大家都知道，這個病在古籍中屬于“蛇串瘡”“蜘蛛瘡”的范疇，我準(zhǔn)備這次講課我也查了一些文獻、資料。我們看到在一些文獻報道中帶狀皰疹的患者會有9%到34%的會發(fā)生后遺神經(jīng)痛，按照教科書上嚴(yán)格來講，從帶狀皰疹發(fā)病到皮疹消退后3個月，如果3個月還沒有好還是疼痛就叫后遺神經(jīng)痛。也有人說這個疾病是病毒性的，有自限性，雖然他侵犯神經(jīng)，一個月要是好了，就算這個疾病的痊愈。如果一個月還不好，有人把一個月作為一個時限，但是我們教科書還有大部分人把它界定在3個月以上的。我們一些同道在臨床報道和實驗中有些學(xué)者認為疼痛和病毒抗體的滴度長期增高有關(guān)系，我們從中醫(yī)的角度來說是余毒未清，造成氣滯血瘀，中醫(yī)講疼不通則痛，也有人認為余邪未清除干凈，造成的氣滯血瘀。我們的《趙炳南臨床經(jīng)驗集》這本書對我們來講，應(yīng)該是中醫(yī)皮膚科的寶典，我又把這本書拿出來。這本書里四個治療帶狀皰疹病案，趙老對這個疾病的看法呢，他說“清熱利濕解毒以治其因，化瘀通絡(luò)理氣來治其果”，實際上說的很清楚了，帶狀皰疹的發(fā)生和熱、濕、毒有很大的關(guān)系，后期的疼痛是因為瘀、不通或氣滯造成的。仔細研讀過這本書的人，這本書上四個醫(yī)案大家都看到過。那第一個熱比較盛的，熱盛的時候我們的治療法則是清熱瀉火解毒。
剛才說到熱盛和濕盛，第3個（病案）氣滯血瘀，氣滯血瘀趙老有個經(jīng)典的方子，活血散瘀湯，其實他的治則就是活血行氣，通絡(luò)止痛，大家看到這四個醫(yī)案，第四個其實這個疾病有四個月了，符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷，他除了活血化瘀的方法外，還用了趙老的一個特色的療法，拔膏療法。拔膏療法就是使用黑色和脫色的拔膏棍或是稀釋拔膏，溫?zé)嵋院笸赓N來加壓包扎，來止痛的。
在我們科實習(xí)過、進修過的學(xué)生應(yīng)該看到過我的方子，因為我看到有人問我臨床上用的方子，我可以把我的方子解讀一下。大家可以看到只有2個，一個早期的，一個是后期的是治療神經(jīng)痛的，實際上早期應(yīng)用的清熱解毒利濕涼血，主要組成板藍根、大青葉、龍膽草、黃芩、馬齒莧、川楝子、赤白芍、車前子草、元胡、六一散、銀花和丹參，從這幾味藥來看，早期以苦寒藥為主，起到清熱涼血解毒，包括黃芩、馬齒莧清熱燥濕來利濕的；元胡、川楝子是金鈴子散，行氣疏肝來止痛；車前子、草主要是清熱利濕的作用；我們用清利的方法實際上是讓邪有出路，赤白芍主要清熱涼血散瘀止痛；銀花、丹參就是清熱解毒，涼散風(fēng)熱，并且祛瘀止痛，整個法則就是清熱解毒，涼血止痛。
這是我早期的一個方子，那么在后期的疼痛上面我有這么一個基本方：黃芪、茯苓、太子參、白術(shù)、三七、王不留行、丹參、桃仁、紅花、焦三仙、生稻芽、生谷芽、金銀藤。實際上從前面方子來說，性味的變化非常大的，基本上是甘平，或是溫的藥，寒涼藥少了，唯一留了一個金銀藤，它是一個甘寒的，我也是考慮在疾病的后期，可能會有一些余毒，金銀藤作為一個藤藥，除了清熱解毒，有一個疏風(fēng)通絡(luò)的作用，黃芪、太子參，茯苓、白術(shù)，主要健脾補中益氣；三七、王不留行、桃仁、紅花化瘀止痛；丹參來祛瘀止痛來活血來通經(jīng)的；焦三仙有神曲、山楂、麥芽，用來消積化滯，健脾和胃，疼痛對人體的影響特別大，人在疼痛煩躁的時候，食欲非常不好，腸胃功能會受到影響，如果苔很厚膩的，我會用焦三仙來消積化滯，健脾和胃，還有年齡大的本身胃口就不太好，我選擇生谷芽，生稻芽，入脾胃經(jīng)的，甘溫的來健脾來開胃。
