘤的臨床處理路徑、利用影像學(xué)的常規(guī)隨訪評(píng)估等，仍存在較大爭議。在明確有顯著的腫瘤增大或病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，方適用微創(chuàng)手術(shù)切除。
類似地，側(cè)腦室內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的處理也存在爭議。對無癥狀者，常規(guī)影像隨訪是可接受的?？傮w而言，腦室病變的切除需要侵越正常腦組織，因此其帶來的風(fēng)險(xiǎn)和生長慢的良性病灶的部分切除帶來的獲益之間，需要充分權(quán)衡。
是否選擇外科手術(shù)切除腦室內(nèi)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，高度依賴于患者的神經(jīng)功能狀態(tài)、腫瘤侵犯程度，以及病灶的尺寸與位置。侵犯穹窿，功能狀態(tài)差，是僅行活檢的適應(yīng)征。
術(shù)前注意事項(xiàng)
眾多因素影響術(shù)者對手術(shù)入路的選擇。正常腦組織的一些層面是手術(shù)必經(jīng)之路，因此入路選擇很大程度上影響著手術(shù)結(jié)果，必須平衡入路選擇的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。
筆者遵循腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)安全入路選擇的幾點(diǎn)原則：
1、最少的正常腦實(shí)質(zhì)侵襲和牽拉損害；
2、沿腫瘤長軸可獲得更大的操作角度，保證有效的腫瘤切除；
3、更早地暴露重要結(jié)構(gòu)和腫瘤血供；
4、兼顧手術(shù)入路的技術(shù)難點(diǎn)。
選擇手術(shù)入路時(shí)，操作復(fù)雜性是最后考慮的一點(diǎn)，深部病變提供了追求最小腦損傷的入路創(chuàng)新的機(jī)會(huì)（例如，對側(cè)縱裂經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路到達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)）。對于遠(yuǎn)離中線的側(cè)腦室腫瘤，對側(cè)縱裂入路提供了更靈活的操作角度。
筆者在經(jīng)胼胝體入路前，常規(guī)放置腰大池引流，這樣能使縱裂的分離容易很多。
術(shù)中解剖
從解剖形態(tài)來說，側(cè)腦室是呈C形的囊，包繞丘腦和間腦結(jié)構(gòu)。側(cè)腦室被分為五段不同的區(qū)段，對入路設(shè)計(jì)分別有重要的特性。這些分區(qū)包括：前角（額角）、體部、房部（三角區(qū)）、顳角（下角）、枕角。更多細(xì)節(jié)請參閱腦室系統(tǒng)解剖章節(jié)。
圖3. 側(cè)腦室三腦室之間的經(jīng)室間孔界面。此處解剖由透明隔、胼胝體、尾狀核、丘腦和穹窿包繞形成。（圖片來源：AL Rhoton, Jr教授）。
胼胝體是側(cè)腦室最大的解剖邊界，由前到后分為嘴、膝、體、壓部等四段。膝部和壓部應(yīng)避免橫切，避免胼胝體失聯(lián)合綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
圖4. 穹窿是腦室內(nèi)外科操作中需保護(hù)的重要解剖結(jié)構(gòu)之一，主要由從海馬連接至下丘腦的投射纖維組成。雙側(cè)穹窿沿丘腦周圍形成弓形彎曲，融合于穹窿頭端表面形成穹窿體部，融合后的穹窿沿著丘腦周圍繼續(xù)延伸，在鄰近室間孔處又分離。在此水平，這些相對獨(dú)立的結(jié)構(gòu)投射至下丘腦和乳頭體（左圖）。右圖示右側(cè)脈絡(luò)裂切開，顯露三腦室頂部結(jié)構(gòu)（M.P.Ch.A: Medial posterior choroidal artery, 脈絡(luò)膜后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支）（圖片來源：AL Rhoton, Jr）。
