講者簡(jiǎn)介
黃仕沛，1945年出生，廣東南海縣人。祖輩五世業(yè)醫(yī)，20世紀(jì)60年代初就讀于廣州市中醫(yī)學(xué)徒班，并隨父侍診習(xí)醫(yī)。1965年取得中醫(yī)師資格，1983年起任廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。2000年被廣州市政府命名為“廣州市名中醫(yī)”。退休后任廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院南院名譽(yù)院長(zhǎng)。
20世紀(jì)80年代起“覺今是而昨非”，轉(zhuǎn)而專攻仲景之學(xué)。獨(dú)尊經(jīng)方，以大劑稱著，臨床上擅長(zhǎng)內(nèi)、婦、兒科疾病，對(duì)中風(fēng)、重癥肌無力、脊髓炎等有獨(dú)到療效。
近年與弟子們共同撰寫《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》、《夢(mèng)回傷寒四大金剛》、《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄(續(xù))》等專著。
中醫(yī)家推薦
經(jīng)方方證是我們中醫(yī)辨證施治的精華，黃老師在經(jīng)方方證辨證方面取得了不少成就，他的《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》一書也完美地體現(xiàn)了方證辨證的重要性。黃老善于研究仲景之方，在接下來的講述中，有關(guān)方證的辨證都與之有關(guān)。黃老說過：“經(jīng)方方證是我們初學(xué)經(jīng)方的敲門磚，也就是入門必須的?！蹦敲吹降资裁词欠阶C辨證？該怎么辨證？如何有效正確的辨證及運(yùn)用經(jīng)方呢？接下來就讓我們根據(jù)黃老師的講解來尋找答案！
-- 講稿實(shí)錄 --
我今天跟大家匯報(bào)的題目是《經(jīng)方方證是中醫(yī)辨證施治的精華》，由于時(shí)間的關(guān)系，我就簡(jiǎn)略一點(diǎn)，重點(diǎn)就介紹幾個(gè)方怎么對(duì)證、怎么用，怎么理解一些經(jīng)典的條文？
經(jīng)方方證是我們中醫(yī)辨證施治的精華，我們經(jīng)常說對(duì)證施治，但是到底怎么辨，對(duì)什么證，我們要來回顧一下。
一、方證辨證的重要性
現(xiàn)在的經(jīng)方熱、經(jīng)方模式直接推動(dòng)辨證模式和經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展，方證辨證的模式在臨床應(yīng)用中顯得越來越重要，但是也讓我們的一些中醫(yī)產(chǎn)生誤解，他們覺得我們整天講方證對(duì)應(yīng)，就是對(duì)癥處理，比如頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，所以經(jīng)方”方證對(duì)應(yīng)”就是套方；也有的人認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)是學(xué)習(xí)中醫(yī)最低級(jí)的階段，沒什么了不起。到今天為止，我看到的最新版的中醫(yī)院校教材只字未提”方證辨證”這個(gè)問題，所以我覺得應(yīng)該在學(xué)院里開一門《方證學(xué)》這個(gè)課。