實際在臨床上我有兩個基本方，但是在基本方的基礎(chǔ)上會有加減，根據(jù)不同的證型，不同辯證分型，我們臨床上也會用到中醫(yī)特色包括針灸拔罐，理療，我看到后面有人問我，實際我在這方面不太操作，可以和我們科專門做針灸的探討。
我認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛首先我們需要評估病人的體質(zhì)，選擇個性化治療方案，中醫(yī)我們要辯證來用藥的，每個人的證型是不一樣的，從大的方向來說，分肝經(jīng)郁熱、脾虛的、氣滯血瘀的像三種證型比較常見的，我們除了辯證來選藥外，治療個性化方案時，還要考慮對心理的一個疏導(dǎo)。
其實我們做的這個心理的疏導(dǎo)實際上是對病人精神的一個減壓，病人疼痛后，神經(jīng)疼就容易引起肌肉的痙攣緊張，這樣容易進入一個怪圈，越是緊張就越是疼，越是疼肌肉越是繃緊的，時間久了不活動不運動的話，引起肌肉出現(xiàn)廢用性的萎縮。
臨床中我見過一個比較典型的病例，那個病人來的時候你就認為是骨折了，進來時家屬挎著就進來了，這個病人講那個時候帶狀皰疹起的可厲害了，他來的那時候已經(jīng)有很長時間了，超過半年了，手不讓碰也不能動，右手不能動，我說你這樣時間長了不就僵了嗎，你試著動一動，他說不行疼，也不能拿東西。我說你要是這樣手不就僵了嗎，我就和他講，你現(xiàn)在的這個疼是不是持續(xù)不緩解的，和當(dāng)初發(fā)病比最痛的時候能有多少變化，他說那肯定是不一樣了，如果你感覺疼痛比以前緩解一半，你就是能恢復(fù)的，但是你要是恢復(fù)，必須功能鍛煉，你必須放松。小的一些比如拿橡皮圈，讓他適當(dāng)?shù)闹鴦悠饋恚艺f你越不動，你這里的氣血循環(huán)越不好，肌肉越緊張，感覺疼痛更明顯你試著每天去做鍛煉，試著去拿筷子，你可以沒什么的。一方面，給他心里的一個疏導(dǎo)，并且根據(jù)他疼痛的程度給他評判一下，根據(jù)他的證型，后來這個病人經(jīng)過四五個月，逐漸好起來了，也能出去遛彎了，這是前幾年的一個病人，一個老先生。
所以我感覺用藥是一個方面。再有就是局部的功能鍛煉也很重要，再有就是心理的疏導(dǎo)和放松。所以中醫(yī)選擇的是一個個體化治療方案，是針對個人的，再有一點我想說一個，中老年人發(fā)病率比較高的，我這里有兩個數(shù)據(jù)，我統(tǒng)計了一個2011年我學(xué)生做的，2011一年住院的患者，我們進行了臨床資料的一些分析。一共是73例最后統(tǒng)計出來確實在老年的人群比較多，因為我在這逐漸整理這些資料，在前幾年，朱學(xué)俊朱老先生做了一個多中心的大樣本的帶狀皰疹的流行病學(xué)調(diào)查，我們科承擔(dān)了100例，記錄了從2010年11月到2011年3月門診所有的病人，記錄他所有的情況，包括他疼痛的類型，皮疹的區(qū)域，是否有基礎(chǔ)病，發(fā)病的誘因，性別、年齡和水痘的相關(guān)性，皮疹完全結(jié)痂的時間，治療方法，初診和隨訪一般是2周、4周、12周，疼痛的評分，我們做了這么一個流調(diào)。確實是在中老年人比較多，所以我們有數(shù)據(jù)說明中老年發(fā)病比較高的，如果大家感興趣對這方面流調(diào)數(shù)據(jù)的分析，我們可以找個時間做一下這一方面的探討，
