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針灸處方的選穴配伍

作者：陳瀅如，朱江，宋佳杉，佘延芬

針灸處方源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在歷代醫(yī)家實踐總結(jié)的基礎(chǔ)上，逐步發(fā)展成為以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)、辨證立法為基礎(chǔ)選擇腧穴進(jìn)行治療的一種臨床診治方法?，F(xiàn)代《針灸治療學(xué)》教材給出了詳細(xì)的定義：針灸處方是指在分析病因病機、明確辨證立法的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)碾蜓ê痛叹摹⒀a瀉方法組合而成的，是針灸治療疾病的關(guān)鍵步驟。腧穴是針灸處方發(fā)揮治療作用的基本要素，腧穴選擇是否精當(dāng)直接關(guān)系到針灸臨床療效的好壞，也是針灸療效發(fā)揮的重要保證。本文將從腧穴主治、臨證辨證、腧穴選擇等角度，探討臨證時針灸處方選穴配伍應(yīng)注意的幾點問題。在討論針灸處方選穴配伍之前，首先簡要概述針灸處方的發(fā)展演變。

針灸處方始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在歷代醫(yī)家實踐總結(jié)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來，歷史各時期針灸處方有著不同的規(guī)律和特點。

裴景春等曾對古代針灸處方配穴原則及規(guī)律按不同歷史時期進(jìn)行過系列研究，總結(jié)提出各時期的特點。從春秋戰(zhàn)國至東漢時期，針灸處方及其理論由萌芽到形成，具有循經(jīng)取穴為主、以單穴為主、注重應(yīng)用特定穴、出現(xiàn)了針灸處方配穴方法的原則規(guī)律特點；晉隋唐時期是針灸處方理論不斷充實和積累的時期，針灸處方以單穴為主、多穴處方開始大量出現(xiàn)，針灸處方中出現(xiàn)了大量的灸方，針灸處方出現(xiàn)了補瀉手法，婦科、兒科疾病針灸處方出現(xiàn)；宋金元時期是針灸處方理論不斷發(fā)展的時期，配穴理論不斷發(fā)展、配穴處方大量出現(xiàn)，處方組成、穴位手法并重，創(chuàng)立按時取穴法，出現(xiàn)了火針處方，首創(chuàng)了針灸處方的方義；明清時期是針灸處方及其理論成熟完善時期，以配穴處方成為主流，針灸處方已近成熟，配穴理論極其豐富，配穴方法層出不窮，針灸處方配穴的“君臣佐使”，透穴刺法的提出與發(fā)展為特點。黃濤以宋代為折點分析總結(jié)了宋代前后的針灸處方選穴規(guī)律：宋之前以痛為腧、選取經(jīng)脈穴、選取相應(yīng)五輸穴、單穴方為主；宋之后分經(jīng)辨治選穴（循經(jīng)取穴）、重視辨證選穴。

在對古代文獻(xiàn)總結(jié)匯總的基礎(chǔ)之上，現(xiàn)代醫(yī)家正式明確提出針灸處方的概念，即針灸處方是指在分析病因病機、明確辨證立法的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)碾蜓ê痛叹?、補瀉方法組合而成的，是針灸治療疾病的關(guān)鍵步驟，針灸處方以理和法為基礎(chǔ)，包含有豐富的內(nèi)容并非幾個腧穴的簡單組合。

腧穴是針灸處方發(fā)揮治療作用的基本關(guān)鍵要素，臨床中有使用單穴者，或多個腧穴配伍組合應(yīng)用。針灸處方中腧穴選擇的方法及原則眾多，醫(yī)家在尊崇古籍的基礎(chǔ)上各持己見、百家爭鳴。

麻仲學(xué)等提出本經(jīng)法、異經(jīng)法、同名法等針灸處方選配穴十三法；趙衛(wèi)等提出的“對證配穴、對因配穴、輔助配穴”三原則；焦新民認(rèn)為在循經(jīng)取穴總原則下針灸處方中腧穴配伍應(yīng)依據(jù)表里配穴、前后配穴、上下配穴、左右配穴等十一法；李明認(rèn)為應(yīng)針對患者的病情久新與體質(zhì)虛實而下針，決非亂針亂刺，提出一般運用法、單穴獨用法、雙穴并用法等取穴規(guī)律十法；聶斌認(rèn)為在針灸處方選穴配伍時應(yīng)綜合考慮君臣佐使、陰陽學(xué)說、辨證論治等方法；黃建玉提出應(yīng)該充分重視根結(jié)、標(biāo)本、八脈交會穴、交經(jīng)繆刺等配穴方法在臨床中的應(yīng)用；肖少卿認(rèn)為應(yīng)將辨證、立法、選穴層層相扣，建議把方劑中七方的思辨方法用于腧穴的選擇和配伍中；韓紅等認(rèn)為傳統(tǒng)的原絡(luò)配穴、俞募配穴等方法缺少臨證配穴的協(xié)同考慮和刺激輕重的劑量應(yīng)用，亦提出將腧穴配方規(guī)劃為大方、小方、輕方、重方等8種組合方式，以提高療效；曾濤認(rèn)為在辨證清楚、辨經(jīng)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，正確選穴配穴，針灸祛病的療效才能明顯的體現(xiàn)出來；杜小正等認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)病位的確定與否采用不同的選穴配穴方法；王婧等認(rèn)為應(yīng)按照中醫(yī)針灸的理、法、方、穴理論進(jìn)行辨證思維，選擇恰當(dāng)?shù)碾蜓〝M出切合病癥的針灸處方。