《傷寒論》、《金匱要略》核心的部分就是方證，研究仲景學(xué)說不能忽視方證，臨床應(yīng)用也不能忽視方證，中醫(yī)的辨證論治也不能缺少方證辨證。我們的教材有臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，六經(jīng)辨證等，而六經(jīng)辨證具體的還是要落實(shí)到方證方面來，這個(gè)方證辨證要引起我們經(jīng)方人的注意。我們的老前輩葉橘泉先生就很明確地說過：“中醫(yī)的主要特色是辨證施治，亦即辨證求‘證’，論治施‘方’，方證相應(yīng)，療效卓著，這是在學(xué)習(xí)中醫(yī)繼承中醫(yī)，應(yīng)用中醫(yī)，研究中醫(yī)，發(fā)展中醫(yī)的整個(gè)過程中，自始至終所必須緊緊把握的核心原則，必須抓住不放‘方證學(xué)說’的關(guān)鍵?！秷?jiān)持中醫(yī)特色，把握辨證施治》”
所以我們說方證對(duì)應(yīng)是我們中醫(yī)的核心，必須抓住不放，抓住這門學(xué)說的關(guān)鍵。我們現(xiàn)在的國(guó)醫(yī)大師王琦也說過：“《傷寒論》的辨證思維豐富多采，其重要特色之一就是創(chuàng)立了‘湯證一體’的辨證體系?！蹦敲矗热晃覀兎阶C是一個(gè)體系，為什么我們的教材沒有呢，為什么沒有學(xué)校開一門方證學(xué)？
我簡(jiǎn)單地說說我的基本觀點(diǎn)，經(jīng)方方證是我們初學(xué)經(jīng)方的敲門磚，也就是入門必須的。你把握了方證就是入門了，但是入了門是不是就學(xué)好了？其實(shí)我們中醫(yī)到了登峰造極的時(shí)候，也離不開方證，經(jīng)方方證是正確的掌握方證、運(yùn)用經(jīng)方達(dá)到登峰造極必要的。我們前人說“開方絲絲入扣”，這就是方證對(duì)應(yīng)，方證對(duì)應(yīng)就有效，方不對(duì)證就沒效。方證辨證不等于對(duì)癥治療，不等于空講理論。其實(shí)方證辨證里面已經(jīng)有病機(jī)了，我們讀過《傷寒論》都知道，條文里面已經(jīng)有病機(jī)了。所以說，我們方證對(duì)應(yīng)不講病機(jī)不行，問題是怎么講。由于時(shí)間的關(guān)系，我不再展開討論這個(gè)問題。
我們歷代的經(jīng)方家，沒有一個(gè)是脫離方證辨證的。首先就是宋代的許叔微，他是方證對(duì)應(yīng)醫(yī)案的第一人。他寫了一本書叫《傷寒九十論》，里面就是九十個(gè)病例，都是按方證對(duì)應(yīng)來治病，然后寫成醫(yī)案。不管什么理論，比如傷寒的理論有講氣化的、有講方證的，但是歸根到底都是方證，離開了方證，臨床就不叫經(jīng)方家了。不重視經(jīng)方，脫離經(jīng)方的方證，侈談理論，就會(huì)流散無窮。
二、影響經(jīng)方推廣的因素
《傷寒論》是我們學(xué)習(xí)方劑的經(jīng)典。有人說學(xué)《傷寒論》要守其法不泥其方，他們以為這是靈活，其實(shí)就是盲目，這是不對(duì)的。經(jīng)方是經(jīng)過歷代的總結(jié)，經(jīng)過千錘百煉得來的，經(jīng)過了歷代反復(fù)的臨床驗(yàn)證，療效可以重復(fù)，有這么好的成方你不用，說什么守其法呢？原則上是先有方才有法，但現(xiàn)在我們的思路是先有法后有方，我覺得這有點(diǎn)問題。法不能代表方，但方里面包括法，離開了方來說法，是錯(cuò)誤的。
現(xiàn)在我們是有方不循，隨意組方，這個(gè)問題張仲景已經(jīng)批評(píng)過了，他這么批評(píng)：“相對(duì)斯須，便處湯藥”。我們廣東的一個(gè)經(jīng)方大家陳伯壇，他看病的時(shí)候摸脈是”手如探湯”，很快，病人一進(jìn)來就知道要開什么藥，這是望而知之，但是有些人并非望而知之，卻“便處湯藥”，自己組方，我們現(xiàn)在很多醫(yī)生是自己組方，那就離開了經(jīng)方。有成方不用，用自己的方，你思考十幾分鐘，你能出一首嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆矫?？不能的話，倒不如還是遵循仲景的原方。仲景原方的道理多的說不完，也說不清。所以我曾經(jīng)說，經(jīng)方是不可理喻的，不能用我們現(xiàn)在固有的思維去理解這些方，理解的了就好，理解不了我們還是依照古人的成方。
