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正常妊娠期母兒血流檢測(cè)
一、子宮卵巢血流改變
（一）子宮動(dòng)脈血流
妊娠早期，受卵巢激素水平升高的影響，子宮動(dòng)脈分支增多，肌層血流信號(hào)比非孕狀態(tài)時(shí)豐富，彩超可觀察到子宮肌層內(nèi)彩色血流信號(hào)增多，妊娠囊著床部位血流束較其他部位血管增粗；頻譜多普勒顯示血流阻力降低， RI為0.84±0.04，舒張期成分增多，提示子宮血流灌注量增加。隨著妊娠的進(jìn)展，宮腔逐漸增大，肌層面積增大，厚度變薄，子宮動(dòng)脈由屈曲逐漸變直，頻譜多普勒顯示子宮動(dòng)脈的高阻力血流逐步演變?yōu)榈妥枇Σ橛胸S富的舒張期成分的血流。
子宮動(dòng)脈血流檢測(cè)：探頭置于子宮宮頸內(nèi)口水平兩側(cè)，很容易找到子宮動(dòng)脈主干，為垂直向上走行閃亮的動(dòng)脈血流，見圖7-2-1。
子宮動(dòng)脈血流頻譜：妊娠中期開始，子宮動(dòng)脈血流頻譜發(fā)生明顯改變，舒張末期血流速度隨孕周增加而明顯增高，S/D值、RI值和PI值逐漸下降。在出現(xiàn)子宮胎盤血流灌注障礙，如妊娠高血壓綜合征（妊高征）等情況下，子宮動(dòng)脈血流頻譜特征發(fā)生改變，出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E。
圖7-2-1 子宮動(dòng)脈多普勒血流頻譜
（二）滋養(yǎng)層周圍血流
滋養(yǎng)層周圍血流的存在對(duì)早期妊娠來說至關(guān)重要，它反映受精卵著床局部的血液循環(huán)變化，具有正常的滋養(yǎng)層周圍血流才能保證妊娠正常進(jìn)行。
早期妊娠的妊娠囊外可見 “雙環(huán)征”，采用高分辨的二維超聲和彩色多普勒、頻譜多普勒觀察這種雙環(huán)征，中心部圓形暗區(qū)為孕囊，內(nèi)環(huán)是絨毛所形成的高回聲環(huán)，外環(huán)為孕卵著床滋養(yǎng)細(xì)胞侵入內(nèi)膜所形成的界面反應(yīng)，內(nèi)外環(huán)之間夾有一層暗帶，暗區(qū)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)包繞絨毛膜囊的充滿流動(dòng)血液的血池，該血池由擴(kuò)張的螺旋動(dòng)脈供血，也有靜脈血流。它是孕卵著床以后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮內(nèi)膜局部產(chǎn)生的一種正常的血流動(dòng)力學(xué)變化。血池結(jié)構(gòu)具有胎盤循環(huán)的功能，為胎盤循環(huán)的前身。
雙環(huán)征暗區(qū)內(nèi)的血流稱為滋養(yǎng)層周圍血流（peritrophoblastic flow），彩色多普勒超聲可以觀察到血流信號(hào)，脈沖多普勒在暗區(qū)內(nèi)采樣，可以獲得靜脈性頻譜，平均流速約為 0.02 ~ 0.05m/s，亦可以獲得動(dòng)脈性頻譜，其特征為：收縮期最大峰值流速為0.22±0.11m/s，舒張期成份非常豐富，舒張末期流速在0.12±0.06m/s，阻力指數(shù)（RI）在0.45左右，頻譜的邊界比較模糊、毛糙。見圖7-2-2、圖7-2-3。
圖7-2-2 早期妊娠滋養(yǎng)層周圍血流
圖7-2-3 早期妊娠滋養(yǎng)層周圍血流頻譜
（三）卵巢內(nèi)黃體血流
受精卵著床后妊娠開始，卵巢內(nèi)黃體會(huì)繼續(xù)發(fā)育增大，變成“妊娠黃體”。妊娠黃體分泌黃體酮以支持產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素的滋養(yǎng)細(xì)胞層，保證早期胚胎的生長發(fā)育，這種黃體功能于妊娠10周后才由胎盤取代。