現(xiàn)代醫(yī)家對針灸處方選穴配伍所持的觀點具有“師其法而不泥其方”的特點，在效古的基礎(chǔ)上都有創(chuàng)新和發(fā)揮。筆者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后提出拙見，認(rèn)為針灸處方在腧穴選擇時應(yīng)該注意以下幾點：了解腧穴主治、重視辨證思維、靈活選擇腧穴、納入現(xiàn)代研究。

臨床遣方用藥非常講求對藥性的把握，準(zhǔn)確掌握藥物的性味歸經(jīng)和主治功效是組方發(fā)揮臨床療效的基礎(chǔ)。明代醫(yī)家吳昆在《針方六集》中曾提出“針?biāo)師o二致”的論點，因此在針灸處方選穴配伍時不妨參照遣方用藥，首先重視對針灸治療最基本單位“腧穴”主治的了解與把握，在熟練掌握腧穴主治功效特點后臨證組方方能得心應(yīng)手、保證療效。

（1）腧穴主治基本特點

腧穴主治是指腧穴對人體臟腑或經(jīng)絡(luò)病癥具有相應(yīng)治療作用的特性和功能，即腧穴治療疾病的能力。腧穴主治具有共性和個性的特點，在治療作用上表現(xiàn)出的近治（局部和鄰近）作用、遠(yuǎn)治作用是所有腧穴都具有的作用，為腧穴主治的共性，如頭痛取百會、太陽，目疾取風(fēng)池，口眼喎斜取太沖等；而腧穴的特殊治療作用則為腧穴主治的個性，如至陰糾正胎位、內(nèi)關(guān)止嘔等。腧穴主治受到所屬經(jīng)脈、所部位等諸多因素的影響，充分考慮到這些因素將有助于提高臨床針灸處方選穴配伍的療效。

（2）影響腧穴主治的因素

“腧穴所在、主治所在”“經(jīng)脈所過、主治所及”，這是腧穴具有的共性，如睛明、攢竹位于眼區(qū)，可治目赤腫痛、迎風(fēng)流淚等局部病患；太沖、行間歸屬足厥陰肝經(jīng)，可治療肝臟疾患及肝經(jīng)所過部位的疼痛、厥冷等。腧穴因所處部位及所屬經(jīng)脈的不同而具有相應(yīng)的不同主治作用，這是在臨證選穴配伍時應(yīng)注意的基本要點。

十四經(jīng)穴中具有特殊治療作用的特定穴，不僅具有一般腧穴的主治特性，還具有獨特的主治內(nèi)容，如背俞穴與原穴的主治以五臟疾患為主，郄穴多主治急性病、痛證，五輸穴中的井主心下滿、滎主身熱等，可見由于特定穴所具有的特殊治療作用而影響著其本身的主治，因此在臨證選穴及配伍時在腧穴主治特性的基礎(chǔ)上應(yīng)充分考慮特定穴的特殊治療作用。

同時機體的機能狀態(tài)及腧穴配伍亦對腧穴主治產(chǎn)生影響。在機體機能狀態(tài)不同的條件下相同腧穴也會產(chǎn)生不同的作用，如胃腸痙攣時針刺足三里可以緩解痙攣、胃腸蠕動減慢時針刺足三里則可以增強胃腸蠕動，陽陵泉、足三里位于膝部，是治療膝部疾病的常用穴，當(dāng)機體發(fā)生肝胃不和、腹痛腹瀉時，二穴又可疏肝理脾胃，因此相同腧穴會因機體機能狀態(tài)的不同而表現(xiàn)出特有的調(diào)節(jié)治療作用；同一腧穴與不同的腧穴配伍則表現(xiàn)出不同的主治特性，如合谷配太沖則能定驚開竅、化瘀通絡(luò)，配三陰交則能行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛，因此臨證時必須靈活掌握腧穴間的相互影響，才能更好地發(fā)揮相互之間的主治功能作用。

辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)的特色和精華，在針灸中的應(yīng)用形式即以臟腑、氣血辨證為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)辨證為核心，在整體觀念指導(dǎo)下將臨床所見證候按臟腑疾患、經(jīng)絡(luò)證候和相應(yīng)組織器官病癥的形式進(jìn)行歸納、辨證論治。

（1）臟腑氣血辨證

機體的一切功能活動都離不開臟腑、氣血，疾病的發(fā)生、發(fā)展究其本源不外乎臟腑、氣血的功能失調(diào)。十二經(jīng)脈隸屬于六腑六臟，經(jīng)脈與臟腑之間在生理上密切相連、病理上息息相關(guān)，對針灸處方選穴配伍的臨床療效有重要影響，在臨證中應(yīng)準(zhǔn)確掌握。

以胃部疾病為例，應(yīng)根據(jù)疾病癥狀結(jié)合臟腑辨證，不同證型給予相應(yīng)不同的選穴與配伍，若屬食積傷胃，治宜消食化積、調(diào)理胃腸，取任脈、足陽明經(jīng)穴和胃之募穴為主，如下脘、中脘、足三里等；胃熱熾盛，治宜清瀉胃熱，取手足陽明經(jīng)穴為主，如合谷、曲池、內(nèi)庭、足三里、支溝等；胃陰不足則以養(yǎng)胃生津為治，取足陽明經(jīng)穴及胃之募穴，如中脘、梁門、足三里、血海等；其他臟腑疾病亦然。相同臟腑疾病根據(jù)不同癥狀及證型表現(xiàn)給予相應(yīng)的針灸處方選穴配伍治療，是保證臨床療效的基礎(chǔ)。

氣血是人體臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血功能紊亂則會引起相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，臨證時應(yīng)根據(jù)具體氣血盛衰虛實情況進(jìn)行選穴配伍治療。若癥見神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、少氣懶言、脈細(xì)弱無力者屬氣虛，治宜培元補氣，當(dāng)取氣海、關(guān)元、膻中、足三里等穴；若見局部脹悶疼痛、痛無定處、善太息、噯氣嘔逆者屬氣滯，治宜通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛，當(dāng)取中脘、合谷、太沖、期門等穴；癥見面色萎黃、蒼白無華、頭暈?zāi)垦?、心悸失眠者屬血虛，治宜補血養(yǎng)血，當(dāng)取血海、氣海、三陰交、足三里、膈俞等穴；若同見氣虛、血虛癥狀，則為氣血兩虛，治宜氣血雙補，當(dāng)取氣海、膻中、血海、膈俞、足三里等穴。臨證時只有辨清氣血虛實才能準(zhǔn)確指導(dǎo)選穴配伍，保證針灸臨床療效。

（2）經(jīng)絡(luò)辨證

《靈樞·衛(wèi)氣》云“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生?！泵鞔鷱埲a在《經(jīng)絡(luò)考》中言“臟腑陰陽，各有其經(jīng)，四肢筋骨，各有其主，明其部以定經(jīng)?！笔?jīng)絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體，在經(jīng)絡(luò)辨證中起著最為主要的作用。臨證時應(yīng)綜合考慮經(jīng)絡(luò)循行分布、所屬臟腑、聯(lián)系器官等因素，運用經(jīng)絡(luò)望診、經(jīng)穴觸診等檢查方法，充分發(fā)揮辨證歸經(jīng)、辨位歸經(jīng)的辨證思想，使證有所歸、病有所屬，對證對病選穴組方治療。

以《靈樞·經(jīng)脈》所載十二經(jīng)所主病癥為依據(jù)，對病癥進(jìn)行歸經(jīng)。如癥見“手心熱，臂肘攣急，腋腫，心中憺憺大動，面赤目黃，喜笑不休”當(dāng)歸屬于手厥陰心包經(jīng)病癥；若癥見“腰痛不可以仰俯，婦人少腹痛，甚則嗌干，面塵脫色，胸滿，嘔逆，飧泄”當(dāng)歸屬足厥陰肝經(jīng)病癥等等。根據(jù)疾病表現(xiàn)歸屬所屬所主經(jīng)絡(luò)，指導(dǎo)選穴配伍組方，可大大增強針灸的臨床治療效果。

自宋金元至今，臨床針灸治療多用腧穴配伍組方。選穴配伍方法較多，如按經(jīng)配穴的本經(jīng)配穴法、表里經(jīng)配穴法、同名經(jīng)配穴法等；按部配穴的上下配穴法、前后配穴法、左右配穴法等；肖少卿在《中國針灸處方學(xué)》一書中更是對歷代以來的一般運用法、單穴獨用法、雙穴并用法、四肢相應(yīng)法、原絡(luò)配穴法等25種腧穴配穴方法一一介紹。

