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胎兒臍動脈血栓識別及臨床處理

休斯敦館 >《產(chǎn)科文章》

2023.08.10 河南

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【引用病歷】

邱某，女，30歲，孕28+4周，因胎兒發(fā)育偏小一周就診。

病史：自然受孕，早孕NT1.1mm，唐篩未做，無創(chuàng)低風險，OGTT：4.7-11.3-12.1 母體自身抗體篩查(-)，TORCH篩查(-)，胎兒心超(-)，大排畸(-)，近一周未控制血糖。

生育史：2020年外地正規(guī)產(chǎn)檢，早孕期超聲符合孕周，排畸時超聲提示，胎兒生長受限，孕27周產(chǎn)檢時IUFD引產(chǎn)，胎兒DNA 查拷貝數(shù)變異正常，未做胎盤臍帶病理檢查。

超聲表現(xiàn)：1、胎兒估測體重位于孕周24th，腹圍37th，頭圍18th；2、羊水指數(shù)正常；單臍動脈（右側臍動脈閉塞），臍血流評估未見異常；3、孕婦宮頸長度正常；雙側子宮動脈未見高阻表現(xiàn)。

目前診斷：1、28+4周 G2P0,臀位 2、胎兒單臍動脈可能（右側臍動脈自發(fā)性閉塞可能） 3、妊娠期糖尿病 4、臍帶邊緣插入 5、不良妊娠史（孕27周死胎引產(chǎn)史）

一、

發(fā)病率

Stephen A. Heifetz 前瞻性研究表明圍產(chǎn)期活產(chǎn)臍血管血栓的發(fā)生率為 1/1300，合并高危妊娠妊臍血管血栓的發(fā)生率為1/2500；臍靜脈血栓較單臍動脈或雙臍動脈血栓更為常見。臍靜脈血栓發(fā)生率為85%，單純臍靜脈血栓發(fā)生率為62%，合并單臍動脈或雙臍動脈血栓發(fā)生率為23%?；颊邇H有動脈血栓形成，無靜脈血栓形成僅15%的病例。

臍動脈血栓的危害更大。

男性胎兒發(fā)病率較高。

右側臍動脈血栓更常見。

二、

高危因素

UC的異常解剖或機械損傷，可能與血流受限和臍血管血栓形成的發(fā)生密切相關。

臍帶高危因素：1.臍帶內(nèi)在解剖病變：長臍帶、真結、過度卷曲、臍帶狹窄(<5mm)；2.潛在梗阻解剖病變：臍帶邊緣/膜插入、臍帶分叉插入、臍帶纖細(wharton 'sjelly減少)(<8mm) 、臍帶羊膜拴系；3.潛在梗阻臨床條件：臍帶繞頸繞體、臍帶脫垂、側壁壓迫(羊水過少，黏膜下平滑肌瘤)。

Ying Zhu 的一項關于妊娠晚期10 例臍血管血栓的病例分析表明臍帶結構發(fā)育不良、母體凝血功能障礙、感染致血管內(nèi)皮損傷、血糖升高，宮內(nèi)輸血均可導致血栓形成。

Ali Alhousseini 報道一例臍動脈血栓新生兒一過性蛋白S低（13%),2月齡時恢復至66%。新生兒幾種凝血蛋白的合成減少，包括蛋白質(zhì)類、蛋白c和抗凝血酶，血栓性疾病風險是其他月齡40倍，尤其是早產(chǎn)兒。

Xiafang Wu等30例回顧性研究，母親GDM和胎兒UC異常是UAT的獨立危險因素。UAT多見于右側。胎齡和UC異常是UAT胎兒不良臨床結局的主要原因。

三、

臨床識別

臍血管血栓是一種罕見的妊娠和分娩并發(fā)癥，很難通過常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)。

胎心監(jiān)護異常，胎動次數(shù)減少，產(chǎn)前超聲提示臍動脈數(shù)量的變化，有助于我們早期識別臍動脈血栓。

部分臍動脈血栓為產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。

超聲表現(xiàn)：臍動脈血栓的特征性超聲征象為胎兒膀胱水平面的“一只手抓著橘子”，這是因為閉塞的動脈與剩余的動脈平行，被子宮靜脈包圍；臍帶的橫斷面呈“呂”字；既往超聲提示為兩支臍動脈。

病理表現(xiàn)：臍動脈血栓的病理研究中發(fā)現(xiàn)，臍動脈血栓形成主要表現(xiàn)為血管壁部分壞死，不伴有絨毛硬化和絨毛壞死。大多數(shù)臍動脈只有內(nèi)層壞死而外層不受影響。

四、

母兒影響

剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)比率增加；臍帶受壓使血流受阻時，可致胎兒缺氧，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒生長受限甚至胎兒宮內(nèi)死亡；新生兒出生后易發(fā)生代謝性酸中毒、血小板減少、新生兒動脈血栓形成、腦癱等；孕周越小，不良妊娠結局可能越大。

風險預測：XiafangWu等通過構建風險模型預測胎齡< 34.8周或存在UC異常的胎兒易發(fā)生不良妊娠結局。

臍動脈血栓發(fā)生時，良好的妊娠結局取決于胎盤 Hyrtl 分支的存在。Hyrtl 分支是胎盤表面臍動脈間的交通支，它存在于 95%的胎盤中，1870 年由 Joseph Hyrtl 發(fā)現(xiàn)提出。

五、

臨床處理

終止妊娠時機及方式：近足月建議緊急剖宮產(chǎn)；

密切的隨訪可以避免不良圍產(chǎn)期結局，但死胎可能沒有任何征兆；

目前沒有大樣本研究明確期待治療的有效性及具體方法，密切監(jiān)測臨床參數(shù)，尤其是超聲指標、胎動、電子胎心監(jiān)護、凝血相關變化是期待治療的必要條件；

一周一次超聲檢測，同時結合胎動計數(shù)及胎心監(jiān)護。

【小結】

1、臍動脈血栓在常規(guī)產(chǎn)檢中很難發(fā)現(xiàn)，多在胎動減少、胎心監(jiān)護異?；?/span>FGR胎兒行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)；

2、臍動脈血栓易引起不良妊娠結局，如死胎、死產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫等；

3、臍動脈血栓與臍帶異常、孕婦糖尿病、宮內(nèi)感染及母體或胎兒凝血異常有關；

4、如發(fā)現(xiàn)孕周近足月，急癥剖宮產(chǎn)可減少不良妊娠結局；

5、如發(fā)現(xiàn)孕周較小，可嚴密監(jiān)測下期待治療，建議監(jiān)測周期每周一次超聲檢測，同時結合胎動計數(shù)及胎心監(jiān)護。

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