彩色多普勒顯示這種妊娠黃體內(nèi)血流非常豐富，原來纖細(xì)的彩色血流束明顯增粗，頻譜多普勒可測(cè)記到低阻力的動(dòng)脈血流頻譜及豐富的靜脈血流頻譜；動(dòng)脈血流頻譜的特征是波形振幅比妊娠前加大，流速增加，舒張期血流成份更豐富，阻力指數(shù)變小，一般在0.5以下，最大血流速度可達(dá)45cm/s，稱之為“妊娠黃體血流”，見圖7-2-4。妊娠黃體血流對(duì)于妊娠至關(guān)重要，它將持續(xù) 10周左右，研究表明，如果缺乏這種血流，則不論是宮內(nèi)或?qū)m外妊娠均不會(huì)成功。妊娠約10周后，黃體功能由胎盤取代，黃體開始退行萎縮，第16周左右完全消失，黃體血流亦可作為判斷黃體退化的參數(shù)。
圖7-2-4 妊娠黃體血流頻譜
二、胎盤血流變化
胎盤中有兩套血液循環(huán)系統(tǒng)，即胎兒胎盤循環(huán)與母體胎盤循環(huán)，兩者的血液在各自封閉的管道中循環(huán)，互不相混合。利用二者之間存在的胎盤屏障，可進(jìn)行物質(zhì)交換。
由于胎盤內(nèi)血管床的血管非常細(xì)小，血液流速很低，用彩色多普勒速度圖常無法顯示，目前對(duì)胎盤血管床結(jié)構(gòu)顯示得比較清晰的技術(shù)是彩色多普勒能量圖，能量圖對(duì)低速血流敏感度高，能較完整顯示胎盤循環(huán)，見圖7-2-5。超聲多普勒能量圖通過判斷胎盤血流灌注的情況，推測(cè)胎盤梗塞的部位及范圍，并可引導(dǎo)頻譜多普勒采樣進(jìn)行血流頻譜分析，有助于對(duì)母胎異常進(jìn)行更確切的病因診斷。
圖7-2-5 胎盤超聲多普勒能量圖
三、胎兒血循環(huán)多普勒超聲表現(xiàn)
評(píng)估胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變常采用多普勒檢測(cè)胎兒體內(nèi)血管，分析血流頻譜變化，判斷異常。正常胎兒血液循環(huán)是一個(gè)復(fù)雜的過程，參見圖7-2-6詳述如下：
流經(jīng)胎盤的富含氧的血液經(jīng)臍靜脈輸送至肝臟，在肝內(nèi)分成兩大支流，一支流與左門靜脈吻合進(jìn)入肝組織，最后由肝靜脈回流入下腔靜脈；較大的支流不經(jīng)肝臟，直接通過靜脈導(dǎo)管匯入下腔靜脈，所以下腔靜脈內(nèi)擁有來自胎盤的鮮血和胎兒下肢回流的靜脈血液。下腔靜脈血流入右心房后分成二支流，較大支流經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房，經(jīng)左心室泵入主動(dòng)脈供應(yīng)胎兒心臟、頭部及上肢等組織器官的需要；另一較小支流進(jìn)入右心室，搏入肺動(dòng)脈，小部分血流經(jīng)肺動(dòng)脈流入肺血管床，供應(yīng)肺臟生長發(fā)育的需要，而大部分血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈，經(jīng)降主動(dòng)脈進(jìn)入胎兒體循環(huán)，經(jīng)過胎兒體循環(huán)后，含代謝廢物的血液回流至腹下動(dòng)脈轉(zhuǎn)入臍動(dòng)脈，進(jìn)入胎盤再進(jìn)行物質(zhì)交換，如此循環(huán)往復(fù)。
由于胎兒血液物質(zhì)交換的基地在胎盤，為了保證經(jīng)過胎盤的富含營養(yǎng)的動(dòng)脈血有效地輸送到胎兒全身的組織器官中去，胎兒血液循環(huán)路徑中存在六條特殊通道，它們包括一條臍靜脈、一條靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管、二條臍動(dòng)脈，這些通道在胎兒血循環(huán)中發(fā)揮著重要的作用，而在胎兒出生后相繼關(guān)閉。對(duì)胎兒血循環(huán)路徑的了解是應(yīng)用彩超觀察母兒循環(huán)的基礎(chǔ)。
圖7-2-6 胎兒血循環(huán)途徑示意圖
（一）臍動(dòng)脈（umbilical artery, UA）
胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)容易，能夠反映胎盤循環(huán)阻力和胎兒全身血循環(huán)改變。
1．血流頻譜特征：收縮期血流波形陡而尖，舒張期血流相對(duì)較低，頻譜波形呈鋸齒狀，見圖7-2-7、圖7-2-8、圖7-2-9。在第22孕周以前，臍動(dòng)脈血流波形變化不大，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤循環(huán)阻力逐漸降低，舒張末期血流速度增加，S/D值、RI值和PI值逐漸下降，見表7-2-1。
