胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。胎兒窘迫多見于產(chǎn)前期，主要有胎盤功能不全的表現(xiàn)。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩、紅細(xì)胞增多癥、胎動(dòng)減少，甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。
胎兒窘迫是指胎兒宮內(nèi)缺氧，由此造成胎兒酸中毒，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，嚴(yán)重者可留有后遺癥，甚至胎兒宮內(nèi)死亡，是產(chǎn)科常見合并癥。分為急性缺氧和慢性缺氧兩種，急性缺氧多見于產(chǎn)時(shí)，慢性缺氧常見于妊娠合并癥和并發(fā)癥影響胎盤功能所致。
原因
1. 母血含氧量不足或母血容量不足。
2. 胎盤循環(huán)障礙。
3. 胎盤功能不全。
急性缺氧常見原因
1. 母體因素：子宮收縮過強(qiáng)、過頻；子宮破裂或其他出血致母親失血性休克。
2. 胎兒因素：胎兒自身發(fā)育異常。
3. 胎盤臍帶因素：胎盤早剝、前置胎盤出血、臍帶脫垂或受壓。
慢性缺氧常見原因
1. 母親有慢性疾?。喝缛焉锖喜⒛I臟疾病、心臟疾病、貧血、高血壓、紅斑狼瘡、白血病和血栓性疾病等。
2. 妊娠合并癥：如妊娠期高血壓疾病。
3. 胎兒生長受限。
以上原因可以導(dǎo)致在慢性缺氧的基礎(chǔ)上因子宮收縮力的原因，造成急性。
發(fā)病機(jī)制
胎兒的血液供應(yīng)主要來源于胎盤，胎盤形成后，每分鐘大約有600ml的母體血和400ml的胎兒血在胎盤中進(jìn)行交換。胎兒循環(huán)的構(gòu)造使富有營養(yǎng)的母血液通過臍帶靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，滿足胎兒生長發(fā)育的需要，代謝后的胎兒血液經(jīng)臍動(dòng)脈回流到胎盤，胎盤是胎兒和母體進(jìn)行氧氣、營養(yǎng)和代謝廢物交換的場(chǎng)所。胎兒血液循環(huán)一旦建立，胎盤交換能力就成為母—兒營養(yǎng)交換的決定因素。
病理生理
母親血容量或血氧含量不足，或胎盤功能異常，或胎盤循環(huán)異常，使得胎盤供血不足，造成胎兒缺氧，輕度缺氧，胎盤功能未受到影響時(shí)，胎兒的酸性代謝產(chǎn)物排泄可正常進(jìn)行，胎兒可無酸中毒的表現(xiàn)，如果繼續(xù)加重，就會(huì)出現(xiàn)酸中毒，胎兒臍帶動(dòng)脈的血?dú)鈾z測(cè)會(huì)有變化，PH值會(huì)下降。
臨床表現(xiàn)
胎心率異常
正常胎心率在120~160次/分，胎兒低氧血癥時(shí)，可刺激胎兒腎上腺產(chǎn)生兒茶酚胺，表現(xiàn)為心率加快，胎心>160次/分，持續(xù)在180次/分以上，說明胎兒存在宮內(nèi)窘迫。如果酸中毒繼續(xù)加重，心肌收縮力下降，胎心率減慢，可低于120次/分。
胎動(dòng)異常
胎動(dòng)是監(jiān)測(cè)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性和功能狀態(tài)的間接方法，但與孕婦自身的認(rèn)知能力有關(guān)。正常情況下，孕晚期胎動(dòng)計(jì)數(shù)一小時(shí)應(yīng)有3~5次。由于胎動(dòng)過少的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，胎動(dòng)過頻也無明確的界限，孕婦精確計(jì)數(shù)存在一定困難，單項(xiàng)胎動(dòng)異常尚不能作為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但要引起重視。
胎兒頭皮血PH值下降
正常胎兒頭皮血PH值在7.25以上，如果PH值低于7.2，提示酸中毒。但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)的檢查，宮口必須開大，胎膜已破裂，且不能反復(fù)進(jìn)行，還存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受到一定的限制。
羊水胎糞污染
正常的羊水性狀和成分隨妊娠周數(shù)增加不斷發(fā)生變化，足月妊娠時(shí)羊水為一種略混濁、不透明的液體，內(nèi)有胎脂、上皮細(xì)胞和毳毛等物質(zhì)。一旦出現(xiàn)胎糞污染，羊水呈黃綠色，根據(jù)污染程度不同分為三度：Ⅰ度：淺綠色；Ⅱ度：黃綠色，混濁；Ⅲ度：棕黃色，稠厚。羊水Ⅰ度污染，如果胎心率正常，不能診斷胎兒窘迫，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果羊水糞染，同時(shí)有胎心率的變化，提示胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良，要盡早結(jié)束妊娠。
