【摘要】強直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的原因不明的全身性疾病，其病理表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)滑膜部位慢性炎癥。針對其病理改變，我科采用針刀療法為主的綜合治療患者100例，通過對局部病變組織進行直接剝離松解，調(diào)節(jié)脊椎力學動態(tài)平衡，調(diào)整椎體應(yīng)力，減輕區(qū)域組織內(nèi)壓，從而恢復機體的動態(tài)平衡，取得了很好的療效，對于改善患者的活動情況，提高患者的生活質(zhì)量，降低致殘率有明顯作用。
【關(guān)鍵詞】強直性脊椎炎 針刀 治療 臨床研究
強直性脊柱炎（以下簡稱AS），是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的原因不明的全身性疾病，其特點是幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)，常發(fā)生椎間盤、纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強直。常見癥狀為腰背僵硬或疼痛，晚期脊柱強直，駝背，關(guān)節(jié)畸形，致殘率高。AS目前還未有針對性的治療方法。然臨床上多有運用針刀治療該病的報道，但取得療效不一。筆者針對強直性脊柱炎病理改變的現(xiàn)象為主要治療依據(jù)，運用針刀為主治療該病近30年，取得理想效果，簡介如下：
1資料與方法
1.1 診斷標準
采用1984年的修訂紐約分類標準。
1）臨床標準：1、腰痛，晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善；2、腰椎額狀面和矢狀面活動受限；3、胸廓活動度低于相應(yīng)年齡，性別的正常人。
2）放射學標準骶髂關(guān)節(jié)x線表現(xiàn)：分級0級為正常；1級為可疑；2級為輕度異常，可見局限性侵蝕，硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常；3級為明顯異常，存在侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強直等1項或l項以上改變；4級為嚴重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強直。
3)診斷：1 肯定AS：符合放射學標準和1項(及以上)臨床標準者。2 可能AS：符合3項臨床標準，或符合放射學標準而不伴任何臨床標準者。
1.2 一般資料 100例隨機分組，其中男89例，女11例；年齡18～61歲，病例選擇均符合診斷標準，病程11個月～17年；兩組在性別比例、年齡、病程長短等方面無明顯統(tǒng)計學差異。
1.3 施術(shù)方法
1.3.1 AS的治療采用針刀療法為主的綜合治療，包括針刀松解、減壓、剝離術(shù)，手法整復術(shù)，脊柱及下肢牽引術(shù)，按摩、理療及中西藥物治療等，總療程1個月。
1.3.2 針刀松解、減壓、剝離術(shù)的主要部位:脊柱周圍軟組織，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，腹壁軟組織松解術(shù)，附麗點病灶針刀松解術(shù)等。
1.3.3針刀操作要領(lǐng)及臥床注意事項：1.針刀在棘間操作。首先要找準棘突的上或下緣部位，針刀在穿過棘上韌帶進入棘間韌帶時，手法要輕，不要穿透棘間韌帶。松解手法以推切為主，以達到松解棘突上或下緣之應(yīng)力效果。2.在脊柱兩側(cè)關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、橫突間操作。旁開脊柱中線2-3cm，胸段的棘突下緣與下一椎體橫突基本在一條平行線；腰段之棘突下緣與椎體橫突基本在一條平行線。進針時要一邊進針一邊剝離一邊推進，以擴大松解范圍，避免直接進針時穿過關(guān)節(jié)突、橫突進入胸腹腔。進入關(guān)節(jié)囊時要貼近囊面，應(yīng)盡量將變性、攣縮，甚至纖維化、鈣化、骨化的關(guān)節(jié)囊切開，已達到相對徹底松解、減壓之目的。3.平臥時要加強脊柱各項康復鍛煉，以防褥瘡形成。
1.3.4術(shù)后的藥物治療：每次術(shù)后，除行牽引、按摩、功能訓練外，一般還需用配以中西藥物治療，中藥需辯證論治，常用治則為：補腎、益氣、活血養(yǎng)血、疏筋活絡(luò)。早期或活動期，還應(yīng)祛風散寒除濕邪。
1.3.5康復治療
病人出院時，為鞏固療效，定要交待長期進行康復治療。
2結(jié)果
2.1 療效標準
參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]①臨床治愈：所有癥狀消除，關(guān)節(jié)功能恢復正常，生化指標恢復正常；②顯效：全部癥狀或主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復，能正常工作或生活，生化指標基本恢復正常；③有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能有明顯的進步，生化指標有所改善，需間斷服用消炎鎮(zhèn)痛藥維持；④無效：和治療前比較，各方面均無明顯的改變。
