患者，女性，五十余歲，來自香港。六七年前，因胃及十二指腸球部潰瘍，行胃大部切除術，術后進食量減少，常食入即吐，每隔二十余天或1個月，發(fā)作1次，每次持續(xù)四五天，尤以飽食為甚。如是六七年不已，曾服中西藥，效不顯。
2011年經親友介紹來我門診?？淘\：主訴如前，中等身材，無消瘦，精神尚可，食欲如常，腹軟，胃脘無壓痛。舌苔薄白，質淡紅，脈弦稍細，二便調。擬吳茱萸湯治之，處方如下：
黨參30克 大棗20克 生姜20克 代赭石30克（包煎）吳茱萸 20克（清水煮泡片刻，撈出，與各藥同煎）
每日1劑，復渣再煎，日服2次。服藥半月后，未有嘔吐，如是每診開上方10余劑以鞏固療效。月余復診1次，數月來未再發(fā)。遂停藥，至今已年余，飲食如常。
沛按：論曰，“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也”。此例患者，病延多年，氣息尚好，胃氣未敗，是可愈之征。舌色如常，又非飲邪、水氣內蓄之大、小半夏湯或五苓散之證；也非“食已即吐”之大黃甘草湯證。無參挾熱象仍為吳茱萸湯可用之征，故徑重投此方而取效。
此證既延多年，內有久寒，雖吳茱萸用作溫胃止嘔，仍宜重用，故用20克。
莉娜按：吳茱萸湯證三見于《傷寒論》，分別為陽明病篇的第243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主治。”少陰病篇的第309條：“少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！必赎幉∑牡?78條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?/span>
尤在涇有“蓋陽明以胃實為病之正，以攻下為法之的”之說，一錘定音，定死了陽明病“實證”的性質。歷代醫(yī)家又認為“實則陽明，虛則太陰”，陽明和太陰都在中焦，實證屬于陽明，虛證屬于太陰。
那么為什么“食谷欲嘔，屬陽明， 其實陽明病篇中也有很多關于虛寒證的條文如：第190條，“不能食者，名中寒”。第191條，“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中虛冷故也”。第194條，“陽明病，不能食，攻其熱，必噦，所以然者，以胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦”。第195條，“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也”。第226條，“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”。 “食谷欲嘔者，屬陽明”，源于胃氣虛寒，不能腐熟水谷，勉強進食，便會出現嘔的癥狀，自然應該予吳茱萸湯。尤在涇曾說：“陽明中虛，客寒乘之，食谷則嘔，故以吳茱萸湯以益虛而溫胃。” 余國俊在《我的中醫(yī)之路》中載有其師江爾遜的一則吳茱萸案：“陳某，男，16歲，樂山六中學生，病歷號：住院9066、門診48009，1988年1月2日診：半年前開始頭昏頭痛，2個月前因感冒高熱（39℃），頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞咽困難，急入我院搶救。西醫(yī)診斷：①病毒性腦炎；②顱內占位性病變？（后經華西醫(yī)科大學、成都陸軍總院CT掃描否定）住院半月間，曾2次下達病危通知。經竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。當時主要證候是：兩側太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛；一晝夜發(fā)作3次，每次約2小時，疼痛時頻吐稀涎，伴咽痛。先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味（復方藥物多達19味，其中有吳茱萸、生姜各3克，黨參、大棗各10克）20劑，亦無明顯效果?？淘\：證候如前，近來更增煩躁不安，口干，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質紅，邊尖密布小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數。 竊思頭痛、嘔吐稀涎，乃運用吳茱萸湯之客觀指征，可惜前醫(yī)小其制，又混雜于龐大復方之中，扼腕掣肘，宣其少效；曷不讓其脫穎而出，任重力專以建功？