B型超聲：定期超聲檢查，了解胎兒生長發(fā)育及羊水情況。孕晚期也可對(duì)胎兒進(jìn)行生物物理評(píng)分，即通過超聲觀察胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量，并結(jié)合NST結(jié)果綜合評(píng)判，每項(xiàng)2分，滿分為10分，≥7分說明胎兒宮內(nèi)情況良好。
臍動(dòng)脈S/D
S/D——胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值，與胎兒供血相關(guān)，當(dāng)胎盤功能不良或臍帶異常時(shí)此比值會(huì)出現(xiàn)異常，在正常妊娠情況下，隨孕周增加胎兒需要增加S下降，D升高，使比值下降，近足月妊娠時(shí)S/D小于3。
臍動(dòng)脈血流收縮期最大血流速度（S）與舒張期末期血流速度（D）的比（S/D、A/B），觀察S/D（A/B）比值的動(dòng)態(tài)變化，可判斷胎盤的發(fā)育情況。在正常情況下隨胎兒發(fā)育，胎盤逐漸增大.血管阻力逐漸減小，S/D（A/B）比值逐漸減小。從孕25周到41周S/D比值幾乎呈直線從2.8降至2.2。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤和胎兒發(fā)育不良，胎盤不增大，血管阻力不下降。故S/D比值不下降。在臨床上S/D不按規(guī)律下降，或反而升高，說明胎兒發(fā)育不良。
正常妊娠時(shí)，靜脈導(dǎo)管的S/D比值隨孕周增加而減低，從14孕周的3左右降至42孕周的2左右靜脈導(dǎo)管的S/D比值與胎兒低氧血癥相關(guān)。
臍動(dòng)脈值（臍動(dòng)脈血流阻抗）反映了胎盤中氧份的輸送情況。這個(gè)值異常升高的話，最主要的后果是造成胎兒宮內(nèi)缺氧。
檢測(cè)方法
使用臍動(dòng)脈血流檢測(cè)儀，在胎兒肢體側(cè)探測(cè)臍動(dòng)脈血流，內(nèi)置軟件根據(jù)所測(cè)S/D，PI、RI、FUR血流指標(biāo)將自動(dòng)測(cè)出血流阻抗分級(jí)，這些都是測(cè)定臍動(dòng)脈血流阻抗（顯示胎兒與胎盤之間循環(huán)狀況）的指標(biāo)。
RI：臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)
S/D：臍動(dòng)脈血流速度峰谷比
胎兒的臍帶，里面有兩條：動(dòng)脈和靜脈，臍動(dòng)脈阻力高說明胎兒缺氧，營養(yǎng)供應(yīng)不好，但是測(cè)一次不能完全定下來，因?yàn)樵袐D的心率快，孕婦緊張，胎兒在測(cè)臍動(dòng)脈阻力時(shí)胎動(dòng)的話也會(huì)導(dǎo)致阻力增高。
正常孕婦臍動(dòng)脈S/D比值，從18周開始，隨著年齡的增長而進(jìn)行性下降，24周前有一增高，24周后急劇下降。
妊娠24周前S/D約3.5~5.5，一般不超過5.5；
24~30周S/D=2.5~5.0，一般不超過5；
30~36周S/D=2.5~4，一般不超過4；
36~40周S/D=1.7~3，一般不超過3。
臍動(dòng)脈S/D比值異常升高的病因
①胎盤阻力升高；②臍帶異常。母兒血循環(huán)，尤其是臍動(dòng)脈血流與胎兒生長、生存狀況以及預(yù)后密切相關(guān)，故測(cè)定S/D值可了解胎兒的氧供狀況。
采用多普勒血流測(cè)定孕婦臍動(dòng)脈S/D值，結(jié)果顯示S/D值≥3時(shí)，產(chǎn)時(shí)胎窘、妊高征、羊水過少的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，而臍帶繞頸在剖宮產(chǎn)及陰道分娩時(shí)發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎窘顯著高于對(duì)照組。結(jié)論：S/D值在各種產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)異常增高，可以提早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。
缺氧標(biāo)準(zhǔn)
1. 比值標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期，大腦中動(dòng)脈RI<臍動(dòng)脈RI；
2. 臍動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)：孕30周后，S/D>3；晚孕期，RI>0.75；孕18~20周后，臍動(dòng)脈舒張期缺如或反向；
3. 子宮動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)：孕26或27周后，子宮動(dòng)脈S/D>2.7，有舒張?jiān)缙谇雄E。
注意幾個(gè)診斷的時(shí)間段的前提，臍動(dòng)脈S/D是孕30周后，它的潛臺(tái)詞就是，正常胎兒30周前，S/D可以>3，這一點(diǎn)必須要強(qiáng)調(diào)。