圖5. 紋狀體也是腦室內(nèi)手術(shù)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)?；窘Y(jié)構(gòu)是尾狀核，分為三部分：頭、體和尾，尾狀核深居側(cè)腦室前角和腦室體的側(cè)邊，易受損害。在丘腦和尾狀核之間，內(nèi)囊膝部鄰近腦室表面，直接貼著側(cè)腦室壁，將近室間孔側(cè)方（左圖）。將隔靜脈從丘紋靜脈分離，能夠顯著地?cái)U(kuò)大經(jīng)室間孔入路的空間（右圖）（圖片來源：AL Rhoton, Jr教授）。
脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)與腫瘤切除和血供阻斷密切相關(guān)。脈膜叢粘附于側(cè)腦室內(nèi)壁的脈絡(luò)裂。脈絡(luò)裂為穹窿和丘腦之間的間隔，起源于室間孔附近，沿側(cè)腦室體部、三角區(qū)和顳角方向延續(xù)。
圖6. 術(shù)中需關(guān)注的關(guān)鍵血管解剖，包括：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支（供應(yīng)脈絡(luò)叢），尾狀核靜脈和隔前靜脈、脈絡(luò)膜上靜脈、房內(nèi)/外側(cè)靜脈、丘紋靜脈、腦室下靜脈、脈絡(luò)膜下靜脈以及杏仁體和海馬的靜脈。主要引流靜脈包括大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈，部分結(jié)構(gòu)是可見的。經(jīng)側(cè)腦室的脈絡(luò)裂與穹窿間入路如首行圖所示（圖片來源：AL Rhoton, Jr教授）。
側(cè)腦室腫瘤的切除
建立手術(shù)通道的目標(biāo)應(yīng)該包括最少的腦組織侵襲、最優(yōu)的操作空間以及合適的前后內(nèi)外可視角度來觀察深部病灶。
不同類型的腫瘤即使尺寸接近，但因?yàn)槟[瘤的軟硬質(zhì)地、均一性和血供程度的不同，也需要不同的顱骨開窗尺寸和硬膜內(nèi)操作通道， 這樣才能為全切腫瘤提供所需的手術(shù)操作角度。深部的腫瘤限制了操作空間（“圓錐”現(xiàn)象）。動(dòng)態(tài)的腦牽拉技術(shù)以及合適的腦內(nèi)路徑（沿腫瘤長軸）能保證在盡可能少的騷擾下最大程度的安全有效處理深部病變。
更多關(guān)于經(jīng)縱裂和經(jīng)皮層入路的信息，請參考手術(shù)入路章節(jié)（詳見文末鏈接）。
這里將介紹其它相關(guān)細(xì)節(jié)內(nèi)容。
圖7. 仰臥（左圖，肩墊高）和側(cè)臥（右圖）位時(shí)，患者頭部的旋動(dòng)范圍較大，可使矢狀縫與地面平行，頸椎可呈45度抬起，重力作用可使大腦半球自然下沉起牽開作用。
本節(jié)將再次詳述腦室內(nèi)手術(shù)原則中介紹的側(cè)腦室入路。
表1：側(cè)腦室入路
特定部位側(cè)腦室入路推薦
病變位置
推薦入路
前角
· 經(jīng)前縱裂胼胝體入路
· 經(jīng)額葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由額中回）
體部
· 經(jīng)前縱裂胼胝體入路
· 經(jīng)額葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由額中回）
· 經(jīng)后縱裂胼胝體入路
· 經(jīng)頂部胼胝體入路（經(jīng)由頂上小葉）
三角區(qū)
· 對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮楔前葉入路
· 同側(cè)經(jīng)縱裂扣帶回入路、同側(cè)經(jīng)縱裂楔前葉入路
· 經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由旁正中/頂上小葉）
· 經(jīng)頂下溝入路
顳角
· 前顳皮質(zhì)切除
· 經(jīng)顳葉入路（經(jīng)由顳中回）
· 經(jīng)顳枕部腦溝入路
· 經(jīng)側(cè)裂入路
· 經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由頂下小葉）
枕角