然而四診合參，明明一派熱象，如何用得？用不得，方將安出？ 一籌莫展，只好重詢病史，刨根究底，竟?jié)u漸問出了所以然：患者近幾年3月至10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。至此余意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生姜各15克，黨參、大棗各30克。囑其試服2劑，如服后口干、咽痛加重，亦須堅持服完。 1月4日復診，恰余他適，由江爾遜老中醫(yī)接診：服1劑，太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口干、煩躁亦減輕；服完2劑，疼痛基本消失，但腹微滿悶。江老將黨參、大棗各減至15克，加厚樸15克，法半夏10克，續(xù)服3劑，疼痛完全消失，納增，腹寬松，大便轉正常。余復視其舌，舌質仍如前，苔白微黃??；診其脈，已無數象，仍弦而帶滑。乃書六君子湯（常用量）加桂枝（寓苓桂術甘湯意），囑其多服以資鞏固。因相距不遠，1周追訪1次，至今3個月未復發(fā)。” 此案頭痛，嘔吐，吳茱萸湯證皆備，而且此案還說明兩個問題，第一，以吳茱萸湯治頭痛不限巔頂部；第二，吳茱萸湯證俱備，雖夾有熱象，仍用吳茱萸湯，經方大家曹穎甫也有類似醫(yī)案，也是有熱象的情況下用吳茱萸。 我曾經看過一篇文章，在講“方證對應”時，提出只要“但見一證便是”，連舌脈都不用看了，這種說法有失偏頗，我們并不是不用辨證，不用看寒熱虛實，只是有時用藥，不需要太過掣肘而已，對于這個我會繼續(xù)論述。 莉娜又按：除了吳茱萸湯，仲景治“嘔”的還有很多方劑。如同治療“支飲”，《金匱要略》所列的方證就有木防己湯、澤瀉湯、厚樸大黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯、十棗湯等，這些方藥臨床使用時當須根據各方證的主癥和伴隨癥狀互參鑒別，抓住方證背后隱藏著的“病機”。 五苓散治“水入則吐”，看似與吳茱萸湯證最為相似。吳茱萸湯“干嘔、吐涎沫”，需要跟五苓散證的“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”鑒別。五苓散證也頭昏，吐涎沫，但很少出現吳茱萸湯證頭痛的情況。吳茱萸湯證還會有胃的癥狀，如胃脹、反酸、吐清水、下利，也可以出現頭痛、肢端冷等癥狀。試看江應宿的五苓散醫(yī)案：“江應宿曾治一人，年19歲，患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃即盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。豬苓12克，澤瀉9克，白術12克，茯苓12克，桂枝6克。” 小柴胡湯證，除嘔吐，還可能伴“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食”，試看劉渡舟醫(yī)案一則：“李某，女，38歲。長期嘔吐，兼見低燒，服藥已百劑不效。舌苔白滑，時有進修醫(yī)生陳君在側，問曰，“此何證也”？余曰，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。果服3劑嘔止燒退。 大柴胡湯也止嘔，不過當有“心下急，郁郁微煩”的兼證。 大黃甘草湯，也是治“食已即吐”，但此證會有明顯腑氣不通的表現。 葛根加半夏湯，治惡寒，身體疼痛，伴嘔吐，《傷寒論》第33條：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”胡希恕有醫(yī)案一則：“任某，女，21歲。昨日感冒，頭痛頭暈，身疼腰痛，惡心嘔吐，惡寒，并素有腹痛大便溏泄，脈浮數，苔白。證屬太陽陽明合病，為葛根加半夏湯適應證。葛根12克，麻黃10克，桂枝10克，生姜10克，白芍10克，大棗4枚，炙甘草6克，半夏12克。服1劑證大減，2劑癥已。” 旋覆代赭湯，治中氣虛的嘔吐?！秱摗返?61條：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！睆堣础秱y論》：“汗吐下法備而后表解，則中氣必虛，虛則濁氣不降，而痰飲上逆，故作痞硬?！?/span> 半夏類方也止嘔，半夏瀉心湯、小半夏湯、大半夏湯、半夏干姜湯、生姜半夏湯皆治嘔吐。 桂枝湯也止嘔，《朱木通經方醫(yī)案》里面就有一則桂枝湯治流感頭痛嘔吐的醫(yī)案。
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