動(dòng)脈多普勒頻譜的收縮期峰值與舒張末期流速之比（S/D）可反映胎盤功能。妊娠24周以前S/D≥4，隨著妊娠進(jìn)展則S/D比值應(yīng)<3，妊娠33周時(shí)S/D降至2.6，妊娠40周時(shí)降至2.2。如S/D不隨妊娠進(jìn)展而逐步下降，則提示會(huì)有胎盤功能不全、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況存在。測(cè)量取樣時(shí)應(yīng)選擇臍帶近胎盤附著點(diǎn)。
臍動(dòng)脈
1.胎盤血管分枝結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致臍動(dòng)脈的異常波形，根據(jù)胎盤血管床壞死受損程度不同，臍動(dòng)脈的多普勒表現(xiàn)如下：
30%的受損導(dǎo)致PI值增高
50%的受損導(dǎo)致舒張末期血流缺失
70%的受損導(dǎo)致舒張末期出現(xiàn)反向血流
2.臍動(dòng)脈舒張末期血流的降低與胎兒發(fā)生低氧血癥/酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)成正比。
3.臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，提示危險(xiǎn)，是產(chǎn)科監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)，可以減少圍生期死亡率約32%
臍靜脈
臍動(dòng)脈舒張期血流消失，此時(shí)臍靜脈血流圖形異常，表明此時(shí)出現(xiàn)的了心房收縮及心肌勞損；
1. 臍靜脈多相的搏動(dòng)與異常增高的靜脈壓力有關(guān)；
2. 臍靜脈血流圖出現(xiàn)單波、雙波及三波Doppler波形時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%—60%。
靜脈導(dǎo)管
1. 靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝臟內(nèi)的一個(gè)重要分支，把高氧分的血流直接輸入心臟。
2. 靜脈導(dǎo)管可以在腹部的矢狀面或橫截面中獲得圖像。
3. 在正常的胎兒，從早孕時(shí)期開始a波就是正向的，其搏動(dòng)指數(shù)隨孕周增加而降低。
4. 靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增高，a波缺失或倒置常見于一下幾種情況：
非整倍體染色體異常；
心臟缺陷；
孕期胎兒生長受限，TTTS；
胎兒心臟功能受損，隨時(shí)都可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)；
a波倒置為晚孕是否終止妊娠的重要手段；
胎兒缺氧的后果。
孕婦缺氧在醫(yī)學(xué)上又稱胎兒宮內(nèi)窘迫，造成胎兒缺氧的原因很多，某些孕婦患有心、肺、腎等慢性疾病，由于孕婦自身缺血缺氧，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，影響胎兒發(fā)育。還有一種也是最普遍的孕婦缺氧問題，主要是由于胎盆功能不良，尤其是妊娠晚期，胎盆功能不好，營養(yǎng)物和氧不能滲透到胎兒體內(nèi)，造成胎兒營養(yǎng)不良、缺血、缺氧。
總結(jié)
產(chǎn)前超聲可以預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療對(duì)于降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生具有重要的意義。當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，由于胎兒的代償功能大腦動(dòng)脈及心臟血液供應(yīng)相應(yīng)增加、血管擴(kuò)張、阻力降低而外周血管為保障重要器官的營養(yǎng)供給，發(fā)生血管收縮，阻力升高表現(xiàn)為胎兒臍動(dòng)脈阻力升高，同時(shí)測(cè)定胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的PI和RI并計(jì)算大腦中動(dòng)脈PI/臍動(dòng)脈PI比例（PIMCA/PIUMA）和大腦中動(dòng)脈RI/臍動(dòng)脈RI比例（RIMCA/RIUMA）評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，評(píng)價(jià)圍產(chǎn)兒預(yù)后明顯優(yōu)于單純臍動(dòng)脈的血流測(cè)定，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)防治，對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡提供安全、無創(chuàng)及可靠的監(jiān)測(cè)方法。
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