2．血流頻譜影響因素：①胎兒心肌收縮力；②血管壁彈性和血液粘稠度；③臍-胎盤循環(huán)阻力；④胎心率；⑤臍帶的取樣部位；⑥胎動(dòng)或胎兒呼吸。因此探測(cè)臍動(dòng)脈血流頻譜時(shí)，至少應(yīng)觀察 l0秒鐘，以排除胎動(dòng)或呼吸的影響。在生理范圍內(nèi)的胎心率變化所引起的S/D 值改變?？珊雎圆挥?jì)。近胎盤附著處的臍動(dòng)脈S/D 值較低，而近胎兒臍輪處的臍動(dòng)脈S/D值較高；因此在分析臍動(dòng)脈血流指標(biāo)時(shí)，需注意不同取樣部位的影響。
圖7-2-7 早期妊娠胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜
圖7-2-8 中期妊娠胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜
圖7-2-9 晚期妊娠胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜
孕周
S/D比值
孕周
S/D比值
24
4.0±1.8
33
2.9±1.3
25
3.8±1.7
34
2.8±1.2
26
3.8±1.8
35
2.6±1.4
27
3.7±1.6
36
2.5±1.3
28
3.8±1.9
37
2.4±1.3
29
3.4±1.5
38
2.3±1.1
30
3.2±1.6
39
2.3±0.9
31
3.3±1.4
40
2.2±0.8
32
3.0±1.4
（二）大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery, MCA）
1．血流探測(cè)方法：二維掃查滿意顯示胎頭雙頂徑測(cè)量切面，稍向下平移探頭，啟動(dòng)彩色多普勒功能鍵，能夠滿意地顯示胎兒基底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)），大腦前動(dòng)脈起自動(dòng)脈環(huán)兩側(cè)，向前方、兩側(cè)行走，將取樣容積定位于大腦中動(dòng)脈的中段，即可獲得其血流頻譜，見圖7-2-10、圖7-2-11。
2．血流頻譜特征：胎兒大腦中動(dòng)脈在中期妊娠后才開始出現(xiàn)舒張末期正向血流，PI值在妊娠中期和晚期初恒定，直到32周近足月妊娠才明顯下降。提示腦血管阻力隨著胎兒的長大而減低，血流量隨之增加，以適應(yīng)新陳代謝加快的需要。
圖7-2-10 胎兒顱內(nèi)Willis環(huán)
圖7-2-11 胎兒大腦中動(dòng)脈血流頻譜
（三）降主動(dòng)脈（descending aorta, AO）
1．血流探測(cè)方法：取胎體縱切面，彩超顯示胎兒降主動(dòng)脈，在胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈段取樣，容易記錄到多普勒血流頻譜。
2．血流頻譜特征：主動(dòng)脈血流頻譜在中期妊娠后才出現(xiàn)舒張末期血流，以后降主動(dòng)脈血流頻譜PI值保持恒定，直至足月。典型的主動(dòng)脈血流速度波形較陡，收縮期迅速上升，由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，形成一個(gè)切跡，隨后緩慢下降，舒張末期維持低流速，見圖7-2-12。
圖7-2-12 胎兒腹主動(dòng)脈血流頻譜
（四）腎動(dòng)脈（renal artery, RA）
1．血流探測(cè)方法：在胎兒上腹部橫切面脊柱兩旁可以顯示左、右腎動(dòng)脈的起始部，從胎兒腹主動(dòng)脈左、右側(cè)壁分出并延向左、右腎門區(qū)，在腎動(dòng)脈上取樣可以得到多普勒血流頻譜。
2．血流頻譜特征：正常腎動(dòng)脈血流頻譜與腹主動(dòng)脈相似，妊娠20周后基本顯示清晰，見圖7-2-13，多普勒能量圖對(duì)腎血流的顯示更敏感。腎動(dòng)脈S/D值隨孕周的增加輕度下降。當(dāng)宮內(nèi)胎兒缺氧及發(fā)育遲緩時(shí)，腎動(dòng)脈血流S/D值升高，PI和RI升高；妊娠20周后若出現(xiàn)嚴(yán)重的羊水過少，彩超在腎區(qū)不能顯示腎動(dòng)脈血流時(shí)，高度提示有腎發(fā)育不全或腎缺如。
