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一，概述

  結(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，以中青年發(fā)病為主，女性發(fā)病率略高于男性；不同地域及種族之間的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)迥異，瑞典的年發(fā)病率達(dá)160/10萬(wàn)人，美國(guó)白種人的年發(fā)病率為49.8/10萬(wàn)人，非裔美國(guó)人為141/10萬(wàn)人，日本的年發(fā)病率約為1.01/10萬(wàn)人，我國(guó)尚缺乏結(jié)節(jié)病的流行病學(xué)資料。典型的肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為縱隔及對(duì)稱(chēng)性雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)陰影；常伴有眼、皮膚病變，也可累及肝、脾、淋巴結(jié)、涎腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和肌肉等組織和（或）器官。

  結(jié)節(jié)病的診斷主要依靠臨床、影像和病理學(xué)資料進(jìn)行綜合判斷。在受累部位組織活檢明確為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，除外其他病因后可確診為結(jié)節(jié)病。不同結(jié)節(jié)病患者的受累組織和（或）器官、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及預(yù)后都具有較大的異質(zhì)性，大多數(shù)患者預(yù)后良好，部分呈現(xiàn)自限性病程，約25%左右的患者表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展性病程，最終導(dǎo)致肺纖維化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。

 二，病因及發(fā)病機(jī)制

結(jié)節(jié)病的病因和發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）遺傳易感性：偶有家族性結(jié)節(jié)病的病例報(bào)道，人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、嗜乳脂蛋白樣基因-2（butyrophilin-like-2，BTNL2）的某些位點(diǎn)的基因表型與結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)、預(yù)后有一定相關(guān)性；（2）環(huán)境因素：感染（帶狀皰疹等多種病毒、結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌、支原體及痤瘡丙酸桿菌等）和粉塵（鋁、鋯等無(wú)機(jī)粉塵，松花粉、黏土等有機(jī)粉塵）可能與結(jié)節(jié)病的發(fā)病有關(guān)。

免疫病理機(jī)制在結(jié)節(jié)病發(fā)生、發(fā)展和肉芽腫形成過(guò)程中起著非常重要的作用，包括抗原遞呈細(xì)胞、CD₄ T輔助細(xì)胞及白細(xì)胞介素-2（interleukin 2，IL-2）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及干擾素-γ（interferon γ，IFN-γ）等多種細(xì)胞因子

三，臨床表現(xiàn)

乏力、低熱、體重下降、盜汗、關(guān)節(jié)痛等非特異性表現(xiàn)可見(jiàn)于1/3左右的活動(dòng)期結(jié)節(jié)病患者，部分患者可以表現(xiàn)為高熱。結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)因起病的緩急、受累組織/器官、病變程度等的不同而不同。多數(shù)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為亞急性或慢性過(guò)程。少數(shù)呈急性起病，表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，通常伴有發(fā)熱、肌肉痛，稱(chēng)為L(zhǎng)?fgren's綜合征或急性結(jié)節(jié)病。

  由于結(jié)節(jié)病患者的呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且部分結(jié)節(jié)病患者以肺外組織/器官受累為主要臨床表現(xiàn)，故胸部受累經(jīng)常被忽視。干咳、胸悶、氣短、胸痛、喘息是其常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀，可見(jiàn)于1/3~1/2的結(jié)節(jié)病患者。胸骨后胸痛相對(duì)多見(jiàn)，但患者常不能明確的定位胸痛部位；大多數(shù)為隱痛。咯血少見(jiàn)。杵狀指、爆裂音等體征罕見(jiàn)。30%~50%的胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者會(huì)出現(xiàn)肺外表現(xiàn)（表1）：皮膚受累最常見(jiàn)（15%~25%），其次為肝或胃腸道（11%~18%）、眼（12%）、腎（1%~5%）、神經(jīng)系統(tǒng)（5%）、心臟（2%）以及肌肉骨骼系統(tǒng)（1%）。

四，診斷

除L?fgren's綜合征外，幾乎所有結(jié)節(jié)病的確診均需要提供受累部位非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫的病理結(jié)果，并經(jīng)抗酸染色、六胺銀染色等特殊染色，必要時(shí)需要予以免疫組化，并結(jié)合臨床資料，以除外感染、異物、腫瘤等其他原因引起的肉芽腫性炎。對(duì)于肺結(jié)節(jié)病的診斷，主要涉及以下4個(gè)層面：（1）獲取用于確診結(jié)節(jié)病的病理診斷；（2）全面評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)病的受累范圍及其嚴(yán)重程度；（3）評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng)性；（4）評(píng)估系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）和（或）免疫抑制劑等治療措施的必要性及是否能使患者獲益。

①．胸部影像學(xué)：

幾乎90%及以上的結(jié)節(jié)病患者都有不同類(lèi)型、不同程度的肺、胸內(nèi)淋巴結(jié)（縱隔淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)）腫大，胸部影像學(xué)異常是不少結(jié)節(jié)病患者就醫(yī)的主要原因。目前的結(jié)節(jié)病分期還是20世紀(jì)60年代提出的根據(jù)胸部平片表現(xiàn)進(jìn)行的Scadding分期：