現(xiàn)在經(jīng)常說經(jīng)方的加減，仲景方的加減是有法的，不能自出心裁。因?yàn)槊總€(gè)人理解的經(jīng)方的組成是不一樣的，看你用什么思維。比如炙甘草湯，它的主藥是什么？有人說當(dāng)然是炙甘草了，但里面用量最重的是地黃，所以有的人認(rèn)為地黃是主藥。從臨床來說，炙甘草湯是治什么呢？“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。從這個(gè)角度來說，我認(rèn)為主藥應(yīng)該是桂枝，離開了桂枝你怎么治心下悸？所以光講理論沒用，補(bǔ)血、氣血雙補(bǔ)，都可以說，但是離開了桂枝就不成炙甘草湯了，便不能復(fù)脈了。而后世對(duì)這個(gè)方的理解是不同的，比如《溫病條辨》加減復(fù)脈湯，是炙甘草湯變化過來，又變化為三甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等等。但是加減復(fù)脈湯把炙甘草湯的桂枝去掉就不能復(fù)脈了，因?yàn)橹倬胺彩侵涡募碌谋赜霉鹬?。仲景已?jīng)列舉了很多類型治心悸的方，比如: 要?dú)庋p補(bǔ)的，就用炙甘草湯; 如果內(nèi)有水飲的，苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯等等，但是都離不開桂枝。所以沒有了桂枝的話，《溫病條辨》這個(gè)加減復(fù)脈湯還能治“心中憺憺大動(dòng)”嗎？經(jīng)過臨床觀察，我覺得這個(gè)方是不行的。
我曾經(jīng)治過一個(gè)心衰、房顫、頻發(fā)室性早搏的病人，當(dāng)時(shí)病情很危急，可以說是氣息奄奄。當(dāng)時(shí)他舌質(zhì)紅絳，嘴唇干裂，脈參伍不調(diào)。我正好跟一個(gè)同學(xué)去看他，就開了炙甘草湯。我那個(gè)同學(xué)說，你怎么還開桂枝啊，他唇紅口干，很煩熱，嘴唇都干裂了。我說，炙甘草湯本來就是治陰虛的，本就是補(bǔ)陰的，但是補(bǔ)陰之中離不開桂枝，仲景這個(gè)方是三分陽(yáng)藥，七分陰藥，已經(jīng)照顧了陰液不足，還怕什么呢？所以呢，那個(gè)病人用了一副藥，第二天就能走動(dòng)了，心衰、房顫、室性早搏頻發(fā)的癥狀就緩解了。
所以我們理解經(jīng)方不能“自出心裁”、“私心自用”，不能隨便說這個(gè)沒用，這個(gè)可以去掉。其實(shí)炙甘草湯里面每一種藥都有用，由于時(shí)間關(guān)系，我就不多說了。
接下來我們一起解讀一下幾個(gè)方，分享一些病例。
三、經(jīng)方解讀
下面我準(zhǔn)備講的是甘麥大棗湯。甘麥大棗湯在《金匱要略》里面的條文是：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)伸欠?！备什萑齼?，小麥一兩，大棗十枚。這個(gè)方的辨證以“喜悲傷欲哭”為主，這是特異性的方證。抑郁證、焦慮證中醫(yī)是怎么治的？很難說用一首方來治，《傷寒論》百分之七十的方是可以治精神性的疾病，這個(gè)甘麥大棗湯是一種代表方。但是這個(gè)方證一定不能離開“喜悲傷欲哭”，而且是沒有誘因的“喜悲傷欲哭”。
我有一個(gè)病例，一個(gè)婦女，她先生之前離開了她，她一直都很沮喪，后來他們又復(fù)合了，本來應(yīng)該好了，但還是整天都在哭，她先生就陪她來看病。有時(shí)候“喜悲傷欲哭也”無關(guān)于性格，我另一個(gè)病人性格很開朗，整天笑瞇瞇的，但是她一個(gè)人在辦公室的時(shí)候就哭，很多情況下都會(huì)“喜悲傷欲哭”，但是，這個(gè)“方證”大多是沒有兼證的。
