斜 視
一、什么叫斜視？
斜視即人們常說的斜眼，它是兩眼相對位置的不正常，也就是說一只眼使用時，另一只眼偏斜。
二、它有哪些種類？
1、斜視主要分為共同性斜視與非共同性斜視兩大類。
共同性斜視：主要是兩眼經常地或間歇地脫離平行眼位而表現(xiàn)出一定的偏斜。當患眼和健眼分別注視時，兩側的斜度基本相等。其病因主要是由于知覺的、運動的或中樞性的障礙，使雙眼視覺反射活動受到影響而至眼位分離。根據(jù)傾斜方向又分為：內斜視（對眼）和外斜視。
非共同性斜視：主要指麻痹性斜視。是由于病變累及支配眼外肌的神經及眼外肌本身，造成雙眼在接受大腦指令時不能協(xié)調運動，而在患眼和健眼分別注視時，兩側的斜度不相等（前者大于后者），并且在眼睛注視不同方向時斜視度亦不同。非共同性斜視可分為三大類：先天性或生后早期的眼肌麻痹；后天性眼肌麻痹；先天性肌肉筋膜異常。
2、斜視按其偏斜方向不同還可分為內斜視、外斜視、上斜視、下斜視。
內斜視，一般俗稱斗雞眼，眼位向內偏斜。分為：
1）、假性內斜視：外表看來像內斜視、而實非內斜視（東方人較多見）
2）、先天性內斜視：發(fā)生在半歲以內的內斜視，偏斜角度通常很大。
3）、后天性內斜視：后天性內斜視又分為調節(jié)性與非調節(jié)性，調節(jié)性內斜視常發(fā)生在2-3歲左右，通常會伴有中高度遠視，或是異常的調節(jié)內聚力與調節(jié)比率；非調節(jié)性內斜視則和調節(jié)力與屈光狀態(tài)無關。
外斜視，即眼位向外偏斜。一般可分為：
1）、間歇性外斜視：間歇性外斜視因病人具有較好的融像能力，大部份的時間眼位可由融像能力維持在正常的位置，只有偶而在陽光下或疲乏不經心的時候，才表現(xiàn)出外斜的眼位。有些兒童為了避免外斜眼位引起的復視，在大太陽常會閉一只眼睛。
2）、持續(xù)性外斜，即外斜視：間歇性外斜視常會發(fā)展成持續(xù)性外斜視，而偶而出現(xiàn)外斜視的情形變成終目持續(xù)的外斜視。
上、下斜視，即眼位向上或向下偏斜，一般較少見，上下斜視常常并有頭部歪斜的情形。
三、斜視的主要癥狀
1、 眼位偏斜：兩眼不能同時注視同一事物，雙眼視軸呈分離狀態(tài)，一眼注視目標時，另一眼就偏離目標。如斗雞眼、眼神怪異等。
2、 復視與視混淆：發(fā)生在斜視初期，只有較大的兒童或成年人發(fā)生急性共同性斜視和非共同性斜視時才有這些癥狀。
3、 視力模糊：斜視多伴有屈光不正，斜視本身可造成主斜眼（有斜視的一眼）受抑制，發(fā)生弱視，使視力低下，多發(fā)生在年齡較小的兒童。
4、 眩暈、步態(tài)不穩(wěn)：由復視和視混淆引起。
5、 代償頭位：各種特有的歪頭姿勢，如頭部偏向左或右邊，或頭部向左右傾斜，目的是為了消除復視和視混淆，獲得較佳的視力。
6、 小兒瞼裂異常或眼球的外型異常。
四、斜視的檢查
斜視的檢查思路如下：
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1、 確定是否有斜視
1）、遮蓋試驗