腧穴選擇是針灸處方治療的基本關(guān)鍵環(huán)節(jié)，選擇方法多樣，只有在充分考慮腧穴主治、重視辨證思維、靈活選用適合具體病癥腧穴的基礎(chǔ)上，才有助于臨證時組合出協(xié)同作用最佳、治療效果最好的腧穴配伍。如肺病咳嗽未波及他臟時，遵循“不盛不虛以經(jīng)取之”的辨證原則，多選本經(jīng)腧穴如列缺、太淵、尺澤等配伍使用；對扭傷、半身不遂等病癥，則多采用《素問》“以右治左、以左治右”的左右配穴法進(jìn)行治療，多優(yōu)于其他配穴法。

選穴配伍的目的在于提高治療效果，使腧穴之間的協(xié)同作用發(fā)揮到最大，只有做到靈活運用、“師其法而不泥其方”，方能在臨證時發(fā)揮針灸治療的最佳效果。

針灸處方經(jīng)歷了從以刺經(jīng)絡(luò)、取單穴為主，到配穴處方，從辨病施治到辨證施治相結(jié)合的發(fā)展過程，任何事物都是不斷發(fā)展變化的，傳承與創(chuàng)新更符合事物發(fā)展的規(guī)律。近現(xiàn)代以來針灸研究事業(yè)蓬勃發(fā)展，因此在臨證選穴配伍時，應(yīng)充分考慮結(jié)合經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而得到的針灸研究成果，以提高針灸處方的臨床療效。

一直以來對腧穴組合配伍的關(guān)注點主要集中在腧穴協(xié)同作用之上，但近些年對腧穴間配伍存在拮抗效應(yīng)漸引發(fā)研究者的關(guān)注。徐放明等以小鼠胃腸推進(jìn)為指標(biāo)對內(nèi)關(guān)、脾俞、足三里之間的協(xié)同與拮抗進(jìn)行了系列研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)與脾俞配伍具有協(xié)同促進(jìn)小鼠胃腸推進(jìn)的作用；單獨使用足三里具有促進(jìn)作用，當(dāng)與內(nèi)關(guān)配伍，或與內(nèi)關(guān)、脾俞配伍時作用減弱甚至消失；認(rèn)為內(nèi)關(guān)與脾俞之間具有協(xié)同作用，而足三里與內(nèi)關(guān)、脾俞之間具有拮抗作用。很多學(xué)者對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)與分析后，認(rèn)為腧穴配伍的拮抗效應(yīng)客觀存在，應(yīng)引起足夠的重視。腧穴的選擇與配伍是臨床治療的重要環(huán)節(jié)，腧穴間的協(xié)同效應(yīng)是腧穴配伍的初衷，但腧穴間拮抗效應(yīng)卻客觀存在，其產(chǎn)生的機制及如何避免目前尚無全面的認(rèn)識，但拮抗效應(yīng)卻從另一個角度反映了腧穴配伍的重要性，因此為了保證腧穴配伍協(xié)同效應(yīng)的發(fā)揮，應(yīng)深入腧穴配伍拮抗效應(yīng)的相關(guān)研究，同時在臨床治療選穴配伍時也應(yīng)考慮到腧穴配伍拮抗效應(yīng)的客觀存在，盡量遵循選穴配伍相關(guān)原則進(jìn)行組方。

除此之外，再如結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)，在頭部劃分出相應(yīng)刺激區(qū)域的頭皮針療法，融合經(jīng)絡(luò)理論與全息理論的耳穴療法，在全息理論指導(dǎo)下的腹針療法、眼針療法、手針療法，根據(jù)神經(jīng)節(jié)段支配與病變部位的對應(yīng)關(guān)系而選取相應(yīng)夾脊穴，在臨證選穴配伍時均應(yīng)予以充分考慮，做到傳統(tǒng)選穴配伍方法與現(xiàn)代新方法相互參照、綜合應(yīng)用，此舉無疑對臨證治療方式的多樣性及療效的提高是有益的。

針灸處方的選穴配伍內(nèi)容豐富多樣，腧穴選擇與配伍是針灸處方治療的基本手段，選穴配伍是否精當(dāng)直接關(guān)系到臨床療效的好壞。筆者認(rèn)為臨證一定要避免醫(yī)者從簡的思想，在選穴配伍時做到“把握主治、重視辨證、靈活選擇、與時俱進(jìn)”，并在實踐中加以應(yīng)用驗證，最大程度發(fā)揮針灸臨床治療作用，提高臨床療效。