還有這個(gè)方證我們要兼顧幾個(gè)方面。仲景觀察的非常細(xì)，這個(gè)大多是婦女的病，我在論文集里面舉了一個(gè)許叔微的醫(yī)案，也是婦人的。另外還有“像如神靈所作”。仲景有多處提到與神鬼現(xiàn)象有關(guān)的，首先就是“熱入血室，如見鬼狀”，就好像見到鬼了。另外一個(gè)就是大承氣湯，“獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀”。但是我們這個(gè)“喜悲傷欲哭”，為何“像如神靈所作”呢？這只是一種形容，就是一個(gè)人無端端的哭起來，就好鬼附身一樣。我們廣東人說是”撞鬼”，但是這不是幻覺。
另外百合病，也是“如有神靈”，是可以跟我們的甘麥大棗湯互讀的。上海的金壽山他就把臟躁放在百合病之后解讀。我用甘麥大棗湯也經(jīng)常和百合地黃湯一起，就是這個(gè)道理。金壽山說：”百合病與臟躁癥，我以為是一而二，二而一?！本褪遣畈欢?，但是還是有區(qū)別。百合病是沒有“喜悲傷欲哭”，但百合病也是“如有神靈”，好像有鬼神附身一樣，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，有時(shí)候想吃，但是有時(shí)候又不想吃，說不清，就是煩，不舒服，這樣也不是，那樣也不是，如寒無寒，如熱無熱，就是好像發(fā)熱又不是，好像怕冷也不是，口苦，小便赤，諸藥不能治，只有百合能治，所以這個(gè)叫百合病。百合病除了一些變幻的癥狀，如欲臥不能臥，欲行不能行，還有就是口苦，小便赤，小便時(shí)頭痛，好像我們的排尿暈厥，就是排尿時(shí)大腦缺血，小便的時(shí)候頭暈頭痛，這個(gè)是百合病的一個(gè)特點(diǎn)。甘麥大棗湯跟百合地黃湯合用時(shí)，是取百合病的口苦，小便赤，還有啰啰嗦嗦的一些癥狀。甘麥大棗湯的“數(shù)欠伸”，就是伸懶腰打哈欠。
我們還要注意，這個(gè)方在《金匱要略》方后說，“亦補(bǔ)脾氣”，這個(gè)不就解釋了病機(jī)了嗎？我們后世解釋甘麥大棗湯的病機(jī)，有的說是肝郁化火、營(yíng)血暗傷，有的說是心脾兩傷，不管你怎么理解這個(gè)病機(jī)，病機(jī)是不能還原方證的，一個(gè)病機(jī)可能有好多方證，但是方不能離開證，我們這個(gè)方對(duì)的證就是“喜悲傷欲哭”，不要管方怎么補(bǔ)脾、怎么疏肝，如果一有這個(gè)觀念，你用藥就會(huì)忽左忽右了。
另外如果有其他的辨證，又有“喜悲傷欲哭”，那這個(gè)主證不一定是“喜悲傷欲哭了”。比如有胸滿煩驚，有譫語(yǔ)，有小便不利等等，再有這個(gè)喜悲傷欲哭，那就不一定要用甘麥大棗湯，必須是以喜悲傷欲哭為主的，我們才用甘麥大棗湯，否則就不對(duì)了。比如胸滿煩驚，我們就用柴胡加龍骨牡蠣湯，這個(gè)湯也可以治“喜悲傷欲哭”，問題是看哪一方面更重。
此方的應(yīng)用，有是證，用是方。許叔微的醫(yī)案后面有一句話說的很好：“古人識(shí)病制方，種種妙絕，試而后知”。他說這個(gè)方非常簡(jiǎn)單，都不知道為什么會(huì)用這幾味藥，但是你用過就知道這個(gè)方效果非常好。我用的時(shí)候也覺得很神奇，因此不要妄加藥味，不能認(rèn)為有肝郁的就加理氣藥、又加疏肝藥，認(rèn)為可能有肝虛的又加棗仁，認(rèn)為可能有脾虛又加茯苓，那就不是這個(gè)方了。
我們這個(gè)方只有三味平平無奇的藥，尤其是甘草大棗，在仲景方里面我們看到有很多方，都有使用的頻率很高的甘草和大棗，如《傷寒論》里面有三十五首是有甘草大棗的，《金匱要略》里面有三十六首方是有甘草大棗的。每一首方，尤其是仲景的小方，不要亂加，否則就喧賓奪主了。
這個(gè)方里面的小麥?zhǔn)鞘裁茨兀课覀兯幏渴歉⌒←?，在亳州藥材商?chǎng)那邊看到的是大麥，我就問老板，他說大麥?zhǔn)怯盟幍模←湶皇怯盟幍?，是吃的。我說，甘麥大棗湯用的是小麥，并且是帶殼的。不過藥房的就沒有肉，我們的浮小麥?zhǔn)侵挥袣]有肉，在糧店買的小麥?zhǔn)怯腥鉀]有殼的，這個(gè)問題我認(rèn)為應(yīng)該用有殼有肉的。不過有時(shí)候很難說，鄧鐵濤鄧?yán)纤妹娣?，我們廣東很少有小麥，他就叫病人拿一碗面粉都可以，那就是沒殼的，但是我認(rèn)為原方應(yīng)該是有殼的。還有幾個(gè)病例我就不講了，大家看論文集里面，這幾個(gè)病例都是立竿見影的，就用甘麥大棗湯就可以，但是絕對(duì)不要加其他東西。
