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1.  病癥特點(diǎn)

故柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽病證無疑，

且為手、足少陽同病。

2.  方藥特點(diǎn)

剖析一下柴胡加龍骨牡蠣湯不難看出，本方除用小柴胡湯和解少陽，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚安神，茯苓淡滲利水、寧心安神外，還特別配伍了桂枝、大黃。

在《傷寒論》113方中，有桂枝、大黃配伍者共4首，除本方外，尚有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、桂枝加大黃湯，不難看出，這幾首方劑的共同特點(diǎn)均是為治療血分病證，桃核承氣湯用于太陽蓄血之輕證，抵當(dāng)湯用于太陽蓄血之重證或陽明蓄血證，而桂枝加大黃湯則為治療太陰經(jīng)絡(luò)不暢之腹“大實痛”而設(shè)，為太陰血分證之一。

本方使用桂枝、大黃，著實為治療少陽血分之證而伍。

桂枝辛溫，以枝入藥，擅長溫經(jīng)通絡(luò)，以祛瘀血于表；

大黃苦寒，性喜沉降，能泄血分之熱，而祛瘀血于里。

二者相伍，力使機(jī)體表里之瘀滯皆暢，則外能除一身之盡重，內(nèi)能平神志煩驚與譫語，用于少陽之血分證，更為適宜。

其實，《傷寒論》六經(jīng)病證皆有血分證病變，《傷寒論》奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，其辨治疾病的方法后世概括為六經(jīng)辨證。

然而，細(xì)細(xì)研讀《傷寒論》就會發(fā)現(xiàn)，六經(jīng)辨證的方法只是《傷寒論》的辨證主體，其內(nèi)含有多種辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證，甚至包括大家公認(rèn)的溫病學(xué)的衛(wèi)氣營血辨證。

溫病學(xué)認(rèn)為外感溫?zé)嶂?，有由衛(wèi)分到氣分、由氣分到營血分的傳變規(guī)律，

其實這種傳變規(guī)律在《傷寒論》眾多方證中早就有明確的體現(xiàn)，

六經(jīng)病中不僅有衛(wèi)表證、氣分證，還有營血分證表現(xiàn)，如

太陽病桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證，則為太陽經(jīng)邪氣入里化熱深達(dá)營血，令瘀熱互結(jié)而致，

由于太陽血分瘀熱上擾心神，故見輕則“如狂”、重則“發(fā)狂”之證。

若陽明邪熱入于營血，則不僅可以導(dǎo)致“其人喜忘”的陽明蓄血證，還會熱迫血行，從而導(dǎo)致衄血、下血，

如第202條云：“陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄”。

第216條言：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室”。

少陽邪熱，身處半表半里，外可轉(zhuǎn)氣出衛(wèi)，內(nèi)可深入營血，

故少陽血分證除柴胡加龍骨牡蠣湯證外，還有少陽熱入血室證，乃為婦人經(jīng)水來潮血室空虛之時，在表邪熱乘機(jī)內(nèi)陷與血搏結(jié)所致，

臨床表現(xiàn)為寒熱往來、胸脅下滿等少陽病的同時，兼見“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀”等神志異常病癥。

太陰病桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，為太陰“腹?jié)M時痛”或“大實痛”者，

此為邪氣入于太陰經(jīng)脈之中，使其經(jīng)絡(luò)攣急，氣血不通所致，因邪氣在太陰血分而非氣分，

脾胃納運(yùn)轉(zhuǎn)化尚可，故不見下利、嘔吐、食不下等脾家氣分虛寒病癥，而只單純表現(xiàn)為腹痛。

少陰病有寒化、熱化之別，然而無論寒化證還是熱化證，病久皆可致邪氣由氣到血。

如，少陰病桃花湯證之“下利便膿血”，為少陰寒邪深達(dá)血分，陽虛不能攝血所致；

少陰邪氣熱化，灼傷血絡(luò)，則可發(fā)生便血，正如第293條所說：“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”。