2.2療效比較
100例患者完成臨床觀察，無脫落及剔除病例，總體臨床療效結(jié)果見表1，其中有效率為100%，顯效率超過50%，療程明顯縮短，隨訪1年發(fā)復病例6例。
表1.治療后100例患者臨床癥狀改善評價
疼痛（%）
活動障礙（%）
脊柱畸形（%）
理化指標（%）
臨床治愈
顯效
有效
無效
6（6%）
52（52%）
42（42%）
0
7（7%）
50（50%）
43（43%）
6
5（5%）
45（35%）
50（50%）
0
20（20%）
30（30%）
44（44%）
6（6%）
3典型病例
梁xx，男，23歲，南昌市市郊農(nóng)民。于幼時無明顯誘因出現(xiàn)腰背部及雙下肢酸痛，影響走路，行走加重曾先后就診于江西省各大醫(yī)院，多年一直未有明確診斷與治療。20歲左右于江西省第一附院確診為“強直性脊柱炎”，當時具體治療方案不詳，癥狀緩解不明顯。后經(jīng)人介紹求診于一私人郎中，服用活血化瘀中藥煎劑1年，服后疼痛緩解，且背可暫時挺直。一年后未續(xù)方，癥狀出現(xiàn)明顯加重。背部彎曲程度加大，強直，不可直立，平躺困難，活動時出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，下肢酸痛，一直未予再治療。直至筆者至南昌出診，該患者經(jīng)人介紹求診于針刀?？?，遂入院治療。入院時患者肩部、腰背部及下肢酸痛，易勞累，髖關(guān)節(jié)疼痛，行走時略有緩解，駝背，脊背上有較明顯駝峰，平躺困難，直立不能，行走易勞累易氣喘。查體：頸背腰肌僵硬，活動功能度受限，腰背不能后伸，T9-L3后凸，下蹲受限，仰臥位時雙膝關(guān)節(jié)不能放平觸及床面水平位，需就高枕而眠，不可去枕；雙側(cè)“4”字征陽性，枕墻距15cm，腰椎前屈6，0°，后伸0°，雙下肢內(nèi)外旋功能受限，外展雙側(cè)均<10°呈外旋屈曲位；腹肌與背部肌肉緊張，彈性差。頸腰椎X線片：腰椎雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變考慮強直性脊柱炎改變。入院后一月內(nèi)經(jīng)采用針刀療法松解術(shù)治療10余次后，患者頭頸部、腰骶部功能活動度恢復基本正常，可直立一、二小時無勞累感，仰臥位時頭、背、腰和雙腿平伸能同時觸及床面同一水平位，可去枕平躺，膝關(guān)節(jié)可放平，雙下肢可并攏，雙腳可交叉。肩背部、腰背部、雙膝關(guān)節(jié)疼痛均不顯，活動后右髖部略有酸脹感。療效顯著。隨訪2年無反復。
根據(jù)以上療效評定標準，本病例為臨床治愈。
4討論
4.1本病的中醫(yī)病機
中醫(yī)學無AS之病名，但在中醫(yī)經(jīng)典著作及歷代中醫(yī)文獻中早有相似于本病的描述，如《靈樞·寒熱》：“骨痹”舉節(jié)不用而痛”、 《素問·痹論》：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。根據(jù)其發(fā)病年齡層低、家族遺傳傾向、炎性致病原侵襲等發(fā)病特點[2],以及腰背肢體關(guān)節(jié)冷、重、疼痛固定不移，病情纏綿難愈，逐漸侵蝕關(guān)節(jié)和肌腱等癥狀特點[3]，可知本病在體為骨，在臟為腎，當屬“骨痹” 、“腎痹”范疇；其病性頑固而纏綿難愈，又稱“頑痹”、“尪痹”。而中晚期發(fā)生駝背、畸形故又稱龜背[9，10]。本病的外部因素是風寒濕三氣雜至合而為痹，內(nèi)因為腎督陽虛[4~5]。本病多為先天肝腎不足，精氣不充，加之后天失養(yǎng)，濕熱邪毒外襲，流注關(guān)節(jié)，侵蝕骨質(zhì)、筋膜、肌肉，痹阻氣血，以致毒、瘀、濕三邪共聚，相互搏結(jié)而成[6~7]。治療應(yīng)以補腎強督為主，佐以祛寒化濕，通活血脈，強壯筋骨[6~8]。
4.2 針刀治療本病的基礎(chǔ)
強直性脊柱炎是主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的慢性全身性免疫性疾病，其基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜炎性病變或肌腱韌帶附著點炎癥。與類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者滑膜感染導致組織破壞、軟骨形成、骨侵蝕和韌帶松弛不同的是，AS患者病理特征改變表現(xiàn)為韌帶附著端病，病變原發(fā)部位在韌帶和關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織。病變早期韌帶、纖維環(huán)等受到纖維組織侵犯，導致整個關(guān)節(jié)破壞和附近骨質(zhì)硬化；病變晚期韌帶附著處形成韌帶骨贅，不斷縱向延伸，在相鄰椎體間形成骨橋；最終發(fā)生整個關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直，脊椎、椎骨終板破壞、跟腱炎及其他改變。本病好發(fā)于青少年男性。有人報道，As在我國的患病率為0．26％[11]，致殘率高，嚴重影響著患者的工作、學習和生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負擔。西藥在治療該病方面不外乎非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、改變病情抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素及一些生物制劑等，其副作用和不良反應(yīng)、昂貴的價格限制了患者對其長期的依從性，而中醫(yī)治療尤其是針刀療法不僅可以改善AS患者整體臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；而且毒副作用少，顯示出獨特的優(yōu)勢，特介紹如下：