這個(gè)方是黃連阿膠湯，怎么解讀？黃煌老師昨天講的非常好，他說研究方證最主要的方法就是關(guān)鍵詞法。仲景的條文里沒有一個(gè)虛詞，沒有亂用一個(gè)詞的，每一個(gè)詞都是有它的含義。我理解黃煌老師的意思，就是指在仲景的原文里面找出它的特異的情況，這也是一個(gè)學(xué)習(xí)的方法。我覺得黃連阿膠湯也可以用這個(gè)來理解。黃連阿膠湯在原文中是“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥”。就這幾個(gè)字，用黃連阿膠湯，黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。
（1）關(guān)鍵詞：不得臥
我們注意，關(guān)鍵詞就是“不得臥”，要注意的是“不得臥”不是不能眠，這不一樣，臥就是躺下，眠就是已經(jīng)躺下了，眼睛合上。我覺得仲景的描述很精細(xì)，仲景的書很精細(xì)。不得臥就是心中煩，煩躁不安已經(jīng)有點(diǎn)躁動(dòng)感。我有一個(gè)病人，他家里有五個(gè)房間，一個(gè)房間半個(gè)小時(shí)睡不著又躺第二個(gè)房間，每天晚上都睡不著，很煩躁，這就是煩得躁動(dòng)了。我們一般失眠就是眼睜著，沒有起床，這個(gè)心中煩包括了躁動(dòng)不安，甚至臥不著席，沒法躺在床上。
我們知道失眠就是睡眠障礙，仲景治療失眠的方很多，舉一個(gè)最常用的——酸棗仁湯，仲景用酸棗仁湯是什么情況下呢？是虛勞虛煩不得眠，虛勞是病機(jī)，什么虛呢？肝虛，肝藏血，可以這么說，但是這個(gè)虛煩不像心中煩，沒有躁動(dòng)不安的。當(dāng)然兼證還有一些虛的癥狀。所以這個(gè)不得眠跟不得臥不一樣。
也應(yīng)該跟梔子豉湯區(qū)別，梔子豉湯也是不得眠，有時(shí)候厲害的時(shí)候也反復(fù)顛倒、不得臥。不過梔子豉湯的關(guān)鍵詞是懊儂，就是心中懊惱，它是胃的癥狀，有嘈雜，有反酸，有時(shí)候噯氣。所以這個(gè)梔子豉湯證也不是我們的不得臥。
當(dāng)然也要和有痰飲的“咳逆倚息不得臥”，那些氣喘的不得臥相區(qū)別。
另外一個(gè)，黃連阿膠湯，以方測(cè)證的話，它可以有熱的表現(xiàn)，比如唇紅，舌紅絳，但是如果沒有，我覺得也沒有關(guān)系，也不是每個(gè)證都有舌紅口干，后世也說這個(gè)方是瀉南補(bǔ)北，陰虛火化。
（2）方藥組成
首先這個(gè)方的重點(diǎn)在黃連。跟黃芩湯有點(diǎn)相像，但是有黃連有阿膠。仲景里面以黃連為名的方，就只有我們的黃連湯和黃連阿膠湯。其他用黃連的方用量輕，這個(gè)方用的重。這個(gè)方黃連是四兩，說明是重用黃連。其他的如瀉心湯、小建中湯，只用一兩，葛根芩連湯才用三兩。就像桂枝湯用桂枝，麻黃湯用麻黃，都是重用。為什么我們清熱解毒的黃連治失眠要重用呢?其實(shí)黃連是一味助眠的藥，但是必須要有煩，如果用清熱來理解黃連就不對(duì)了。
其次這個(gè)方還有阿膠，阿膠是養(yǎng)血的，后世也用來治陰虧陽(yáng)盛、水虧火化等證。但是現(xiàn)在阿膠太貴，貴的不敢開，所以尋找阿膠的代替品是我們的要研究的。我最近用生地黃代替這個(gè)方的阿膠也有用。我為什么要用生地黃來代替阿膠呢？因?yàn)樯攸S是我們經(jīng)方里面唯一一味養(yǎng)陰而又有安神作用的葯。你看百合地黃湯、犀角地黃湯，都是有醒腦安神的作用的，但是需要重用。你看防己地黃湯，病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，很明顯的精神癥狀，是意識(shí)障礙，所以仲景用鮮地黃兩斤。