其實通過前面我只是說了幾點體會，還有我從我們醫(yī)院的腫瘤科，和他們有一些業(yè)務(wù)的交流，我們病房正好也是樓上樓下，經(jīng)常和他們探討這些疼痛。我覺得帶狀皰疹后期是神經(jīng)痛，癌腫后期的疼痛也是神經(jīng)痛，我覺得有一些是相通的，我和他們探討有什么外涂的比較方便的方法，他們就說用紅花酒精外涂，那個時候管病房就試著讓護士配紅花酒精。門診的時候我有時候就讓病人自己配紅花酒精，紅花適量泡在75%的酒精中，4、5天后取上面的發(fā)紅色的液體。一般放一半，比如酒精100毫升，紅花放一半，取上面的液體，擦疼痛的部位，適量，我們知道75%的酒精濃度比較高，皮損恢復(fù)后如果老是用酒精對皮膚就會有刺激，所以我們建議一般用涼白開或者礦泉水。把它稀釋了以后，局部外涂，我發(fā)覺大部分病人能耐受，反映還非常好，這個外用方法大家可以在臨床上去觀察試一試。
帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛我看大家也提了很多的問題，通過這個探討，給我們提出了一些問題，就是今后對這個疾病研究的一個方向，應(yīng)該有一個規(guī)范化的，是多中心大樣本的隨機對照臨床的觀察包括藥物作用機制的研究，我們?nèi)豪锏哪贻p的人好學(xué)的勤于鉆研的，這個課題積極進取的后輩們年輕的同志們。
【附】趙炳南帶狀皰疹例一：
李某，女，23歲，門診號：872077，初診日期1971年12月14日。
主訴：右下胸部起水皰劇烈疼痛5天。
現(xiàn)病史：5天前，右側(cè)下胸部開始疼痛，而后相繼起紅斑及水皰，一堆一堆出現(xiàn)，從前胸蔓延到后胸，劇烈疼痛，夜不成眠，口干思冷飲，大便秘結(jié)，三日未解，尿黃而少。
檢查：右側(cè)胸部，自7、8、9前后肋間散在密集成簇的大小不等的水皰，基底為紫紅斑，充血，周圍輕度紅色浸潤。未見破潰及糜爛面。
脈象：滑數(shù)。
舌象：舌苔薄黃，舌質(zhì)紅。
西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。
中醫(yī)辨證：肝膽濕熱，熱盛于濕(纏腰火丹)。
立法：清利肝膽濕熱。
方藥：膽草三錢 黃芩三錢 赤芍三錢 茜草三錢 川楝三錢柴胡三錢 當(dāng)歸三錢 木通二錢 車前子三錢 大黃三錢。外用氯氧油(附方57)。
12月20日上方服3劑后，局部水皰逐漸消退，疼痛減輕，大便已通。又繼服3劑，局部皰疹已干燥結(jié)痂、脫屑，疼痛基本消失。近3天來大便未解，食納不香，口干，腹脹，脈沉細，舌苔薄白。擬以利濕、健脾、清熱為法：黃芩三錢 茯苓三錢 澤瀉三錢 白術(shù)三錢 薏苡仁五錢 當(dāng)歸三錢 郁李仁五錢 瓜萎五錢 萊菔子三錢 陳皮三錢8月29日，上方3劑后，大便通暢，其他癥狀消失，表面留有色素沉著，未再復(fù)發(fā)。（孫貴雨整理）
（未完待續(xù)）
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