針刀療法是一種綠色療法，中國原創(chuàng)，國際領(lǐng)先，它有不開刀、痛苦小、效果好、無副作用等優(yōu)點。針刀療法是閉合性微創(chuàng)手術(shù)，通過對局部病變組織進行直接剝離松解，神經(jīng)、血管的卡壓得到緩解，改善了局部血液循環(huán)，對因粘連、疤痕、攣縮、關(guān)節(jié)微小錯位等所造成的椎間力學動態(tài)平衡失調(diào)能夠得以調(diào)整，肌肉的緊張消除，糾正脊柱的平衡。并且減輕了區(qū)域組織內(nèi)壓，有利于局部組織的新陳代謝，加快組織修復，從而恢復機體的動態(tài)平衡。應(yīng)用針刀松解、切剝脊椎兩側(cè)骨突上攣縮的肌肉及肌腱附著點，能改善局部血液循環(huán)，加快炎癥吸收。切斷部分纖維化或骨化的肌腱、韌帶，可解除小關(guān)節(jié)的固定。牽引下手法調(diào)整脊柱畸形，使脊柱小關(guān)節(jié)靈活性增大，加之積極、正確的功能鍛煉，有助于恢復正常功能，改善患者生活質(zhì)量。由于AS的病因未明，目前西醫(yī)尚無一種學說能完滿解釋AS的全部表現(xiàn)，而AS的脊柱病變主要涉及前縱韌帶、橫突間韌帶、后縱韌帶和棘上韌帶。這四種韌帶對致病因子的反應(yīng)性不盡相同,其變性也并非同步進行。主要的病理改變是攣縮和硬化。在AS的病變過程中，當前二者尚在攣縮狀態(tài)下逐漸發(fā)展時，后兩者已逐步硬化。此種“前緊后硬”所產(chǎn)生的應(yīng)力，使脊柱前屈變?yōu)楸厝唬尸F(xiàn)一種“圓形駝背”。這種病理變化給針刀松解提供了組織學基礎(chǔ)和施術(shù)依據(jù)。同時針刀的針灸作用及鎮(zhèn)痛液的營養(yǎng)和修復可減輕局部的炎性反應(yīng)，抑制新的瘢痕形成，從而大大改善了患者的活動情況，對提高患者的生活質(zhì)量，減低致殘率有明顯作用。
從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學來看，針刀療法還有刺激脊背部的各臟腑俞穴的功能，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)脈平衡，同時還有儲養(yǎng)精氣、濡養(yǎng)筋骨和肌膚、祛除風寒濕邪的功效。為治療該病打下了增強后天之本的基礎(chǔ)。針刀療法的出現(xiàn)，為強直性脊柱炎的治療提供了全新的思路，使危害人類被世界公認為“不死的癌癥”得到有效的控制和治療。
本文100例強直性脊柱炎，采用小針刀綜合療法，經(jīng)過1～3個月系統(tǒng)的治療和康復鍛煉，收到了理想的效果，使無法治療之病，變?yōu)榭芍尾⑶一謴凸δ埽樀堕]合性手術(shù)，對病變部位的疤痕，攣縮組織進行有效的切割，松解和分離，使強硬強直的脊柱恢復了彈性，采用牽引法拉開了椎間間隙和縮短的軟組織，采用按、揉、點等手法作用于有關(guān)肌肉和穴位，能松解肌肉痙攣，軟化強硬組織，具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛之功能。
4.3 針刀治療本病的溯源與不足
針刀治療AS應(yīng)追溯到1987年的金陵中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，當時筆者所主管的病區(qū)前后住了4位AS患者，最小11歲，最大52歲，在朱漢章老師的指導下，筆者運用針刀，根據(jù)“華佗夾脊穴”原理，對4位患者行針刀、手法及牽引等治療，出乎意料的是這四位AS治療效果出奇的好，為此，南京多家報紙給予了報道。至此，運用針刀治療AS，筆者開創(chuàng)了先河，但本人在治療中沒有設(shè)對照組，因而對本病的確切療效判斷尚有待進一步研究。
針刀治療AS經(jīng)過近30年的臨床運用，取得了非常好的療效。治愈了大批常規(guī)治療難以取效的患者。但也有一些患者的治療效果不盡如人意。根據(jù)我們治療大量臨床病例總結(jié)及隨訪情況分析，主要存在以下幾個不足的方面：1.對本病認識、重視程度不高，診斷不準確。2.針刀操作前定位不準確，進針時深度、方向不到位，松解、剝離、減壓不徹底。3.治療手段單一，缺乏中藥輔助治療，濫用非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素類藥，激素療法雖可在短期內(nèi)見到顯著療效，但一旦減量或停用，很快便會導致強直性脊柱炎復發(fā)。4.缺乏系統(tǒng)的康復鍛煉，以致于有些患者近期療效很好，而遠期療效較差。因此，我要特別強調(diào)制訂科學的個體化康復、鍛煉方案很重要，亦是治療本病、恢復本病的關(guān)鍵；同樣，合理調(diào)配營養(yǎng)，令患者舒暢情志、樹立自信心對該病亦同等重要。
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