雞蛋也是這個(gè)方的特色，黃芩湯沒有雞蛋，黃連阿膠湯就有雞蛋，大體上仲景的方名里面有的，它是主藥，方跟名是第一個(gè)的，它是重用的，除了炙甘草湯。黃連、阿膠這兩味藥是主藥，雞子黃也是，黃連阿膠雞子黃湯，我們這里簡(jiǎn)稱才叫黃連阿膠湯，所以也以雞子黃為名，不是可有可無的藥。這個(gè)方用雞子黃兩枚，可能那時(shí)候的雞蛋比較小，現(xiàn)在大多用一枚就夠了，因?yàn)楝F(xiàn)代有的病人說，你叫我吃蛋黃，膽固醇高什么的，有點(diǎn)怕。如果用兩個(gè)，病人是很怕的話，就用一個(gè)。要注意的是雞蛋不能過熟，在藥煎好以后跟阿膠一起放進(jìn)去，這時(shí)雞蛋黃放進(jìn)去的溫度剛好，就不會(huì)過熟，如果過熟就不好了。這個(gè)方也是不能多加味，或者亂合方也是不適宜的。
（3）病例介紹
我曾經(jīng)治過一個(gè)病人，嚴(yán)重的失眠，困擾了十多年，有口干舌燥，舌紅，煩躁不安的表現(xiàn)。我開的七副藥，他還沒吃完就能夠睡著了。后來他自己又在當(dāng)?shù)嘏淞耸逄剿幏坷锩嫒ヅ渌幍臅r(shí)候，藥房的藥工說我當(dāng)了藥工這么多年，配了這么多年的藥，沒有見過人家用黃連十五克這么重的，那個(gè)藥工覺得奇怪。后來那個(gè)病人再來找我的時(shí)候，正好我不在，就找了我另外一個(gè)同學(xué)，我的同學(xué)就發(fā)了一個(gè)短信給我說，你那個(gè)病人吃了你的方很好，但是我發(fā)現(xiàn)你沒有用一味安神藥啊。我說是黃連阿膠湯嗎？他說：是的。他說怕我這個(gè)方不夠力，就在我的方的基礎(chǔ)上又加了棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、合歡皮十幾味藥。但是這已經(jīng)不是黃連阿膠湯了，這個(gè)方是不能亂加的，病人復(fù)診時(shí)又不能睡了。
另外有一個(gè)河南的患者，他帶父親來找我看病，順便他女兒也掛了一個(gè)號(hào)，因?yàn)樗谇粷?，牙齦出血，口干舌燥，所以我開了五帖黃連阿膠湯給她，第二天她就回河南了。她的弟弟就在廣州上班，是我的一個(gè)病人，過了半年，他回去探親后回來和我說，他姐姐的口腔潰瘍吃了兩三副就好了，但是奇怪的是，牙齦出血也好了，連著失眠都好了，本來她不是治失眠的。所以這個(gè)黃連阿膠湯效果很好。但是必須要注意，癥狀越典型，效果越好，不是一般的失眠你用就能好。
澤瀉湯，《金匱要略》的痰飲篇里面說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉五兩，白術(shù)二兩。這個(gè)條文僅僅十幾個(gè)字，已經(jīng)說清楚了這個(gè)方的病機(jī)方證——心下有支飲。這個(gè)病人是支飲，但是治療支飲有好多方，我的論文集里面已經(jīng)舉了劉渡舟老先生治支飲的病人，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，他治痰飲的就開了一個(gè)苓桂術(shù)甘湯，但是病人沒有好，原來這個(gè)病人是木防己湯證。木防己湯也是治支飲的，但是木防己湯治支飲有木防己湯的證，苓桂術(shù)甘湯治支飲有苓桂術(shù)甘湯的證，澤瀉湯治支飲有澤瀉湯的證，不要把它們搞亂。
“其人苦冒?！保饕淖C就是冒眩，“苦”就是苦楚嚴(yán)重的意思，“冒”就是自覺頭重如蓋，好像一個(gè)帽子戴在頭上一樣，就是頭發(fā)脹，頭昏，像我們《內(nèi)經(jīng)》說的：”徇蒙招尤。目冥耳聾。下實(shí)上虛。過在足少陽(yáng)厥陰。甚則入肝?！贬呙删褪茄凵衲Ｄ：?，招搖就是頭暈，“眩”就是兩眼發(fā)黑。從這三個(gè)字可以知道，澤瀉湯治的頭暈是很嚴(yán)重的頭暈，甚至是天旋地轉(zhuǎn)。