甚至?xí)蛘`治而導(dǎo)致身體多處出血，從而出現(xiàn)陽衰于下、陰竭于上的“下厥上竭”之證，

正如第294所云：“少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治”。

厥陰為六經(jīng)之盡，有陰盡陽生之特征，既可陰陽離決，也可陰證還陽，當(dāng)厥陰邪氣化熱，即可熱入血絡(luò)，而突出表現(xiàn)為“便膿血”一癥，這在厥陰病篇中多處被提到，

如第367條曰：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也”。

此為厥陰熱邪下注大腸，損傷血絡(luò)所致，著名的白頭翁湯在當(dāng)今臨證運(yùn)用中就善于治療厥陰肝熱下注大腸之熱利便膿血之證。

綜上可見，六經(jīng)皆有血證，《傷寒論》也不僅是六經(jīng)辨證，而且蘊(yùn)含著包括衛(wèi)氣營血辨證之多種辨證方法，臨證時的確值得細(xì)細(xì)玩味。

患者：某，女，23歲。2011年5月12日就診。

現(xiàn)病史：

病心悸不安，驚恐駭怕。詢問其因，乃因家庭不睦所致。其父酗酒，每日必醉，醉后每施家暴。其母不堪忍受而離家出走，患者與其妹相依為命。

一日，父親酒醉后以刀相逼兩姐妹，索錢沽酒。自此姐姐因驚嚇而心悸不安，一見父親即心驚肉跳，逐漸導(dǎo)致驚恐不寧，難以入眠，小睡一會兒即惡夢紛紜，白日悶悶欲哭，偶有幻聽。

來診切脈時，不時扭頭往門外觀看，問其原因，答曰：“害怕父親追來”。

納呆，消瘦，眼圈發(fā)黑。晨起口苦，舌苔厚膩，脈來細(xì)滑?？v觀本證，起于驚嚇，令神不斂藏。

舌苔厚膩，納呆，為夾有痰濁之象；晨起口苦，悶悶欲哭，為少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)擾。

診斷：辨為少陽氣郁，心陽不足，內(nèi)夾痰濁。

方藥：治宜疏少陽，溫心陽，化痰濁，安神志。處以柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減：

柴胡10g，黃芩10g，法半夏15g，黨參10g，桂枝12g,炙甘草6g，茯苓30g，熟大黃6g，制南星10g，生姜3g，大棗6g。

共服28劑，諸癥消失，以溫膽湯善后。

本案因驚而悸，為氣機(jī)逆亂之象，《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。

大驚之余，心陽受損，神不守舍，繼而招致痰濁上乘，故治應(yīng)遵“驚則平之”之經(jīng)旨，溫心陽，安心神。

又慮少陽為樞機(jī)，掌控氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，氣亂之時，和解少陽，不失上法。

且確有口苦，悶悶欲哭之少陽病癥。

故用本方與桂枝救逆湯相合治之。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯出自《傷寒論》第112條，為治心陽虛夾痰濁上擾之“驚狂，臥起不安”而設(shè)，是溫心化痰安神之方，方中蜀漆，為常山之苗，藥店難覓，常用制南星代之。

其實，柴胡加龍骨牡蠣湯中即含有桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，雖然缺少蜀漆、甘草二味，但柴胡加龍骨牡蠣湯中有半夏、人參，同樣具有化痰補(bǔ)益之用。

所以，柴胡加龍骨牡蠣湯在清疏少陽的同時，也具有溫補(bǔ)心陽化痰去濁之功，補(bǔ)瀉兼施，用于陽郁、陽虛、痰濁之神志病癥，正為適宜。

患者：某，一高三女生

現(xiàn)病史：因?qū)W習(xí)優(yōu)秀，父母及鄉(xiāng)鄰為此寄予厚望，然臨近高考之學(xué)期，家長頻頻施令：只許成功，不許失敗。

該生自感學(xué)習(xí)壓力過大，有時整宿難以入眠，又不敢和家長交談，既恐受責(zé)備，又怕傷其心，經(jīng)常有事憋在心里，但學(xué)習(xí)成績卻每況愈下，每當(dāng)考試成績下發(fā)后都異常焦急。

一日，出門走一小巷口，突然面前竄出一條大狗，女生當(dāng)即因驚嚇昏倒在地，四肢抽動，口中流涎。

自此之后，這種情況就經(jīng)常發(fā)生，近來幾天發(fā)作一次，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為癲癇病，休學(xué)治療。