· 經(jīng)后縱裂皮質(zhì)入路
· 枕葉皮質(zhì)切除
側(cè)腦室中病灶的位置決定了手術(shù)入路的最佳方向，從前方、前外側(cè)或后方，需經(jīng)皮質(zhì)或經(jīng)胼胝體到達(dá)腦室內(nèi)。有時(shí)術(shù)者選擇一個(gè)特定的手術(shù)入路可能會(huì)造成爭議，這可能與其培訓(xùn)背景帶來的偏好有關(guān)。
經(jīng)皮質(zhì)入路的優(yōu)勢是可以避開矢狀竇旁靜脈，避免狹長的縱裂下蛛網(wǎng)膜的分離，然而不可避免地會(huì)損傷額葉投射纖維。筆者認(rèn)為經(jīng)胼胝體入路能提供更彈性的操作角度，特別是對較大、富血供的病變，帶來的損傷更小。
一些報(bào)道提示經(jīng)皮質(zhì)入路增加了術(shù)后癲癇風(fēng)險(xiǎn)，但這個(gè)觀點(diǎn)在后續(xù)的研究中未得到證實(shí)。利用神經(jīng)導(dǎo)航恰當(dāng)?shù)囟ㄎ?、縮小皮質(zhì)或胼胝體的切口，從而在保證了足夠的術(shù)野暴露及病變切除空間的同時(shí)，減少術(shù)后功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。
本文將綜合最優(yōu)的手術(shù)暴露、最完全的病灶切除以及最小的通道損傷等原則，回顧較為普遍接受的側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)入路，并且這些入路能較好地保留腦室壁以及深部腦神經(jīng)核相關(guān)的重要神經(jīng)功能。
側(cè)腦室前角手術(shù)入路
側(cè)腦室前角是側(cè)腦室內(nèi)，室間孔前部的區(qū)域，其邊界是外側(cè)的尾狀核頭、內(nèi)側(cè)的透明隔，頭端與尾端的胼胝體嘴部與膝部。經(jīng)前縱裂經(jīng)胼胝體或額葉皮質(zhì)（額中回）入路達(dá)該區(qū)域?yàn)榧?，以下將詳述此入路?div style="height:15px;">
經(jīng)前縱裂胼胝體入路
胼胝體前部入路是處理位于腦室體部前2/3區(qū)域，病變主體局限于中線，向側(cè)方延伸不多的病變的理想入路?？蛇m用于仰臥曲頸位（鼻上抬）或側(cè)臥位，頭位偏轉(zhuǎn)90度（見圖7）。
圖8. 采用發(fā)際線后方小冠狀切口，橫跨或僅位于冠狀縫前方。盡管很多術(shù)者提倡馬蹄形切口，采用仰臥頭正中位（左圖），但是筆者采用直線切口，仰臥位，頭位偏轉(zhuǎn)90度（右圖）。該切口的走行設(shè)計(jì)據(jù)腫瘤位置而異；顱骨骨窗的后界不應(yīng)到達(dá)中央前回（距冠狀縫后方最多約3至4厘米）。腰大池引流后，縱裂的分離會(huì)較容易。
應(yīng)用術(shù)中導(dǎo)航，在矢狀竇上方鉆孔；骨窗邊緣剛好顯露竇，但不顯露對側(cè)的竇旁硬膜，切開硬膜要避開靜脈竇和竇旁橋靜脈。
保護(hù)橋靜脈很重要，這依賴于手術(shù)通路的設(shè)計(jì)。推移或松解橋靜脈可以使硬膜瓣?duì)块_更完全。
圖9. 示前縱裂入路的右額小骨窗。注意靜脈竇的暴露范圍。
利用重力的作用牽開大腦半球，分離縱裂?？蹘Щ赝ǔＪ钦尺B的，輕柔的顯微銳性分離可以避免軟腦膜下?lián)p傷。同樣，每一步操作都需要神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)。
圖10. 大腦鐮縫線牽拉上矢狀竇，擴(kuò)大縱裂入路空間。
圖11. 利用顯微外科技術(shù)解剖雙側(cè)扣帶回間的裂隙，充分暴露。需要謹(jǐn)慎避免軟膜損傷。注意勿將扣帶回誤認(rèn)為胼胝體（黑色箭頭）。此時(shí)胼周動(dòng)脈清晰可辨（紅色箭頭）。注意扣帶回間的解剖需充分，大腦半球可以一定程度地向下游離，創(chuàng)造空間。
圖12. 兩團(tuán)棉球（白箭頭示）塞入術(shù)區(qū)兩側(cè)，撐開扣帶回間隙空間，可替代牽開器的作用。
扣帶回表面常布小靜脈，輕微的操作都可導(dǎo)致靜脈撕裂，吸引器須調(diào)至小吸力。
