中醫(yī)書友會第2355期
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I導讀：作者真實記錄了使用麻黃湯的診療過程及服藥反饋。您認為這是大青龍證還是麻黃湯證？古人用麻黃去節(jié)，可有效緩解服用麻黃后煩躁的問題，但是去節(jié)很麻煩，宋柏杉老師講過快速、大量給麻黃去節(jié)的法子。（編輯/千誠）
麻黃湯證一案
作者/曹鳳波
曹某，男，48歲，體格健壯，膚色黝黑，平素易出汗，平時在家務農，少有感冒，既往有高血壓、慢性支氣管炎病史，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制可。
2019-12-17中午電話告知晨起發(fā)熱，體溫37.6℃，訴自覺惡寒，無汗出，兩腿發(fā)軟乏力，精神可，偶有咳嗽咳痰，痰少色白，質稀，易咳出，無頭暈頭痛、口干口苦、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，納差，食欲不佳，眠可，二便調，家屬訴舌苔白。
自行服用1片對乙酰氨基酚片后癥狀較前明顯緩解。因擔心感冒無法痊愈，故來詢問?？紤]患者體質強壯、惡寒發(fā)熱、無汗、咳嗽咳痰等癥，予麻黃湯2劑。
方藥如下：麻黃15g，桂枝10g，生甘草10g，杏仁15g。囑患者停服西藥以避免引起胃腸道反應及形成壞證，特別交代如有出汗，切不可大出汗，微微出汗即可，如有汗出過多則可掀開衣被。
12-17下午18時患者發(fā)熱惡寒、雙下肢乏力加重，再次自行服用2片對乙酰氨基酚后癥狀明顯緩解。晚上食用肉餃子后，煎第一劑麻黃湯，服用1/3，服后蓋被取暖，但無汗出。夜間9時許感到煩躁，口渴，胃中痞滿不適，飲用約500ml水，因煩躁及胃中不適而一夜未眠。
12-18上午9時許電話聯(lián)系，訴再服用麻黃湯后仍不汗出，刻下證：發(fā)熱，惡風不欲去衣，無汗，納差不欲飲食，胃中不適，口干口渴，心中煩躁，舌苔白。詢問是否曾有汗出？訴服用西藥后有少量汗出?？紤]麻黃礙胃、曾有少量汗出、口干口渴等，予桂枝加葛根湯：桂枝15g，白芍15g，生甘草10g，生姜3片，大棗4枚，葛根20g。囑其服藥后啜熱粥、蓋衣被以助汗出?；颊咭蛑尾⌒那?，遂將2劑桂枝加葛根湯并做1劑服用。
12-18下午16時許，患者訴：服用桂枝加葛根湯后仍無汗出，病情加重?？滔拢喊l(fā)熱惡寒，體溫38.7℃，無汗，煩躁欲死，腰骶部疼痛，口干，口渴不甚，面部有熱感，雙下肢酸軟乏力，納差，胃中不適，今日僅進食少量稀飯，無口苦、便秘、欲寐等表現(xiàn)，舌苔白厚。
根據(jù)《傷寒論》35條，考慮其仍為麻黃湯證，囑其服用麻黃湯。患者家屬將昨日剩余1/4麻黃湯與今日一劑混在一起，于17點予患者服用麻黃湯。患者考慮如再不效，打算住院輸液治療。患者服用30分鐘后頭頸部微微汗出，諸證稍減輕。18點左右囑患者再服用麻黃湯，服后全身微微汗出，諸證大減。20點詢問患者情況：體溫降至37.3℃，輕微惡風，汗出已干，輕度乏力，無口干口渴，稍有口苦，胃中不適較前大減，腰骶部疼痛稍緩解，訴麻黃湯還剩余1/2劑。囑其多飲水、多休息，暫時不服藥，明日如仍有發(fā)熱惡風則服用桂枝加葛根湯。
12-19上午7時電話詢問患者，訴昨日病情未再加重，一夜安眠，現(xiàn)仍有輕微發(fā)熱，體溫37.2，稍惡風，囑其多休息、注意清淡流質飲食、避免勞作，可服用桂枝加葛根湯。中午12時患者訴未服用桂枝加葛根湯，但發(fā)熱已退，唯遺留腰骶部輕微疼痛、乏力等，飲食已正常。
12-20完全痊愈，已參加勞動。
患者痊愈后，再次詢問患者治病過程，患者感慨道“患病未汗出之時，如行走在黑暗冰窟之中，難受至極，想一死了之，服用麻黃湯汗出后，如見朝陽，豁然而解?！惫P者與患者皆感慨于中藥之神奇。
今將此案記錄，紀念筆者第一次使用麻黃湯，如有不妥之處，望諸位前輩指教后學！
筆者案：1.筆者為學生，此案為筆者第一次使用麻黃湯，病人為自家親戚，頗為信任，故而放膽用之。
2.診治過程中僅能夠問診，無法行望、聞、切診，故頗多曲折，幾成壞證，教訓值得吸取，必須四診合參，不可馬虎。
3.太陽病重視脈診，若能診得“脈浮緊”，結合其它癥狀后，決計不應使用桂枝加葛根湯。并且患者平素易汗出，飯后或勞動后容易出汗，自從感到感冒不適后，幾乎無汗出，服用麻黃湯后仍無汗出，這是不應使用桂枝湯的證據(jù)，此案用桂枝加葛根湯，且用量頗大，此乃誤治，幸而未現(xiàn)壞證！
4.病人出現(xiàn)“口干口渴、煩躁欲死、不汗出”等癥時，曾考慮大青龍湯，因購買藥物不便，且病人之口渴不甚、舌苔白，疑不似石膏證，故而未用。不過結合12-18下午服用的麻黃湯量約為1.25劑麻黃湯的1/2，確實需要增加用藥量才能發(fā)汗。但是，汗出后口干口渴、煩躁之證俱消失，卻又不似大青龍湯證。若是服用大青龍湯是否更好？已不可知，不過筆者更傾向于麻黃湯。
5.第一次服用麻黃湯未能汗出，考慮與患者此前服用西藥對乙酰氨基酚片致胃中不適，且服用麻黃湯前食用大量豬肉餃子，可能導致吸收入體內麻黃湯有效藥量不足相關?？梢娭尾≈畷r，飲食調護、保護胃氣至關重要。
6.患者服藥后“口干口渴、煩躁欲死、胃中不適”等不似麻黃湯之證俱消失，可見這些癥狀并不是主證，故而隨麻黃湯證解除后亦隨之痊愈。但臨床上醫(yī)者往往惑于此，醫(yī)道之難，莫過于此！醫(yī)道之妙，莫如于此！唯有多臨證、多學習、多思辨，方能躋身于上工之列。
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