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面神經(jīng)顱外段的走行分布及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展
作者單位:第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院整形外科,上海 200003 第一作者:劉安堂(1979-),男,山東淄博人,醫(yī)師,碩士.
劉安堂, 江 華
=中圖分類號(hào)>R782 =文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼>A =文章編號(hào)>1672-7290(2005)02-0116-02
面神經(jīng)起于橋腦下部的面神經(jīng)核,自莖乳孔出顱后稱
面神經(jīng)顱外段。面神經(jīng)是面部主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng),支配包括頸闊肌的面部表情肌、莖突舌骨肌及二腹肌后腹[1]。在顱外的行程中又因穿經(jīng)腮腺而分為腮腺前段、腮腺內(nèi)段和腮腺后段。1 面神經(jīng)腮腺前段
1.1 腮腺前段的行程及走行層次 腮腺前段長(zhǎng)10~15m m,主干絕大多數(shù)為1根[2],由莖乳孔穿出后,在相當(dāng)于下頜支外后緣乳突前、耳垂上方距皮膚表面約20~30mm 深處繼續(xù)前行,走行于外耳道軟骨與二腹肌后腹所形成的/V 0形間隙,并向前下越過(guò)莖突淺面、面后靜脈和頸外動(dòng)脈進(jìn)入腮腺[1]。
在腮腺內(nèi),面神經(jīng)先發(fā)出耳后神經(jīng)(向后走行,經(jīng)腮腺與胸鎖乳突肌間行至乳突表面支配耳后肌、耳上肌、枕肌)、二腹肌神經(jīng)(向下走行,在二腹肌后腹中部進(jìn)入后腹,支配該肌)、莖突舌骨肌支(進(jìn)入莖突舌骨肌中間部支配該肌)[3],后發(fā)出支配面部表情肌的分支。
1.2 腮腺前段的體表投影及解剖標(biāo)志 面神經(jīng)腮腺前段位置恒定,其體表投影約與耳垂下端相一致,易于顯露,是手術(shù)中解剖面神經(jīng)顱外段的常選部位。一旦因腫瘤切除術(shù)導(dǎo)致面神經(jīng)損傷缺如,可在此行面-面神經(jīng)、或面-舌下神經(jīng)、或面-副神經(jīng)、或面-膈神經(jīng)吻合術(shù)。此處也是面神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針點(diǎn)[4]。
莖突易捫及,可作為尋找面神經(jīng)主干的重要標(biāo)志。但莖突變異較多,特別是頸部肌肉比較發(fā)達(dá)者,捫及相當(dāng)困難。此時(shí),可在乳突找到胸鎖乳突肌的附著處,并顯露其深部的二腹肌后腹,在胸鎖乳突肌上部前緣和二腹肌淺面將腮腺連同腮腺筋膜分離并翻向前上方,于乳突前內(nèi)緣疏松結(jié)締組織內(nèi)尋找面神經(jīng)主干[5]。此法優(yōu)點(diǎn)是:肌性附著處的標(biāo)志明確而易顯示,淺面無(wú)重要的血管神經(jīng),同時(shí)可以保證腮腺的完整性。2 面神經(jīng)腮腺內(nèi)段
面神經(jīng)的腮腺內(nèi)段是面神經(jīng)穿經(jīng)腮腺實(shí)質(zhì)的一段。面神經(jīng)主干經(jīng)二腹肌后腹上部、莖突根和莖突舌骨肌三者的淺面行向前下外,從腮腺的后內(nèi)側(cè)進(jìn)入腮腺頰部實(shí)質(zhì),行于腺小葉間的疏松結(jié)締組織中。繼續(xù)向前下方行一短段,在下頜頭下約20mm 處越過(guò)面后靜脈和頸外動(dòng)脈淺面,87.7%分為上下兩干[2]。上干較粗,長(zhǎng)6~23mm,向前上走行,稱顳面干;下干較細(xì),長(zhǎng)4~20m m,沿下頜支后緣向前下走行,稱頸面干。上干主要發(fā)出顳支、顴支和頰支,下干主要發(fā)出頰支、下頜緣支和頸支[2]。上下干間有廣泛的吻合支,相互交織形成面神經(jīng)
