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近年來，隨著檢查手段的進步，高分辨CT的應用將孤立性肺結節(jié)（SPN）檢出率提高至8%~51%。但其中有相當一部分患者僅僅是肺內存在SPN，但并不構成健康威脅，更不會致死。

2015年12月31日至2016年12月31日，解放軍總醫(yī)院曾進行健康體檢肺結節(jié)調查，結果如下：

在體檢患者中SPN檢出率可達16.67%。如圖所示，三萬余人進行了查體，其中三千多人有結節(jié)。

國際早期肺癌行動（International Early Lung Cancer Action）提示在現(xiàn)有早期篩查手段下，96.4%為良性非鈣化結節(jié)，肺癌過度診斷率18.5%，非小細胞肺癌過度診斷概率為22.5%，微浸潤腺癌過度診斷概率為78.9%。

最新證據(jù)提示：上皮來源的惰性病變（IDLE）篩查時通常被標記為癌癥或癌前病變，然而這些病灶即使不給予任何治療干預也不會造成切實的健康危害。一些分化好的原位腺癌可能永遠不會發(fā)展成浸潤性癌，并且生長得非常緩慢，以至于永遠不會引起癥狀。相反，侵襲性癌如小細胞癌，惡性程度高，進展迅速，在患有晚期癡呆、嚴重充血性心力衰竭和冠狀動脈疾病的患者中進行篩查，若檢出小細胞肺癌，多數(shù)患者的預期壽命不足6個月。如何把握CT影像在篩查中的作用是精準診斷和避免過度醫(yī)療的關鍵。

單純CT影像初篩要求層厚5mm，發(fā)現(xiàn)異常結節(jié)，要求復檢層厚1mm，同時需要注意CT影像后處理。強調多平面重建，以更全面了解結節(jié)形態(tài)結構。以一病例為例，65歲女性患者，查體肺CT發(fā)現(xiàn)右上肺pGGN，外院擬行手術。復查肺CT，冠狀位可見病灶為非類圓形，而是胸膜下的長纖維條索影，隨訪4yr，無變化。

一些肺癌影像征象在微小肺結節(jié)（肺癌）的診斷中具有重要價值，臨床中要重點把握，比如： 微血管成像征（增強CT掃描）。這一影像學表現(xiàn)為微小肺癌影像診斷提供了新思路，其原理及表現(xiàn)主要為「腫瘤血管」增生形成雜亂新生的毛細血管網(wǎng)——聯(lián)通征以及滋養(yǎng)血管進入腫瘤——腫瘤微血管移動征。（具體可見圖示）

計算機輔助識別肺結節(jié)、分割、測量、計算、建議報告初步實現(xiàn)定性到定量的轉化。未來人工智能在醫(yī)學上的突破可能主要集中在影像學或病理學，對于臨床醫(yī)生的診斷將起到極大的輔助作用。 

MRI中肺部病變的強化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛細血管表面積、血管滲透性以及血管外間隙決定。而惡性腫瘤形成雜亂新生的毛細血管網(wǎng)，血管血流量大、滲透性增加、毛細血管表面積擴大，故可以通過分析MRI檢查時病灶的血流動力學信息來判斷病變良惡性。當然，MRI檢查時長，呼吸運動可能導致結果偏差，對于＜1cm的SPN獲得定量信息少，難以判斷。

多個指南認為：PET或PET/CT對pGGO特別是直徑<1cm的pggo價值有限，對于直徑>8mm的部分實性GGO建議行PET/CT，除了可用于鑒別診斷，還可獲得分期和預后信息，但北美放射學會指南認為PET和PET/CT的價值仍有待考察。目前多個指南推薦：＜0.8cm的SPN不常規(guī)做PET檢查，>0.8cm的SPN且具有高危因素可行PET檢查，＞1.5cm的SPN推薦PET檢查評估其性質。目前PET診斷惡性亞實性結節(jié)的敏感性低，假陰性率高。

總體來說，PET/CT在pGGO的診斷價值偏低，在部分實性GGO的良惡性鑒別診斷有一定價值，敏感性62.1%、特異性80.0%、準確率70.4%、陽性預測值78.3%、陰性預測值分別為64.5%。

目前已知較為肯定的是，低度癌變風險的患者需要動態(tài)隨訪而高度癌變風險可以考慮直接手術。但中間的中度風險患者成為了臨床醫(yī)生較為猶豫和需要仔細斟酌的部分。現(xiàn)整理相關指南，將有關隨訪的部分進行匯總，供同道參考。（如圖）