0期：雙肺正常；

Ⅰ期：雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；

Ⅱ期：雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)浸潤(rùn)影；

Ⅲ期：僅有肺內(nèi)浸潤(rùn)影；

Ⅳ期：肺纖維化。

典型的結(jié)節(jié)病胸部CT縱隔窗表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、縱隔淋巴結(jié)腫大（圖5，圖6），但也有少部分可以表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或單肺門(mén)淋巴結(jié)腫大（圖7）、心前間隙的淋巴結(jié)腫大、孤立性前或后縱隔淋巴結(jié)腫大，此時(shí)需要與分枝桿菌感染、腫瘤等鑒別。

典型的結(jié)節(jié)病胸部CT的肺窗主要表現(xiàn)為中軸血管束的增粗，多發(fā)或彌漫性淋巴管周?chē)ㄑ刂夤苎苁?、葉間裂、胸膜分布）分布的、直徑2~5 mm、邊界清晰或模糊的小結(jié)節(jié)（圖8）。約80%~100%的肺結(jié)節(jié)病患者胸部HRCT可見(jiàn)上中肺野分布為主的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，部分患者可表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)變、'星云征'、'反暈征'、空洞、廣泛的磨玻璃影、大小不一的實(shí)性結(jié)節(jié)及上肺纖維化（圖9）。部分累及氣道的患者可出現(xiàn)氣體陷閉、合并'曲霉菌球'等；少部分累及胸膜的患者可出現(xiàn)胸腔積液、心包積液及胸膜局灶性增厚等表現(xiàn)（圖10）。

②．組織病理學(xué)檢查：

結(jié)節(jié)病性肉芽腫的特點(diǎn)（表3）：（1）肉芽腫以淋巴管周?chē)植紴橹?；?）緊致、分化良好的肉芽腫，肉芽腫的周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)；（3）除外其他原因引起的肉芽腫。結(jié)節(jié)病性肉芽腫沿淋巴道分布為主（占75%左右），約半數(shù)患者的上皮樣細(xì)胞肉芽腫累及氣道、血管壁。肉芽腫病變分為中心區(qū)和周邊區(qū)兩部分：中心區(qū)為一種緊密的、非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞性肉芽腫，由淋巴細(xì)胞包繞上皮樣細(xì)胞或多核巨細(xì)胞而成，多核巨細(xì)胞內(nèi)常可見(jiàn)胞漿內(nèi)包涵體，如舒曼（Schaumann）小體、星狀小體、草酸鈣結(jié)晶等。中心區(qū)的淋巴細(xì)胞以CD₄  T細(xì)胞為主，而CD₈  T細(xì)胞則在中心區(qū)的周?chē)鷰АＶ苓厖^(qū)由圈狀的疏松排列的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。肉芽腫結(jié)節(jié)可彼此融合，但通常仍保留原有結(jié)節(jié)輪廓（圖11，肺結(jié)節(jié)病的病理表現(xiàn)）。約20%的結(jié)節(jié)病患者可以出現(xiàn)肉芽腫內(nèi)的壞死，這時(shí)特別需要與分枝桿菌、真菌等感染性疾病鑒別。

 五，鑒別診斷

結(jié)節(jié)病屬于除外性診斷，尚無(wú)客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要由臨床醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、受累部位的病理活檢結(jié)果（非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫），結(jié)合病史、血清學(xué)檢查、支氣管鏡檢查等，除外其他原因引起的肉芽腫性疾病后，可確診結(jié)節(jié)病。簡(jiǎn)而言之，結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)：（1）具有相應(yīng)的臨床和（或）影像學(xué)特征；（2）組織學(xué)顯示非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫；（3）除外有相似的組織學(xué)或臨床表現(xiàn)的其他疾病。

鑒別診斷方面：不同分期的肺結(jié)節(jié)病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不同，應(yīng)根據(jù)其不同分期分別進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷：（1）Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)?。盒枰c結(jié)核感染、淋巴增殖性疾病、IgG₄相關(guān)性疾病、惡性腫瘤等鑒別；（2）Ⅲ期結(jié)節(jié)病則需要與多種職業(yè)性肺病、肺結(jié)核等鑒別；（3）Ⅳ期結(jié)節(jié)病需要與多種病因所致的肺纖維化鑒別，比如多種職業(yè)性肺纖維化、特發(fā)性肺纖維化、其他多種原因引起的繼發(fā)性肺纖維化等。

六，治療

肺結(jié)節(jié)病有一定的自發(fā)緩解率，且因影像學(xué)分期不同而不同：Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為55%~90%，Ⅱ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為40%~70%，Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病的自發(fā)緩解率為10%~20%，Ⅳ肺結(jié)節(jié)病不能自發(fā)緩解。故而結(jié)節(jié)病的治療需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累部位及其嚴(yán)重程度、患者治療意愿以及基礎(chǔ)疾病，制定個(gè)體化治療方案，以改善臨床癥狀、降低器官功能受損、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、減少?gòu)?fù)發(fā)。

本章內(nèi)容節(jié)選《中國(guó)肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》