遮蓋試驗在40cm 處進行，近距檢查時，被檢者或檢查者手持近視標，與被檢者眼睛水平，并保持良好照明。
①交替遮蓋法：交替遮蓋單眼，使其處于打破雙眼視狀態(tài)下，觀察有無眼位異常。在交替遮蓋法中總是有一眼被遮蓋著，這樣就不容易恢復雙眼視，也就是在消除融合眼位的條件下，檢查有無斜視的檢查方法。可確定有無斜視和隱斜視，但不能區(qū)別斜視和隱斜視。
步驟：a、讓被檢查者注視盯住視標，并保持視標清晰；
b、用遮蓋棒遮蓋被檢者右眼2-3s，迅速移動遮蓋棒至左眼，觀察去遮蓋瞬間右眼的移動方向；
c、將遮蓋棒遮蓋被檢者左眼2-3s，迅速移動遮蓋棒至右眼，觀察去遮蓋瞬間左眼的移動方向；
d、重復第b、c步驟多次；
e、根據(jù)去遮蓋瞬間眼球的運動方向，可以判斷眼球斜視偏離的餓方向。如表一所示。
f、眼球斜視偏斜的方向可以用棱鏡排測量，將棱鏡排盡量靠近眼球置于任何一眼前，重復交替遮蓋試驗，逐步增加棱鏡度，直至交替遮蓋試驗中沒有觀察到雙眼眼球運動。使用的棱鏡方向如表二所示。
去遮蓋瞬間眼球運動方向 | 眼球斜視偏離方向 | 眼球斜視偏離方向 | 列棱鏡棒方向 |
內 | 外斜 | 外斜 | 底朝內BI |
外 | 內斜 | 內斜 | 底朝外BO |
上 | 下斜 | 下斜 | 底朝上BU |
下 | 上斜 | 上斜 | 底朝下BD |
表一 表二
②遮蓋及去遮蓋法：在雙眼開放狀態(tài)下，看上去貌似正位，如調節(jié)性內斜視、間歇性外斜視、隱斜等雙眼可以同時對準目標。如果用遮蓋板遮蓋其中一眼，這時就打破了融合狀態(tài)，然后再出去遮蓋，觀察在恢復雙眼視功能時的眼位狀態(tài)。如有眼位偏斜，就一定回顯現(xiàn)出來。如無眼位偏斜，不論遮蓋還是去除遮蓋，眼位必然保持正位不動。此法能用來區(qū)別斜視和隱斜。
步驟：a、檢查左眼，從雙眼同時睜開開始，遮蓋被檢者右眼，在遮蓋右眼的瞬間注意觀察左眼的運動情況。如果左眼沒有運動，表示在雙眼同時注視視標時，左眼的方向就是注視方向。移動遮蓋棒交替遮蓋雙眼，停留時間約2-3s，觀察雙眼正常的相互關系，重復上述步驟多次；
b、檢查右眼，從雙眼同時睜開開始，遮蓋被檢者左眼，在遮蓋左眼的瞬間觀察右眼的運動情況。如果右眼沒有運動，表示在雙眼同時注視視標時，右眼的方向就是注視方向。移動遮蓋棒交替遮蓋雙眼，停留時間約2-3s，觀察雙眼正常的相互關系，重復上述步驟多次。
c 、假如在a、b步驟中觀察到雙眼多沒有運動，則被檢者可能為正視或隱斜視。
d、假如在a、b步驟中的任何一步發(fā)現(xiàn)眼球移動，則被檢者有斜視。區(qū)分交替性斜視與恒定性斜視，開始遮蓋一眼，在去遮蓋瞬間，注意觀察未遮蓋眼的移動方向。
區(qū)分交替性斜視與恒定性斜視：
左眼沒有移動，則被檢者為交替性斜視
如果在a步驟中右眼遮蓋時左眼移
動了，去遮蓋右眼時同是觀察左眼
左眼移動了，則被檢者為恒定性斜視
右眼沒有動，則被檢者為交替性斜視
如果在a步驟中右眼遮蓋時左眼沒
有動，而b步驟中左眼遮蓋時右眼
移動了，去遮蓋左眼瞬間觀察右眼
右眼移動了，則被檢者為恒定性斜視
2、 斜視的定量檢查