圖7-2-13 胎兒腎動(dòng)脈血流頻譜
（五）臍靜脈（umbilical vein, UV）
正常情況下臍靜脈無搏動(dòng)，隨心臟搏動(dòng)無周期性變化，平均流速為18.37±8.49cm/s。然而在胎動(dòng)或胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)，臍靜脈血流頻譜可出現(xiàn)波動(dòng)。另外發(fā)現(xiàn)在胎兒右心衰竭時(shí)，臍靜脈血流頻譜出現(xiàn)周期性波動(dòng)。
（六）靜脈導(dǎo)管（ductus venous, DV）
靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝內(nèi)的重要分支，有53%的臍靜脈血液通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈到右心房。
1．血流探測(cè)方法：在胎兒經(jīng)臍輪部的腹部斜切面上，顯示臍靜脈進(jìn)入肝臟后，向后上方走行，在匯入下腔靜脈之前的一段變得很細(xì)，即為靜脈導(dǎo)管，見圖7-2-14。由于血管細(xì)，流速高，彩超顯示血流信號(hào)明亮，見圖7-2-15。由于此切面血流方向與探頭超聲束方向垂直，有時(shí)較難獲得典型的靜脈導(dǎo)管血流頻譜，需進(jìn)行角度校正。
2．血流頻譜特征：頻譜呈正向雙峰頻譜，因受心臟心室收縮、心室舒張及心房收縮的影響而形成兩“波”一“谷”，見圖7-2-16。其心室收縮期峰值流速為55±17 cm/s，心室舒張期峰值流速為44±17 cm/s，心房收縮期峰值流速28±16cm/s。靜脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期運(yùn)輸高含氧血流的重要通道，其頻譜形態(tài)及血流參數(shù)可作為判斷胎兒循環(huán)發(fā)生障礙的參考指標(biāo)。
圖7-2-14 胎兒靜脈導(dǎo)管聲像
圖7-2-15 胎兒靜脈導(dǎo)管彩超表現(xiàn)
圖7-2-16 胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜
第三節(jié) 胎兒血流頻譜與宮內(nèi)缺氧的關(guān)系
(一）胎兒宮內(nèi)缺氧的病理生理改變
近年來應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)可出現(xiàn)“動(dòng)脈血流再分配”，母體和胎兒可發(fā)生一系列適應(yīng)性改變，最終引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)模式的改變，從適應(yīng)到失代償經(jīng)歷了復(fù)雜的過程。該過程可分為四個(gè)階段：代償期、血流再分配早期、血流再分配晚期、失代償期。
1．代償期：胎兒為適應(yīng)缺氧的狀態(tài)而減少胎動(dòng)次數(shù)，減慢生長速度，胎兒血流可維持“正常”狀態(tài)相當(dāng)長的時(shí)間，胎兒大部分血管血流波形無明顯改變，僅有大腦中動(dòng)脈血流阻力輕微下降，該變化可通過超聲多普勒檢測(cè)出來，但在臨床上的應(yīng)用尚有質(zhì)疑。
2．血流再分配早期：當(dāng)氧分壓下降到一定水平時(shí)，胎兒血流灌注出現(xiàn)重新分配，使對(duì)缺氧敏感的重要器官（腦、腎上腺、心肌）的血管擴(kuò)張以增加其組織血流灌注，并減少肝、腎、肺、腸等器官末梢循環(huán)的血供，對(duì)抗缺氧造成的損害。
3．胎兒血流再分配晚期：大腦血管、冠狀動(dòng)脈及腎上腺動(dòng)脈等血管擴(kuò)張到最大程度，大腦血流阻力降到最低水平，流速增加，腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流阻力進(jìn)一步增加，肺動(dòng)脈血流阻力明顯增加，間接提示右心輸出量減少、左心輸出量進(jìn)一步增加，有利于改善大腦、心肌血流灌注。此時(shí)可合并胎兒異常的生物物理表現(xiàn)，如胎心率減慢，羊水減少等