激進(jìn)的使用雙極電凝止血是損傷性的，應(yīng)避免；當(dāng)有出血時(shí)，可用小棉片填壓出血點(diǎn)，暫時(shí)轉(zhuǎn)移到其它部位操作，幾分鐘后再回到出血部位，繼續(xù)銳性分離。這樣操作可以避免濫用雙極電凝止血導(dǎo)致的皮層損傷。小靜脈出血時(shí)電凝常常只會(huì)造成皮層損傷引發(fā)更多出血。鈍性分離盡可能少用。
廣泛的蛛網(wǎng)膜分離可以理想地松解大腦半球，避免腦壓板的應(yīng)用。早期釋放腦脊液也有助于腦組織松弛，減少牽拉擠壓引起的腦損傷。筆者一般沿著胼緣動(dòng)脈尋找胼周動(dòng)脈和胼胝體。扣帶回往往粘連明顯，顯微分離困難。軟膜下的騷擾會(huì)導(dǎo)致皮層損傷、增加術(shù)后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。
扣帶回的顏色和胼胝體的亮黃色截然不同。兩者不可誤認(rèn)。胼周動(dòng)脈可能相互粘連或移位，顯微剪刀的尖端可能損傷這些動(dòng)脈，特別是不能直視剪刀尖端、動(dòng)脈走行埋入扣帶回下的陷隙時(shí)。要移開這些血管需要電凝并銳性分離供應(yīng)胼胝體的小穿支。強(qiáng)行鈍性分離會(huì)導(dǎo)致穿支斷裂的出血風(fēng)險(xiǎn)。
倘惹不慎發(fā)生穿支撕裂，胼周動(dòng)脈出血，筆者會(huì)將一片棉片覆于出血點(diǎn)，耐心、輕柔地壓迫能有效止血，棉片則留在破口處。此情況下若嘗試縫合破口通常是極困難的。
一般應(yīng)妥善暴露胼胝體的大部長徑，神經(jīng)導(dǎo)航有益于精確定位，最大限度縮短胼胝體切開的長度，暴露病灶。腫瘤或腦積水的存在往往導(dǎo)致胼胝體變薄，如果可行，也可取胼胝體最菲薄處切開。
筆者盡可能偏離胼周動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)入腦室，胼胝體前部切開術(shù)分離了胼胝體膝部與壓部，有短暫性分離綜合征的小風(fēng)險(xiǎn)（如緘默、冷漠、運(yùn)動(dòng)減少、固定凝視、去抑制、失禁、單側(cè)肢體無力、強(qiáng)迫性緊握、左右混淆）。這些并發(fā)癥為胼胝體壓部切開的主要風(fēng)險(xiǎn)。
胼胝體對應(yīng)的腦室表面分布有小的室管膜靜脈，應(yīng)電凝止血，預(yù)防意外撕裂。利用丘紋靜脈和脈絡(luò)叢之間的解剖關(guān)系，判斷是否準(zhǔn)確進(jìn)入腦室。當(dāng)進(jìn)入腦室，更多的腦脊液釋放進(jìn)一步松動(dòng)了腦的活動(dòng)性，之后腰大池引流需夾閉。
如果透明隔膨脹擠壓暴露的腦室，那么應(yīng)向?qū)?cè)腦室開窗減壓，雙側(cè)腦室梗阻的病例常規(guī)開窗。
須特別注意避免損傷內(nèi)囊膝部，這個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)位于室間孔的兩外側(cè)，僅隔一層很薄的腦室壁，丘紋靜脈起始于其內(nèi)，匯入大腦內(nèi)靜脈。
圖13. 示通過胼胝體切開的小口顯露腫瘤包膜。筆者先于病變上方打開有限的小切口，當(dāng)觸及病變，探查到腫瘤包膜后，方可判斷準(zhǔn)確的方向并擴(kuò)大胼胝體切口，使腫瘤暴露更好。術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整操作角度和牽拉，可以在有限的手術(shù)通道內(nèi)完成很多操作。
理想的狀態(tài)是手術(shù)早期就能發(fā)現(xiàn)腫瘤供血血管蒂，但是因?yàn)榇竽[瘤的占位遮擋通常很難實(shí)現(xiàn)。阻斷血供是大腫瘤妥善切除和控制出血的必要操作。
早期則利用小棉片封堵室間孔，避免血性液體進(jìn)入三腦室。然后應(yīng)用顯微技術(shù)將腫瘤減容、與周圍結(jié)構(gòu)分離、取出。吸引器前端不應(yīng)直接接觸腦室壁。穹窿和腦室靜脈至關(guān)重要，不應(yīng)為追求腫瘤全切而損傷。
圖14. 腫瘤切除后，大腦內(nèi)靜脈（藍(lán)色箭頭）可見于瘤腔后方、穹窿開叉處。
經(jīng)胼胝體入路的側(cè)方空間有限，尤其是同側(cè)。術(shù)者盲區(qū)通常位于同側(cè)的胼胝體下方。部分病例甚至需要考慮神經(jīng)內(nèi)鏡輔助。
