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《傷寒論》的第14條的桂枝加葛根湯與第31條的葛根湯，在條文字面上僅一字之差，兩者的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)是什么？謝謝！

臨床當(dāng)中，我們經(jīng)?？吹揭恍┌Y狀的鑒別診斷問(wèn)題，比如第14條和第31條的主癥，都是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。圍繞的是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的治療，那我們就要看他的一些伴隨癥狀。之前我們說(shuō)過(guò)：“孤癥不辨”。通過(guò)一個(gè)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾我們無(wú)法辨證出它是那一條經(jīng)的。我們只能結(jié)合其他癥狀一起來(lái)辨。這就是說(shuō)中醫(yī)是一個(gè)綜合征，是幾個(gè)癥狀綜合后得出來(lái)的。

第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)”。而第31條是：“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)”。他們的最大的區(qū)別在于一個(gè)有汗，一個(gè)無(wú)汗。那么前者，是一個(gè)太陽(yáng)病，以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾為主要癥狀的同時(shí)，是以汗出惡風(fēng)為主要特點(diǎn)的。我們之前講過(guò)表證的特點(diǎn)，表證的病機(jī)是正邪交爭(zhēng)于體表，人體欲汗出而不能汗出的一種病理狀態(tài)。

因此典型表證是：發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，脈浮緊。也就是所謂的：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。之所以頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。包括我們麻黃湯證，所謂的：“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊”。都是因?yàn)橛钩龆缓钩龅牟±頎顟B(tài)。到了桂枝湯的時(shí)候，有了汗出，所以脈由麻黃湯證的脈緊變成了脈緩。由麻黃湯證的身疼痛，到了桂枝湯的時(shí)候，這些身疼痛的癥狀都不典型了，是因?yàn)橛辛撕钩?，表證就有所松解，郁遏的不是那么重了。

所以桂枝湯和麻黃湯證最大的區(qū)別就在于有汗出和無(wú)汗出。無(wú)汗出的時(shí)候表證相對(duì)較實(shí)，有汗出的時(shí)候表證相對(duì)較虛。所以麻黃湯辛溫發(fā)汗，而桂枝湯是一個(gè)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在解表的同時(shí)還有一個(gè)養(yǎng)津液的作用。我們看桂枝湯中，有芍藥、生姜、甘草、大棗，都是一個(gè)生養(yǎng)津液的作用，桂枝、生姜辛溫解表，合在一起，桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。為什么調(diào)和營(yíng)衛(wèi)呢？因?yàn)楣鹬皇怯泻钩?，第二個(gè)是脈浮緩，人體津液有所丟失不足，所以不是辛溫發(fā)汗，而是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使之調(diào)和。

同樣是太陽(yáng)病，同樣是頸背強(qiáng)幾幾。但前者汗出惡風(fēng)，后者無(wú)汗惡風(fēng)。就點(diǎn)出了他們兩個(gè)表證的輕重不同。在第14條，“反汗出惡風(fēng)”，說(shuō)明表已經(jīng)有津液外泄，表證已經(jīng)有所松解，這時(shí)候就不是麻黃的適應(yīng)癥，而是一個(gè)桂枝湯的適應(yīng)癥。只是桂枝湯加上一味葛根就行。葛根針對(duì)的是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”。在原文里邊是有一個(gè)麻黃，但是后人，包括我們現(xiàn)在，認(rèn)為桂枝加葛根湯是沒(méi)有麻黃的，是桂枝湯加葛根。后者葛根湯無(wú)汗，說(shuō)明表的郁遏程度較重，非麻黃不能解。所以是在桂枝湯基礎(chǔ)之上加葛根之外，還要加入麻黃。

兩個(gè)方證有共同的特點(diǎn)就是：同屬于太陽(yáng)病，同有一個(gè)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的主要癥狀。但辨完六經(jīng)之后還要細(xì)辨方證。這就是胡希恕先生給我們強(qiáng)調(diào)的辨方證是辨證論治的尖端。有人說(shuō)經(jīng)方不講理，不講病機(jī)、病因，實(shí)際上這些辨病因、辨病機(jī)、辨證侯都蘊(yùn)含在辨方證當(dāng)中了。通過(guò)汗出惡風(fēng)和無(wú)汗惡風(fēng)，已經(jīng)辨出了前者是表相對(duì)虛，津液有所不足，屬于桂枝湯方證加葛根。而后者無(wú)汗惡風(fēng)說(shuō)明表相對(duì)實(shí)，屬于麻黃湯證，在桂枝湯加葛根的基礎(chǔ)上還要加麻黃，但實(shí)際上是一個(gè)麻黃湯證的加減方。

這就是臨床當(dāng)中，我們要關(guān)注一些具有診斷意義的鑒別癥狀。比如這里的汗出。之前講過(guò)麻黃湯、桂枝湯證的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于有汗與無(wú)汗。通過(guò)桂枝加葛根湯和葛根湯證的鑒別，再一次給我們強(qiáng)調(diào)了在表證的時(shí)候，有汗、無(wú)汗十分的重要，希望引起大家的重視。