國內外指南及專家共識中，僅我國的專家共識有明確的抗生素使用與否推薦。

具體：1）初次發(fā)現(xiàn)且考慮良性的肺小結節(jié)（GGN），建議3個月后復查，如患者焦慮嚴重，可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療1個月后復查；2）孤立的、直徑>5mm的磨玻璃結節(jié)，發(fā)現(xiàn)病變后切除，不推薦使用抗生素或進行PET-CT檢查。當然，臨床是復雜多樣的，不可完全教條套用指南，以病例為例：一個42歲男性，查體發(fā)現(xiàn)左肺pGGN，邊界清晰，d=6.4mm，實性成分0%，數(shù)字肺分析惡性可能性極小。抗生素（莫西沙星）治療10ds后復查，pGGN完全消失，患者進入年度復查隨訪。

通過觀察惡性結節(jié)的自然病程，可以了解: 惡性實性結節(jié)生長較快，體積倍增時間在20d-400d之間，惡性部分實性結節(jié)緩慢，在276.9±155.9d之間，惡性純磨玻璃密度結節(jié)生長較慢，628.5±404.2d。一段時間內，增長的結節(jié)惡性可能性大。但是，短時間不增長甚至內縮小（滋養(yǎng)血管栓塞）也不能除外惡性，而短時間內快速增長（破裂出血）也不能除外惡性。

我國的專家共識中，對于＜10mm非鈣化實性結節(jié)，兩年內病灶穩(wěn)定或縮小多提示良性，建議隨訪時間7年，長于多個國外指南推薦4.5年、6年。具體如圖：

ACCP指南對于SPN非手術活檢有明確推薦，下列情況可考慮實施：

·    ＞8mm實性結節(jié)

·    臨床預測惡性概率與影像學檢查結果矛盾時

·    預測惡性腫瘤的概率低到中度（10%到60%）

·    特殊良性疾病需要明確診斷時

·    高度可疑惡性，患者在充分知手術風險及并發(fā)癥前提下，要求術前獲得確診惡性病的依據(jù)時。

對于部分實性結節(jié)和GGN，無論大小及有無高危因素，均無明確推薦。因為，＜8mm實性結節(jié)、部分實性結節(jié)、GGN，惡性比例相對低，非手術活檢操作難度大，臨床實際操作情況更為復雜和細化，需要更詳細的工作流程和精準的技術。

對于非手術活檢方法，目前相對流程化，整理如圖：

非手術活檢也存在一定的局限性：如果活檢取得陰性結果，那是否可以完全除外惡性可能？以病例為例，一例外院行CT引導下經(jīng)皮肺穿經(jīng)我院病理會診提示慢性炎癥的患者，于我院分別進行兩次CT引導下經(jīng)皮肺穿，第一次結果提示依舊提示慢性炎癥，半個月后第二次穿刺，病理提示：中分化腺癌；ALK陽性（如圖）。非手術肺活檢有一定的局限性：比如獲取的標本有限（小標本）、假陰性、盲區(qū)、設備要求、操作技術，這些對于正確診斷存在一定的挑戰(zhàn)。

（圖：從左至右）

高危實性結節(jié)：＞15mm實性結節(jié)；8mm＜結節(jié)＜15mm，分葉、毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等典型惡性表現(xiàn)

高危亞實性結節(jié)：＞8mm亞實性結節(jié)，復查無變化或實性成分增多

高危純磨玻璃結節(jié)：復查過程中，增大或密度增大的pGGN

外科手術是高風險的，而且當病灶過小時，外科醫(yī)生難于定位，因此面臨著「如何術中定位」的巨大的挑戰(zhàn)。

隨著高分辨CT的廣泛應用，以及國民體健意識的提高，大量的肺結節(jié)被早期篩查檢出，如何在臨床中甄別或定義有臨床意義的肺結節(jié)，避免過度診斷及治療是呼吸科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。通過結合更多的影像學技術，定義針對肺結節(jié)更特異的影像學特征，有針對性的對一部分患者進行長期隨訪觀察，必要時進行非手術活檢以及正確判讀活檢病理的陰性結果，輔助外科手術定位，均是未來呼吸科醫(yī)生需要思考的問題。