為了看清完整胼胝體下方的腫瘤的前后極，需隨時(shí)調(diào)整顯微鏡的視角。
經(jīng)額葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由額中回）
前方經(jīng)皮質(zhì)入路適用于起源于前角的病變，尤其適用于腦室大、非優(yōu)勢半球的病例。偏離中線明顯向一側(cè)膨脹生長的腫瘤不易采用經(jīng)胼胝體入路的，可采用經(jīng)皮質(zhì)入路。
然而，這個(gè)方式確實(shí)犧牲了一些連合與投射纖維。罕見的短暫性障礙包括語言和注意障礙與該入路有關(guān)。優(yōu)勢半球病變的腦積水患者風(fēng)險(xiǎn)有所增加。
患者取仰臥位，頭位向健側(cè)偏轉(zhuǎn)約20度。應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航，設(shè)計(jì)皮質(zhì)切口，從冠狀縫前部額中回切開皮質(zhì)，能獲得最充分的操作角度，處理側(cè)腦室前角、體部前份以及室間孔的病變。腦室內(nèi)解剖標(biāo)記同經(jīng)胼胝體入路。
該入路的前后向與對側(cè)的處理范圍較局限。對皮質(zhì)的損傷要大于經(jīng)胼胝體入路。使用管型牽開系統(tǒng)可以將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。管型牽開系統(tǒng)操作細(xì)節(jié)請參閱膠樣囊腫（經(jīng)皮質(zhì)入路）章節(jié)。
圖15. 合理采用經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)套管入路，處理非優(yōu)勢半球側(cè)腦室前角較大病變伴腦積水。
側(cè)腦室體部的手術(shù)入路
側(cè)腦室體部是位于室間孔與透明隔后界、胼胝體與穹窿交匯處之間的區(qū)域。
側(cè)腦室體部優(yōu)選入路包括經(jīng)前后縱裂胼胝體入路，也可選經(jīng)皮質(zhì)入路。經(jīng)胼胝體入路提供更大的后方操作空間。
胼胝體切開于胼胝體體部，壓部可保留。更多操作細(xì)節(jié)請參閱經(jīng)后縱裂胼胝體入路之靜脈間/靜脈旁變體章節(jié)。盡管經(jīng)額葉皮質(zhì)入路的皮層切開可以選擇性地向后移，但是包括了中央小葉在內(nèi)的有功能的皮質(zhì)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，限制皮質(zhì)切口的后延。對于更靠后的腫瘤，經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由頂上小葉）則可選用。
側(cè)腦室三角區(qū)/房部手術(shù)入路
側(cè)腦室下一緊鄰的部分是房部（也稱三角區(qū)），是側(cè)腦室體部、枕角和顳角之間的區(qū)域，房部邊界包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前緣的胼胝體（大鉗和毯部）連合纖維束。尾部邊界是側(cè)副隆起和禽距。
因?yàn)檎Z言功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)勢半球經(jīng)頂下小葉皮質(zhì)切開進(jìn)入三角區(qū)應(yīng)視為禁忌，也正因如此，經(jīng)頂上小葉旁正中入路更普遍采用?？偠灾?，到達(dá)側(cè)腦室房部最優(yōu)的入路包括對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮楔前葉入路，同側(cè)經(jīng)后縱裂扣帶回入路、經(jīng)楔前葉入路，以及經(jīng)頂葉腦溝（非優(yōu)勢半球）入路。
筆者首選對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮楔前葉入路到達(dá)三角區(qū)，因?yàn)樵撊肼纷钌偾謹(jǐn)_正常腦組織。將在專門章節(jié)討論該入路，包括相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及替代入路。
同側(cè)經(jīng)后縱裂扣帶回楔前葉入路
