黃仕沛，廣州市名中醫(yī)，“2018年全國(guó)基層名中醫(yī)工作室專家”。廣州中醫(yī)藥大學(xué)兼職副教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院客座教授。代表著作《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄（續(xù)）》《夢(mèng)回傷寒四大金剛》等。 我今天跟大家討論的是方證辨證這個(gè)思維，這個(gè)臨床思維好像現(xiàn)在沒(méi)有太多人重視，我們作為中醫(yī)臨床工作者，在不知不覺(jué)中其實(shí)都在踐行著方證辨證的臨床思維。 出現(xiàn)什么癥狀，出現(xiàn)什么證候群，然后用什么方，這種方跟證關(guān)系的思維，我們叫方證辨證的思維。 中醫(yī)的辨證論治不能缺少方證辨證，但是現(xiàn)在我們還沒(méi)有提到這個(gè)，我們打開(kāi)《傷寒論》就可以知道，里面處處體現(xiàn)著方證辨證，仲景把桂枝湯的方證稱為“桂枝湯證”，小柴胡湯的湯證稱為“柴胡證”，以方鈐證是仲景的特色。仲景有時(shí)候不僅以方明證，還以藥明證，大家知道百合病，百合病這個(gè)病就要用百合的。我們歷代的醫(yī)家，凡是經(jīng)方家，他們都是用方證辨證的，方證對(duì)應(yīng)的。 這個(gè)方證是初學(xué)經(jīng)方的敲門磚，掌握了方證你就入門了。劉渡舟老先生說(shuō)過(guò)《傷寒論》這堵墻很厚，怎樣才能穿越是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題。要想穿越《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入。劉渡舟老先生故去前幾年寫了一篇文章叫《方證相對(duì)論》，他是近代傷寒的權(quán)威。胡希恕說(shuō)“方證是辨證的尖端”，有些人就不是那么理解重視方證。陳修園也說(shuō)，“有此病必用此方，論之桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證，非此方不能治療此病，非此藥不可成此方，所投必效，如鼓相應(yīng)”。你看如果掌握了方證，方證相應(yīng)就如鼓相應(yīng)。 我們用經(jīng)方，是用經(jīng)方的思維。什么叫經(jīng)方的思維？方證是關(guān)鍵。方證要通過(guò)臨床來(lái)體驗(yàn)，不用看太多注家的書，300多個(gè)注家，他們整天在打架，誰(shuí)也說(shuō)服不了誰(shuí)。但經(jīng)方方證不會(huì)變，用這個(gè)方用這個(gè)藥就行了。 下面講一個(gè)簡(jiǎn)單的方，黃連阿膠湯。 這個(gè)方證是“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。 黃連阿膠湯又叫黃連阿膠雞子黃湯，黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。 怎么煮啊？先煮三物，去淬，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得。 怎么理解這個(gè)方證呢？仲景說(shuō)的“心中煩，不得臥”，是心中真煩得很厲害，煩到不能躺到床上，不是我們說(shuō)的躺在床上沒(méi)有合眼，靜靜躺著，那是不得眠，但是不得臥是輾轉(zhuǎn)反側(cè)，甚至要坐起來(lái)，這個(gè)形容是形象的。 這個(gè)時(shí)候我們就應(yīng)該跟酸棗仁湯證鑒別，酸棗仁湯證是怎樣的？是虛勞虛煩不得眠。這個(gè)虛勞是病因病機(jī)，虛煩這種煩不是黃連阿膠湯證那個(gè)心中煩悶，就是微微有點(diǎn)煩，不是實(shí)實(shí)在在煩得很厲害的那種，不得眠就是合不上眼睛，這個(gè)時(shí)候，你就用酸棗仁湯，但是如果是不得臥的話，你就用黃連阿膠湯。 我有一個(gè)病人，他家里有五個(gè)房間都空著，每天晚上睡覺(jué)的時(shí)候，在這個(gè)房間睡不著，又到下個(gè)房間去躺一躺也不行，很煩躁，這個(gè)時(shí)候，用黃連阿膠湯，效果肯定好。 但是也要跟梔子豉湯證鑒別，梔子豉湯證是怎么說(shuō)的？“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠?！备釛椚蕼C相像，但是它跟酸棗仁湯證的虛煩不一樣，梔子豉湯證虛煩得厲害的時(shí)候是“反復(fù)顛倒”，反復(fù)顛倒就是不能臥，但是它主要的癥狀是心中懊惱，這個(gè)是黃連阿膠湯證和酸棗仁湯證都沒(méi)有的癥狀，這個(gè)是鑒別要點(diǎn)。所以這個(gè)時(shí)候就用梔子豉湯。什么是心中懊惱？心中懊惱是心里有一種說(shuō)不出的、悶悶的感覺(jué)，或者說(shuō)是一種燒心的感覺(jué)，也可以說(shuō)是嘈雜，這個(gè)時(shí)候就用梔子豉湯，不是黃連阿膠湯。