4．失代償期：心輸出量和主動(dòng)脈收縮期峰值流速逐漸下降，提示心功能受損，進(jìn)一步惡化可致心衰，并引起主動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血液逆流，最后其它大血管包括大腦血管亦出現(xiàn)血液逆流，“大腦保護(hù)效應(yīng)”消失，出現(xiàn)明顯的胎心率異常，此期胎兒已存在嚴(yán)重的酸中毒，是胎兒宮內(nèi)缺氧的終末階段。
（二）胎兒宮內(nèi)缺氧的血流頻譜改變
根據(jù)以上宮內(nèi)缺氧四階段的病理生理機(jī)理，可以通過檢測(cè)胎兒主要血管的血流頻譜的改變來推測(cè)胎兒缺氧的狀況。臨床上常用檢測(cè)臍動(dòng)脈的頻譜波形來判斷缺氧狀態(tài)。
1．臍動(dòng)脈：缺氧時(shí)首先出現(xiàn)的變化是舒張末期血流降低，S/D值、RI值和PI值升高。當(dāng)缺氧進(jìn)入再分配晚期時(shí)，可逐漸出現(xiàn)舒張期血流減少、舒張末期血流缺失乃至整個(gè)舒張期血流缺失。嚴(yán)重缺氧失代償期出現(xiàn)臍動(dòng)脈血液逆流，舒張期血流倒置。見圖7-3-1、圖7-3-2。
2．大腦中動(dòng)脈：缺氧早期大腦血液供應(yīng)增加，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，阻力降低，大腦中動(dòng)脈多普勒頻譜顯示舒張末期血流速度增加，PI值下降，說明缺氧早期的血流再分配。當(dāng)大腦中動(dòng)脈RI值、PI值明顯下降，而臍動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的PI值升高，大腦中動(dòng)脈PI值與臍動(dòng)脈PI值的比值低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，提示嚴(yán)重缺氧的存在。
3．腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈：血流頻譜表現(xiàn)為舒張末期血流降低，RI值和PI值升高，血流再分配嚴(yán)重時(shí)，舒張末期血流消失或出現(xiàn)反向血流。
4．靜脈導(dǎo)管：主要反映缺氧時(shí)心功能情況。當(dāng)右心負(fù)荷增大，心功能失代償時(shí)，靜脈回流受阻，靜脈導(dǎo)管心房收縮期流速下降，血流消失甚至倒置。
圖7-3-1 臍動(dòng)脈舒張末期血流消失
圖7-3-2 臍動(dòng)脈舒張末期血流倒置
第四節(jié) 胎兒血流頻譜檢測(cè)的評(píng)價(jià)
超聲多普勒技術(shù)為臨床監(jiān)測(cè)高危妊娠提供了一種新方法，可作為胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)方法的補(bǔ)充，并有助于進(jìn)一步開展對(duì)圍生兒解剖生理的研究。但血流檢測(cè)特異性不高，有時(shí)敏感性低，使其在臨床應(yīng)用中受到一定限制。
（一）超聲多普勒血流檢測(cè)存在的問題
1．生理性變化影響；
2．血管變異大；
3．取樣部位不統(tǒng)一；
4．測(cè)量誤差；
5．儀器誤差；
6．異常值的確定無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
（二）較公認(rèn)和實(shí)用的判斷異常的標(biāo)準(zhǔn)
1．舒張末期血流速度波形消失或倒置，此標(biāo)準(zhǔn)較具特異性，預(yù)示胎兒在宮內(nèi)已處于高危狀態(tài)；
2．血流指數(shù)大于各孕周的第95百分位數(shù)；
3．血流指數(shù)大于各孕周平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即M＋2SD；
4．血流指數(shù)大于各孕周的第90百分位數(shù)或 M＋1.282SD。
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