這個(gè)入路不同于經(jīng)皮質(zhì)入路，它避開了沿房部與枕角腦室壁走行的視放射后部，將術(shù)后視力障礙風(fēng)險(xiǎn)降到最低。然而需要相當(dāng)大程度的牽位才能到達(dá)腫瘤的側(cè)極。橋靜脈經(jīng)常會(huì)限制側(cè)方視野。
經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由旁中央小葉/頂上小葉）
該入路可獲得房部內(nèi)側(cè)與外側(cè)病變的最佳顯露。頂上小葉的邊界包括前方的中央后溝、頂內(nèi)溝和下方的緣上回。
神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行皮質(zhì)切開，可保證入路剛好到達(dá)側(cè)腦室側(cè)方，這在優(yōu)勢半球的新皮質(zhì)切開時(shí)有計(jì)算力缺失、運(yùn)動(dòng)不能和視覺加工障礙的風(fēng)險(xiǎn)，還包括牽拉損傷帶來的同向偏盲偏癱的意外風(fēng)險(xiǎn)。
另外需要關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)靜脈畸形和富血供腫瘤無法控制的出血；供血血管蒂在此入路不易控制，往往需要切除病灶后才能顯露。
對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮楔前葉入路
因?yàn)樯鲜鼋?jīng)皮質(zhì)入路的不足，筆者采用了對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮楔前葉入路，該入路提供了半球間較充裕的操作通道，同時(shí)最大程度減少皮質(zhì)侵犯。
采用該入路能從正面較早地顯露發(fā)源于脈絡(luò)膜動(dòng)脈的腫瘤或動(dòng)靜脈畸形的供血血管，從而減少失血和難以控制大出血導(dǎo)致腦室內(nèi)積血的風(fēng)險(xiǎn)。但是操作距離比較長，健側(cè)半球也受到影響。
圖16. 示對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮楔前葉入路及軌跡（畫中畫）?？v裂間入路在中央小葉后方。
經(jīng)頂葉皮質(zhì)、腦溝入路（經(jīng)由頂下溝）
該入路宜用于非優(yōu)勢半球，病灶大而偏中線生長于側(cè)腦室后部及三角區(qū)。對比 相應(yīng)的經(jīng)胼胝體入路，這個(gè)方式可以將操作角度與腫瘤長軸相匹配，減少手術(shù)盲區(qū)，提高腫瘤全切的機(jī)會(huì)。
圖17. 非優(yōu)勢半球側(cè)腦室后部及三角區(qū)的巨大腦膜瘤，非常適合頂下入路。注意定位、顱骨開窗和典型的腫瘤位置。腫瘤位置略偏前，從而對側(cè)經(jīng)縱裂大腦鐮入路并不合適。
側(cè)腦室下角手術(shù)入路
下角起始于房部前，終止于杏仁核后方。前界包括居中的終板，尾狀核尾以及側(cè)方的腦室毯。其它邊界包括后方的海馬、側(cè)副隆起和中間的傘部和脈絡(luò)裂。
下角腫瘤切除首選的手術(shù)入路包括前顳葉皮質(zhì)切除、經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由顳中回）、經(jīng)顳葉腦溝入路（經(jīng)由顳枕溝）、經(jīng)側(cè)裂入路及經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由頂下小葉）。本章節(jié)將描述這些術(shù)式。
前顳葉皮質(zhì)切除術(shù)
局限的前顳切除可以有效地暴露側(cè)腦室下角前中部、大腦腳水平或前緣的病變。筆者喜歡采用這個(gè)入路處理該部位病變。
這個(gè)入路的缺點(diǎn)是切除皮質(zhì)帶來的神經(jīng)功能缺失風(fēng)險(xiǎn)。然而有意識(shí)地限制顳中下回切除范圍（距離顳極3.5cm內(nèi)），即使優(yōu)勢半球，也可保證僅微乎其微的可接受的風(fēng)險(xiǎn)。更多細(xì)節(jié)，請參閱前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)章節(jié)。