的腮腺叢[4,6]。正常情況下,神經(jīng)外膜與腮腺組織界限清楚;但在病理情況下,兩者粘連緊密,分離困難。若有腮腺腫瘤或膿腫時(shí),可暫時(shí)壓迫神經(jīng)引起面癱。3 面神經(jīng)腮腺外段
面神經(jīng)腮腺叢發(fā)出5組放射狀分支,分布于頜面部5個(gè)區(qū)域的表情肌,因而得名顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支。3.1 顳支 顳支有1~4支,多數(shù)2~3支(占82%),分出后即上行至下頜骨髁突淺面或前緣出腮腺上緣,依據(jù)支配區(qū)域分為眼支、額支和耳支[7]。耳支行程短,支配耳上肌、耳前肌及耳屏肌;額支和眼支在顳淺動(dòng)脈前方(7?3)mm [8]處越過(guò)顴弓,分別支配同側(cè)的額肌和眼輪匝肌、皺眉肌。耳屏下5mm 距耳屏前15m m 處做向眉梢方向的連線,為面神經(jīng)顳支體表投影。
姜平等[9]觀察在顴弓上緣處,顳支均經(jīng)過(guò)顴弓全長(zhǎng)的后1/2部分,并提出手術(shù)需鑿開顴弓時(shí),為避免損傷神經(jīng)應(yīng)從前部向后逐漸將骨膜剝離。面神經(jīng)顳支越過(guò)顴弓淺面到達(dá)顳區(qū),走行過(guò)程中逐級(jí)發(fā)出分支并互相吻合,在額肌、眼輪匝肌外緣附近吻合支增多形成密集復(fù)雜的/吻合網(wǎng)0[6,8]。雷濤等[8]以顳淺動(dòng)脈額支、顴弓和經(jīng)過(guò)額結(jié)節(jié)的矢狀線所圍成的三角形定位為顳支的分布區(qū)域。顳淺動(dòng)脈額支解剖變異小,位置表淺,用手指可觸摸其走向;顴弓為骨性標(biāo)志。二者與經(jīng)過(guò)額結(jié)節(jié)的矢狀線所組成的區(qū)域在實(shí)際操作中容易標(biāo)記。
顳區(qū)筋膜層包括顳淺筋膜和顳深筋膜的淺、深兩層[7,10,11]。顳淺筋膜在顴弓下腮腺區(qū)內(nèi)與面部的SMAS 相延。顳深筋膜在顳肌淺面的上部呈單層,向下分為淺、深兩層,淺層走行于顴弓的淺面與腮腺咬肌筋膜相延續(xù),深層走行于顴弓的深面與咬肌后筋膜延續(xù)。面神經(jīng)顳支出腮腺實(shí)質(zhì)后仍被腮腺咬肌筋膜所包繞,于顴弓下(4.5?1.2)mm 處穿出筋膜[12],向上越過(guò)顴弓進(jìn)入顳區(qū)。顳支在跨過(guò)顴弓及穿過(guò)顳區(qū)時(shí),均走行于顳淺筋膜與顳深筋膜淺層之間一層稱為腱膜下平面的疏松間隙內(nèi)[7,10,11],也稱顳中筋膜[4]。但該平面前下接近顴弓部,顳淺筋膜逐漸變薄甚至被脂肪浸潤(rùn),腱膜下平面消失而代之以致密的纖維連結(jié)。如果通過(guò)此平面分離到達(dá)顴弓,就很易損傷神經(jīng)[7,10]。
3.2 顴支 周建平等[13]觀察顴支數(shù)量為1~5支,多數(shù)2~4支(占97%)。一些分支于顴弓中點(diǎn)稍后處越過(guò)顴弓表面,分布至眼輪匝肌上份。另一些分支,一部分在顴弓下緣中點(diǎn)處向前上沿顴弓表面前行,不越過(guò)顴弓上緣;一部分則在顴弓下緣下約6.9mm 處出腮腺后前行,經(jīng)顴大肌、顴小肌和上唇方肌的深面入肌并支配這些肌肉。顴支之間、顳顴支之間和顴頰支之間均有分支互相吻合[6],其投射區(qū)域?yàn)槿橥桓鈧?cè)緣到眉弓外側(cè)端和鼻尖的兩條連線所成的夾角區(qū)域[2]。
面神經(jīng)顴支出腮腺后,在顴弓上緣上方的分支走行層次
#116#Chinese J ournal of Practical Aes thetic and Pl as tic Surgery,2005.Vol.16No.2
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