導(dǎo)語
IINTRODUCTION
食管癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。主要病因包括吸煙、飲酒、對(duì)食管造成損傷的慢性刺激及環(huán)境因素、致癌性亞硝胺及其前體物、某些真菌及其毒素等飲食因素以及癌前疾病，如慢性食管炎、食管白斑病、憩室、食管失弛緩癥、食管良性狹窄等。食管癌的發(fā)病率男性較女性患者高，最新資料顯示中國(guó)是世界食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家。
一、 食管癌的診斷和分期
1、臨床診斷
吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛等應(yīng)高度警惕食管癌，特別是處于食管癌高發(fā)區(qū)、年齡在45 歲以上、有吸煙飲酒史、腫瘤家族史或有癌前疾病和癌前病變者，應(yīng)盡快進(jìn)行相應(yīng)檢查。而出現(xiàn)明顯的吞咽困難、聲音嘶啞等，一般提示為進(jìn)展期食管癌，這些患者可以出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，后期還有反流、呃逆、嗆咳等癥狀，多與食管癌出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)，如食管穿孔、胸膜氣管受侵等。多數(shù)食管癌患者無明顯特異陽性體征，依靠?jī)?nèi)鏡檢查、病理檢查定性確診，影像檢查分期診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查幫助評(píng)估身體狀況和器官功能。
a、輔助檢查
內(nèi)鏡檢查 ：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者是必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展食管超聲內(nèi)鏡，以利于治療前分期，比較治療效果。
b、血液生化檢查 ：對(duì)于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌患者血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。
c、影像學(xué)檢查：a、食管造影檢查 ：簡(jiǎn)單易行，可評(píng)估病變位置，長(zhǎng)度范圍，有無穿孔、狹窄等，應(yīng)盡可能采用低張雙對(duì)比方法。b、 CT 檢查 ：頸胸部 CT 檢查主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。CT 能夠觀察腫瘤外侵范圍，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃 ；對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。
d、超聲檢查 ：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。
e、 MRI 和 PET-CT ：均不作為常規(guī)應(yīng)用。MRI和 PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、 復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET-CT 檢查還能發(fā)現(xiàn)其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
f、其他檢查 ：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，是高發(fā)區(qū)高危人群篩查食管癌方法，對(duì)于陽性病例，仍需行纖維食管鏡檢查進(jìn)一步定性和定位。
2、病理診斷
a. 食管癌的大體分型：
（1）早期食管癌 ：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。
（2）中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。
b. 食管癌的組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌（單純腺癌、腺鱗癌、黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌）、小細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占 90% 以上。
c. 基因檢測(cè) 食管腺癌治療前應(yīng)行腫瘤標(biāo)本的HER2 檢測(cè)，以指導(dǎo)治療決策。
3、分期診斷
食管癌 TNM 分期中 T、N、M 的定義 ：
T 分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤
Tx ：原發(fā)腫瘤不能確定 ；
T0 ：無原發(fā)腫瘤證據(jù) ；
Tis ：重度不典型增生 ；
T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；
T1a ：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層 ；
T1b ：腫瘤侵犯黏膜下層 ；
T2 ：腫瘤侵犯食管肌層 ；
T3 ：腫瘤侵犯食管纖維膜 ；
T4 ：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu) ；
T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；
T4b ：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。
二、 治療原則
食管癌應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療原則，應(yīng)作系統(tǒng)檢查和 Karnofsky 或 ECOG 評(píng)分等全面評(píng)估，根據(jù)患者的身體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，為患者確定最佳治療方案，以期最大幅度地根治或提高治愈率，失去根治性治療機(jī)會(huì)者應(yīng)積極控制腫瘤，改善患者的生活質(zhì)量，讓食管癌患者最大獲益。Ⅰ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后無須輔助放療或化療。內(nèi)鏡下黏膜切除僅限于黏膜內(nèi)癌，而黏膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。Ⅱ期 ：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的 T2 ～ 3N0M0 食管癌，術(shù)后可以不進(jìn)行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T1 ～ 2N1M0 患者，術(shù)后行輔助放療是否能提高 5 年生存率仍存爭(zhēng)議。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。對(duì)于食管鱗癌，目前尚無足夠證據(jù)支持術(shù)后化療。Ⅲ 期：對(duì) 于 T1 ～ 2N2M0、T3N1 ～ 2M0 和部分T4aN0 ～ 2M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前選擇以手術(shù)為主的綜合治療 ；對(duì)于Ⅲ B 和Ⅲ C 的患者，可考慮先行術(shù)前新輔助治療后再手術(shù)，建議采用新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療），因?yàn)檠芯匡@示與單一手術(shù)相比，新輔助放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比，術(shù)前化療亦有可能延長(zhǎng)該期患者總體生存，術(shù)前化療仍可作為選擇之一 ；單純術(shù)前放療未能改善總體生存率，但可提高局部控制率和切除率，故對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可增加切除率。需要指出的是，上述關(guān)于術(shù)前新輔助放化療、化療或放療的結(jié)論，主要來自歐美國(guó)家以腺癌為主的研究資料，是否適合我國(guó)食管癌患者以鱗為主的臨床實(shí)踐，尚有爭(zhēng)議。對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療或同步放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的臨床研究。對(duì)于可手術(shù)的Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高 5 年生存率。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。對(duì)于食管鱗癌，目前尚無足夠證據(jù)支持術(shù)后化療，但對(duì)于 N1 ～ 2、腫瘤分化差或有脈管瘤栓的患者可考慮術(shù)后放化療。Ⅳ期 ：以姑息治療為主要手段，治療目的是控制腫瘤增長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。姑息治療手段主要包括放療、化療、內(nèi)鏡下治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）、營(yíng)養(yǎng)支持和止痛等對(duì)癥治療。
本篇文獻(xiàn)來源：“梅斯醫(yī)學(xué)”
聯(lián)系客服