這個(gè)懊惱是虛煩，不是我們說(shuō)的胃中有燥屎的實(shí)邪，需要瀉實(shí)。但有時(shí)候又要跟痰飲相鑒別，痰飲的不得臥是喘而不得臥，所以是不一樣的。 我們用黃連阿膠湯的時(shí)候，虛煩這個(gè)癥狀表現(xiàn)得越嚴(yán)重越典型，療效就越好，最好還有一些熱的癥狀，比如唇紅舌絳、口干，但是沒(méi)有也沒(méi)問(wèn)題，你不要以為熱就一定是唇紅，唇紅就一定是熱，比如反酸，反酸是熱，并不一定要唇紅?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”沒(méi)有說(shuō)諸嘔吐酸而舌紅皆屬于熱，所以我們不要中了講義的圈套，死記硬背地認(rèn)為舌紅口干就是熱。仲景有時(shí)候講舌象，有時(shí)候不講，而有時(shí)候又講脈象，就是這個(gè)道理。 所以凡是見(jiàn)到煩躁得很厲害的，那你就可以用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯的主藥是黃連，用四兩，很重，是仲景所有用黃連的方里面最重的一首，用黃連命名。仲景的方凡是第一位藥的一般是主藥。黃連阿膠湯這首方的主藥是黃連，是所有黃連方里用黃連最重的一首方。 另外一個(gè)，阿膠、雞子黃也是重藥。阿膠后世解釋說(shuō)是養(yǎng)陰藥，陰虧陽(yáng)盛，水虧火旺，瀉南補(bǔ)北，都可以用，但是現(xiàn)在阿膠都比較貴，我現(xiàn)在一般用地黃代替，也有一些效果，但比不了阿膠。我們經(jīng)方里凡是用地黃的都有神這方面的癥狀，你觀察一下看看，比如百合地黃湯、炙甘草湯都是用地黃。防己地黃湯“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休”。用地黃的經(jīng)方大多是有神方面的癥狀，所以我用地黃和阿膠的道理，不是養(yǎng)不養(yǎng)陰的問(wèn)題。 雞子黃也是這個(gè)方的特色，沒(méi)有用黃芩和芍藥命名，而是用黃連阿膠雞子黃命名，可見(jiàn)雞子黃不是可有可無(wú)的，原方用兩枚，可能古代的雞蛋小一點(diǎn)，我們現(xiàn)在用一個(gè)就夠了，但是是用雞蛋黃，不要用蛋白，不要過(guò)熟。 這個(gè)方證有一個(gè)特點(diǎn)，不要加減方也不要合方，現(xiàn)在很多人用經(jīng)方都喜歡合方，我就不喜歡合方，尤其是小方，如果合起來(lái)就不是原來(lái)的方了。經(jīng)方一加減就不是原方了，所以經(jīng)方盡量原方用，加一二味藥可以，但不要隨隨便便加。 我曾經(jīng)治療過(guò)一個(gè)病人，被失眠困擾了十多年，口干，舌燥舌紅，煩躁不安，我給他開(kāi)了7劑黃連阿膠湯，沒(méi)有吃完7劑，他睡眠就改善了，自己又配了15劑。后來(lái)再來(lái)找我的時(shí)候找不到，就找了我的一個(gè)同學(xué)，我那個(gè)同學(xué)就在我的方下面又加了酸棗仁、遠(yuǎn)志十幾味藥，結(jié)果吃了沒(méi)效。那個(gè)同學(xué)打電話問(wèn)我：你那個(gè)病人吃了你開(kāi)的藥，效果很好哦，但是一味安神的藥都沒(méi)有，怎么可以?。课艺f(shuō)仲景沒(méi)有說(shuō)要用安神的藥啊，黃連就是安神的，所以黃連要重用，加了幾味藥反而沒(méi)有療效。后來(lái)我又把他的遠(yuǎn)志、酸棗仁去掉，這個(gè)病人就好了。 另外有一個(gè)病人在荷蘭，她陪她父親看病的時(shí)候她就順便說(shuō)她經(jīng)常口腔潰瘍，牙齦出血，口干舌燥，但是沒(méi)說(shuō)失眠，我就開(kāi)了黃連阿膠湯給她。黃連阿膠湯的黃連量又重，黃芩、黃連都很苦，所以我就加點(diǎn)甘草，再加上雞蛋，病人還可以接受，不覺(jué)得很苦。 黃連、黃芩、甘草是什么方？甘草瀉心湯的一半。病人本來(lái)是口腔潰瘍，但是她沒(méi)有寒熱錯(cuò)雜，所以我就用黃連阿膠湯，因?yàn)樗€有很明顯的口干舌燥、牙齦出血，阿膠也是止血的。為什么我不用甘草瀉心湯就是這個(gè)道理，但是甘草瀉心湯也不一定有寒熱的癥狀。我看過(guò)一些書，甘草瀉心湯的舌是一邊是黃的一邊是白的，我說(shuō)哪有這樣的舌頭，仲景沒(méi)說(shuō)舌是怎樣的，但是如果有也可以，比如黃連阿膠湯有口干舌燥也可以。后來(lái)她回荷蘭了，過(guò)了半年，她回家探親，我問(wèn)她上次在廣州吃了那個(gè)藥怎樣了，她說(shuō)好了，中藥真的很神奇，不單口腔潰瘍、牙齦出血好了，多年的失眠也好了。這是很典型的一個(gè)病例。 本文節(jié)選自《名醫(yī)大家講中醫(yī)思維》。 黃仕沛相關(guān)作品集
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