什么叫支飲呢？從《金匱要略》里面說，就是“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。第一是形如腫，我在七十年代的時(shí)候就看過劉渡舟老先生講的一個(gè)醫(yī)案，是用這個(gè)方。他說這個(gè)方的辨證要點(diǎn)是舌胖大，我覺得有道理，我們支飲是其形如腫，“如腫”不一定是腫，是像腫，或者說某處腫，劉老先生說的舌胖大也是腫。但是我們臨床上用澤瀉湯的時(shí)候，不一定就要舌胖大，劉老說的是辨證要點(diǎn)，我覺得不一定要有，因?yàn)槿绻娴氖侵э嫞覀兙涂梢哉业街С种э嫷陌Y狀。
我們現(xiàn)在用澤瀉湯已經(jīng)把這個(gè)澤瀉看做是”緩眩”的一個(gè)特效的藥，就好像我們頭暈就用天麻一樣，澤瀉是可以治眩暈，不管是什么病造成的，只要不是陰虛風(fēng)動(dòng)，或者是氣血不榮，或者是陽(yáng)氣不足的原因的，都可以用，但是如果是的話，我們就合方用。
這個(gè)方很簡(jiǎn)單，澤瀉五兩，這是仲景用澤瀉的方用量最重的。大體上，仲景的小方量都是比較重的，芍藥甘草湯也好，桂枝甘草湯也好，我們這個(gè)澤瀉湯也好，都是用量比較重。澤瀉用五兩，五兩的話就是75克，我早年在臨床上都是用45克到60克，后來發(fā)現(xiàn)治眩暈用這個(gè)藥有效，但不見得十分理想，所以我就慢慢加大用量，最后我用到了120克，效果非常好，對(duì)大多嚴(yán)重的眩暈效果都非常好，一兩副下去眩暈就好了。有時(shí)候長(zhǎng)期用的時(shí)候也不見得有什么副作用。
我有一個(gè)病人腦動(dòng)脈硬化，經(jīng)常眩暈，我就用五苓散加澤瀉。五苓散其中有一個(gè)方證是癲癇，澤瀉就是針對(duì)癲癇的。因?yàn)槿绻婚_澤瀉湯兩個(gè)藥的話，藥房是不配的，藥房說兩個(gè)藥不是方，醫(yī)保不承認(rèn)，正好五苓散里面有澤瀉湯的成分，所以凡是開澤瀉湯的時(shí)候，我一般都開五苓散。五苓散證也有“癲眩”，雖然還有幾味藥，其實(shí)不需要用，一個(gè)澤瀉湯就可以了。
古人說澤瀉”利水通淋且補(bǔ)陰之不足”，利水不傷陰，是一味很中性的藥。病人吃了澤瀉湯，也不見得小便特別多，腎氣丸里面也有澤瀉，利水不傷陰?，F(xiàn)在藥理也查不到有明顯的肝腎毒性，所以長(zhǎng)期用也沒事。
我覺得澤瀉可以作為一種”緩?！钡膶Ｋ?，澤瀉湯是開后世“無痰不作眩”的先河，后世講眩暈，不是有“無虛不作?！?、“無痰不作?！?、“無風(fēng)不作眩”等說法嗎？凡有頭暈的都用菊花，或者是天麻，“無痰不作?！钡姆讲皇前胂陌仔g(shù)天麻湯嗎？二陳湯加天麻白術(shù)，其實(shí)如果不要天麻，我看治不了頭暈。所以前人的方都是有一個(gè)針對(duì)性的對(duì)癥的專藥，加上病機(jī)來處方。我們這個(gè)澤瀉湯就更高級(jí)，澤瀉湯有兩個(gè)作用，一個(gè)就是祛痰飲，第二是抗眩暈。有支飲的，舌胖大的，當(dāng)然可以用這個(gè)方，但是沒有支飲的，我也用澤瀉。所以凡是頭暈我都用澤瀉，可以把它看做是”緩?！钡囊粋€(gè)專藥。
由于時(shí)間關(guān)系，這幾個(gè)病例大家自己看，我就講到這里，謝謝大家。
四、答疑解惑
主持人：黃老師，我們提點(diǎn)問題。在座的都是臨床醫(yī)生，黃老師是一個(gè)在臨床上對(duì)經(jīng)方頗有研究的人，特別是對(duì)小方的研究，而且他用方用藥也非常的細(xì)致，基本上遵照原文。歡迎大家針對(duì)剛剛講的這些內(nèi)容提問。
提問一：黃老師您好，請(qǐng)教你一個(gè)問題。剛才您講的這個(gè)澤瀉湯，《金匱要略》里面還有茯苓澤瀉湯，我有一個(gè)問題，它里面那個(gè)煎煮法是：“上六味,以水一斗,煮取三升,內(nèi)澤瀉,再煮二升半”，茯苓澤瀉湯要求澤瀉是后下，可以解釋一下這個(gè)后下嗎？