如果要測量斜視度，可以用棱鏡定量，用一只手拿著棱鏡，另一只手做遮蓋（或使用綜合驗光儀），分別注視遠近兩種距離的視標，近距離視標放在40cm處，遠距離視標放在5m處。做交替遮蓋，不使其雙眼有同時開放機會，用棱鏡中和斜視眼。棱鏡的放置方法為內斜視是基底向外，外斜視是基底向內，加減棱鏡度，直至選擇一個恰好中和斜視度的棱鏡。
步驟：a、交替遮蓋雙眼，如先遮蓋右眼，然后遮蓋左眼，在遮蓋右眼。觀察未遮蓋眼的運動；
b、判斷斜視狀態(tài)，估計斜視量；
c、選擇斜視估計量的棱鏡，使棱鏡底與斜視方向相反；
d、調整棱鏡量直至交替遮蓋雙眼時眼球不動。
另外還有馬氏桿、角膜映光點、同視機測量法等，在這不作詳細介紹。
3、 檢查眼球的運動情況
運動眼球的肌肉有六條，四條直肌和兩條斜肌。四條直肌共同起自視神經孔周圍的總腱環(huán)，向前分別止于鞏膜的上、下、內、外四方（如上圖所示）。上直肌在上眼球的上方，收縮時，使瞳孔轉向內上方。下直肌在眼球的下側，作用是使瞳孔轉向內下方。內直肌在眼球內側，收縮時使瞳孔轉向內側，。外直肌在眼球的外側，其作用是使瞳孔轉向外側。兩條斜肌即上斜肌和下斜肌。上斜肌位于上直肌和內直肌之間，起自總腱環(huán)，以細鍵通過附于眶內側壁前上方的纖維滑車，轉向后外，止于眼球中緯線后外方，其作用是使瞳孔轉向外下方。下斜肌很短，起自眶下壁內側近前緣處，斜向后外行于下直肌與眶下壁之間，止于眼球下面中緯線后方，使瞳孔轉向外上方。另外，還有一條提上瞼肌，位于上直肌的上方，起自視神經孔的上方，向前方止于上瞼，作用為提上瞼。
觀察六個主要運動方向，分別是上轉、下轉、內轉、外轉、外下、外上轉，確定對應眼肌有無異常。
五、斜視的治療方法
因斜視的類別不同而異，一般可分為手術療法與非手術療法。
（一）手術療法乃以手術的方法調整外眼肌的強度與附著點的位置，使眼位趨于正常。先天性內斜視與上下斜視大多需要手術治療，非調節(jié)性而且斜度大的斜視通常亦需要借著手術的方法來矯正。
（二）非手術療法：并非所有的斜視都需要手術治療，如果是調節(jié)性內斜視，只要戴上適當?shù)倪h視眼鏡或雙光鏡就可以矯正。如果并有中高屈光異常，亦常需配戴眼鏡來矯正，另外可借著軸矯正訓練的方法來幫助兩眼單視能的恢復與增加融像能力。例如以視軸矯正訓練機來訓練，或者配戴棱鏡鏡片等。如果并有弱視，則弱視的訓練亦是不可或缺的治療。
案例分析：
一患兒，女，六歲，父母主訴3-4歲時，有時出現(xiàn)黑眼珠向內偏斜，看近時加重，看遠時減輕，以前從未檢查過，現(xiàn)檢查結果如下：
裸眼視力（遠用）：OD 4.7(0.6) OS 4.8(0.7)
裸眼視力（近用）：OD 4.7(0.6) OS 4.8(0.7)
遮蓋試驗（遠距）：內斜視
遮蓋試驗（近距）：內斜視
驗光結果： OD ：+4.50DS(0.9) OS ： +4.25DS(0.9)
睫狀肌麻痹后驗光：OD ： +6.00DS(1.0) OS ： +6.00DS(1.0)
睫狀肌麻痹后：雙眼正位
其他均正常
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