圖18. 傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)提供了側(cè)腦室顳角前部完美的暴露。
經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由顳中回）
優(yōu)勢半球顳中回切開可能導(dǎo)致言語功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)很高。語言功能區(qū)在優(yōu)勢半球定位存在變異，需皮層電刺激來確切定位語言區(qū)。非優(yōu)勢半球入路可以避免這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。反復(fù)牽拉也經(jīng)常引起顳中回和顳下回的損傷。
經(jīng)顳葉腦溝入路（經(jīng)由顳枕溝）
該腦溝入路常用于側(cè)腦室下角中部病灶。但最大的缺陷是術(shù)后視野缺損的風(fēng)險(xiǎn)，最常表現(xiàn)為上半四分之一象限的視野缺損。這個(gè)入路并不理想，尤其是優(yōu)勢半球手術(shù)。因此術(shù)前須慎重權(quán)衡利益和風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。
筆者不推薦該術(shù)式，筆者更愿意選擇縮小的顳前葉皮質(zhì)切除和直接進(jìn)入腦室下角中部病灶的手術(shù)通道。針對更靠后、鄰近禽距的病灶，筆者采用小腦上經(jīng)天幕海馬旁回入路。
經(jīng)側(cè)裂入路
該入路可適用于進(jìn)入側(cè)腦室下角前部，歷史上該入路曾用于海馬杏仁體切除術(shù)。更多細(xì)節(jié)，請參閱海馬杏仁體切除術(shù)章節(jié)。
該入路主要優(yōu)勢是適用于優(yōu)勢半球杏仁核、海馬前部和海馬周圍腫瘤長入側(cè)腦室下角病例。經(jīng)側(cè)裂入路可避免優(yōu)勢半球顳葉上中下回的皮質(zhì)切除。
筆者有時(shí)采用該入路處理優(yōu)勢半球海馬前部和杏仁核的小病灶。術(shù)中需要松解和推移大腦中動(dòng)脈分支，有血管損傷和痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)式較具挑戰(zhàn)性。另外，該入路操作角度局限于側(cè)腦室下角前部，因此對于側(cè)腦室下角中部的處理不夠靈活?？傊?，該術(shù)式適應(yīng)征較局限。
圖19. 經(jīng)側(cè)裂入路的通道比較局限，易損傷大腦中動(dòng)脈分支。圖示右側(cè)杏仁體及海馬前份切除。可見動(dòng)眼神經(jīng)。
經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路（經(jīng)由頂下小葉）
該入路缺點(diǎn)是皮質(zhì)纖維分離時(shí)帶來的神經(jīng)功能損傷。進(jìn)入優(yōu)勢半球顳頂交界處，損傷角回可能導(dǎo)致失語、失寫、計(jì)算力缺失、視野缺損和手指失認(rèn)癥。
非優(yōu)勢半球，同樣的入路有淺在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致視覺信息記憶受損、忽略和視野缺損。非優(yōu)勢半球側(cè)腦室巨大腫瘤選擇該入路是可行的。
側(cè)腦室枕角手術(shù)入路
枕角位于房部后方，邊界包括側(cè)方和前方的胼胝體連合纖維、內(nèi)側(cè)的胼胝體壓部隆起和禽距，以及后方的側(cè)副三角。
內(nèi)側(cè)的距狀皮質(zhì)神經(jīng)功能高度發(fā)達(dá)，因此枕角病變的手術(shù)入路一直有爭議。任何枕葉經(jīng)皮質(zhì)入路均有可能導(dǎo)致同向視野缺損。
經(jīng)后縱裂皮質(zhì)入路
該入路較適用于已經(jīng)影響視力的病例。枕角前部也易暴露。
枕葉皮質(zhì)切除術(shù)
經(jīng)枕葉入路的皮質(zhì)切口選擇枕上回，因此橫切視放射。該入路應(yīng)限于術(shù)前已經(jīng)產(chǎn)生不可逆的同向視野缺損病例。
硬腦膜下手術(shù)技巧