回答：這個(gè)問題我們沒有研究過，對(duì)不起。茯苓澤瀉湯很少用，至于澤瀉為什么要后下呢，要大家研究一下，我這里是空白的，對(duì)不起。
提問二：剛才您說用黃連阿膠湯的時(shí)候，用生地取代阿膠，我在這說一下我用黃牛膠去取代這個(gè)阿膠，發(fā)現(xiàn)效果也是非常好的。我在《神農(nóng)本草經(jīng)》上看到，其實(shí)黃牛膠燙過以后就是阿膠，阿膠就是從黃牛膠來的。但是后來發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在用的阿膠比黃牛膠更好一些，所以臨床上現(xiàn)在就用阿膠。
回答：非常感謝你提出這個(gè)問題，我們《經(jīng)方沙龍》有過一篇考證的文章，我非常同意里面的觀點(diǎn)。他說漢代時(shí)候的阿膠不是現(xiàn)在的驢皮膠，漢代的時(shí)候還沒有驢，驢是西域過來的，那時(shí)候驢皮還沒有廣泛的用，更不用說用藥了。也不是牛皮，漢代的時(shí)候牛是軍需品，軍隊(duì)用的，是不能宰牛的?？甲C就是用的豬皮。黃煌老師也是用豬皮代阿膠。所以我覺得豬皮膠都可以。聽說六十年代，經(jīng)濟(jì)困難的時(shí)候，曾經(jīng)有豬皮膠代阿膠的，叫新阿膠，那時(shí)候困難，什么都沒有，所以用豬皮來造阿膠，但是效果也不見得不好?，F(xiàn)在又用驢皮，但是驢皮太貴了，這些大家可以去沙龍看看。
提問三：您開的很多方子藥量都是偏大一些的，而很多老師用藥都是偏少的，您怎么看這個(gè)問題？
回答：這個(gè)問題也可以是一個(gè)專題，簡(jiǎn)單來說，我覺得仲景的方量是我們的標(biāo)桿，但是也不等于要完全按仲景的用量，因?yàn)楫吘古R床上病情有輕重緩急，有時(shí)候仲景看到的病不一定比我們的要重，或者是我們現(xiàn)在用到的方比起仲景當(dāng)時(shí)用的不一定要輕，所以必須要根據(jù)具體的情況來考慮一個(gè)藥量。但是作為標(biāo)桿，仲景用的量應(yīng)該是最安全的，而且比較有效的一個(gè)量。
我們中醫(yī)在用量方面的變化很大，尤其是到宋代《太平惠民和劑局方》以后都偏于輕量了，到了清代就更輕了。用輕量藥的風(fēng)氣甚至影響到我們經(jīng)方的醫(yī)生，比如我們廣東的經(jīng)方大家陳伯壇，人稱陳大劑，但是現(xiàn)在看起來他并不大劑，他用升麻是一兩二，用柴胡是八錢，用桂枝是九錢，不算大量。我們經(jīng)方家為什么會(huì)受到影響離開了仲景的用量呢？為什么沒有和仲景相似呢？一個(gè)就是漢代的劑量換算的問題，我們的中醫(yī)家大多不是考古家，都是人云亦云，“古之一兩，今之三錢”，“古之一兩，今之一錢”，李時(shí)珍說一兩就是一錢，這個(gè)一錢是怎么來的？他靠自己的經(jīng)驗(yàn)來的，沒有經(jīng)過實(shí)物的歷史的考證，所以就影響了大部分的醫(yī)生。民國(guó)以后，考證就很多了，已經(jīng)確定了，但是我們的教材也是不按人家考古的來，都是按醫(yī)家自己的考證，所以這個(gè)用藥就不統(tǒng)一了，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)或者是病情的需要來用，這個(gè)空間就很大。
但是，藥的效和量的關(guān)系是肯定的。你看我們仲景，凡是病情重的都用重藥，我們通脈四逆湯用大附子一枚，桂枝加桂湯、黃連阿膠湯等等比較重的病也是用的重藥。澤瀉湯“苦冒?！笔侵氐?，所以他用重藥、用大量。藥的效和量的關(guān)系是肯定的，我就不同意有些說“醫(yī)者意也”、“四兩撥千斤”什么什么，這不一定，效和量是平衡的，仲景用藥也是一樣。
主持人：好，非常感謝黃老師精彩的解答，我們從中吸取了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，讓我們以熱烈的掌聲再次感謝黃老師！
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