術(shù)者進(jìn)入腦室前，腫瘤邊界與腦室壁的關(guān)系就應(yīng)該心中有數(shù)。但對于充滿腦室腔的巨大腫瘤，這似乎不太容易。
術(shù)者應(yīng)該努力嘗試盡早暴露腫瘤供血血管。脈絡(luò)叢是發(fā)現(xiàn)供應(yīng)腦膜瘤的脈絡(luò)膜血管的良好標(biāo)記物。膠質(zhì)瘤和神經(jīng)細(xì)胞瘤不一定存在明顯的供血血管蒂，但通?？梢栽谛g(shù)前影像上發(fā)現(xiàn)確定的起源（如透明隔 ）。
圖20. 經(jīng)頂葉皮質(zhì)/腦溝入路（經(jīng)由頂下溝）處理側(cè)腦室房部大腦膜瘤一例（見圖17）。輕輕推移腫瘤即暴露脈絡(luò)叢來源的供血血管（畫中畫上圖）。電凝供血血管（畫中畫下圖）能夠大大提高之后的手術(shù)效率。
為了可以松動(dòng)腫瘤，下一步則先進(jìn)行瘤內(nèi)減壓。周圍血管通常不與腫瘤粘連，包膜外推移松動(dòng)腫瘤比處理腫瘤外壁更安全。過多地騷擾腦室壁是腦室內(nèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的最重要因素。
圖21. 深部操作時(shí)盲點(diǎn)多，筆者會(huì)持續(xù)注意是否有隱蔽的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。圖示腫瘤已被仔細(xì)從深部的大腦內(nèi)靜脈分離，腫瘤的引流靜脈已被解剖出來并電凝離斷（畫中畫）。
個(gè)人觀點(diǎn)
在側(cè)腦室內(nèi)操作時(shí)，筆者用小棉片填塞室間孔，預(yù)防血性液體流入三腦室。
累及靜脈和穹窿，是決定腫瘤能否全切的決定性因素。雖然隔靜脈并非不可或缺，但丘紋靜脈和大腦內(nèi)靜脈對間腦是至關(guān)重要的。超聲引吸器有助于腫瘤分塊切除。減容后的腫瘤過度牽拉可能導(dǎo)致腦室壁意外損傷。
任何出血都應(yīng)該即刻控制，但是無選擇地電凝止血應(yīng)該盡可能少用，避免正常結(jié)構(gòu)的熱損傷。持續(xù)沖洗保持術(shù)腔內(nèi)干凈易辨識(shí)，但是吸引器頭應(yīng)避免觸及腦室壁。因?yàn)榻[瘤壁或底部操作的盲點(diǎn)多，筆者始終注意重要的結(jié)構(gòu)，防患于未然。
手術(shù)時(shí)間長，姿勢不舒適容易疲勞。術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)定耐心。牽拉殘留瘤壁時(shí)避免過早過分分離，這樣可能損傷瘤外相關(guān)的正常結(jié)構(gòu)。
術(shù)區(qū)深部的操作空間愈加局限，腫瘤殘留遺漏并非罕見。因此切除腫瘤后應(yīng)花時(shí)間檢查確認(rèn)切除情況，此時(shí)內(nèi)鏡可大顯身手。
關(guān)顱
腦室內(nèi)盡量少用止血材料，否則可能易致術(shù)后急性腦積水。腫瘤切除后，妥善止血和沖洗。取凈所有棉片，確保腦室之間無梗阻，留置腦室外引流，皮下固定引流管。
筆者不主張幕上手術(shù)時(shí)一定水密封合硬腦膜，即使是進(jìn)入腦室系統(tǒng)的手術(shù)。
術(shù)后注意事項(xiàng)
術(shù)后注意事項(xiàng)和腦室腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的更多細(xì)節(jié)，請參閱腦室內(nèi)手術(shù)原則章節(jié)。
基于側(cè)腦室內(nèi)室管膜瘤的共性，這類腫瘤隨訪時(shí)應(yīng)注意以下關(guān)鍵事項(xiàng)。盡管罕見，但如組織病理學(xué)檢查提示惡性，而術(shù)后影像已證實(shí)腫瘤未全切，則有指征應(yīng)用放療，并行脊椎影像學(xué)檢查。
點(diǎn)睛之筆
病人篩選是腦室內(nèi)手術(shù)第一重要的步驟。合適的入路設(shè)計(jì)、減少腦損傷，是保證手術(shù)效果的第二重要的步驟。
盡量避免對腦室壁的騷擾，這是術(shù)后并發(fā)癥最重要的原因。
致謝: Benjamin K. Hendricks, BS
DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.4