于2007年4月26日來門診中醫(yī)治療。察患者二便正常，舌苔薄黃微膩，脈象弦數(shù)。

診斷：縱觀脈證，辨為癇證，由驚嚇而得，

方藥：予柴胡加龍骨牡蠣湯合牽正散加減：

柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，生龍骨（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g，桂枝10g，熟大黃6g，茯苓30g，白附子6g，僵蠶10g，全蝎5g，生姜3g，大棗6g，草果仁10g。

水煎服，日服一劑?；颊哌B服一個半月，癲癇不發(fā)。一年后又發(fā)作一次，仍予上方而愈。

癇證是一種發(fā)作性的神志異常疾病，又稱“癲癇”。

其發(fā)病原因多是精神情志的刺激，如驚恐等，《素問·奇病論》指出：“人生而又病癲疾者，病名曰何？安所得之？

岐伯曰：病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也”。

驗之臨床，果多如此。

大驚之下，人體氣血運(yùn)行紊亂，痰邪內(nèi)生，蒙蔽清竅，從而發(fā)為癲癇。

臨證體會，柴胡加龍骨牡蠣湯用之有肯定療效。

患者：某，女，38歲，2007年12月13日就診。

現(xiàn)病史：患頑固性失眠10余年，問其故，乃因婆媳長期不和，后婆婆因病去世，自此患者經(jīng)常夢見婆婆，恐慌害怕，漸至失眠。

刻下表現(xiàn)為入睡困難，每于睡前床榻上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難于入眠，即使小睡一陣兒，夜里兩點(diǎn)半必醒，醒來不能再入睡，甚至徹夜不眠。

心中時有恐慌感，一人不敢在家居住。伴有左耳轟響，其轟響節(jié)奏與心跳一致，令患者煩躁不安。

白日不時左眼皮跳動。飲食尚可，大便三日一行，并不干燥，夜尿偏多，每夜3-4次。月經(jīng)每次提前4-6d，量少。舌苔黃白相間，脈弦滑。

辨證：為少陽氣郁，火伏于內(nèi)，挾痰濁內(nèi)擾，處以柴胡加龍骨牡蠣湯合交泰丸，開郁散火，化痰安神

柴胡15g，黃芩10g，法半夏15g，黨參10g，桂枝10g，熟大黃6g，茯苓30g，生龍骨（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g，黃連10g，肉桂（后下）3g。

7劑，水煎服。并前3d配服珍珠粉3g，琥珀粉2g，朱砂粉1g，每晚臨睡前半小時沖服。

1周后復(fù)診，患者述自第3天夜晚開始，每晚能寐4-5h，而且若半夜醒來，亦能再睡。左耳轟響幾無。

停服沖劑，仍以上方加夜交藤18g，連服21劑，睡眠能達(dá)6-7h，左耳鳴響及眼皮跳動均消失。

再予前方加減14劑鞏固。

本案不寐起因有二，

一為因家庭不睦而少陽郁滯，

二為恐慌害怕而心神不安，

綜合患者膽怯、耳鳴、舌脈之象，為郁、火、痰之征，少陽、少陰同病，正與柴胡加龍骨牡蠣湯證相符，又合交泰丸以交通少陰心腎，助陰陽交泰，氣火平衡。

臨證體會，柴胡加龍骨牡蠣湯善于治療恐慌膽怯之失眠，隨證可配伍溫膽湯、交泰丸，效果更佳。

柴胡加龍骨牡蠣湯為少陽樞機(jī)不利，氣郁化熱入血擾神而設(shè)，其運(yùn)用范圍主要是以神志癥狀為突出表現(xiàn)的少陽病。

《傷寒論》小柴胡湯證包含幾組癥候，

一組是少陽經(jīng)證，如往來寒熱、胸脅苦滿；

一組是神志癥狀，如心煩、默默；

一組是脾胃癥狀，如不欲飲食、喜嘔等。

當(dāng)少陽邪熱入血，心神極易被擾，神志癥狀便會突出表現(xiàn)，即改用柴胡加龍骨牡蠣湯治療，此為運(yùn)用本方之要點(diǎn)。

此外，原方中鉛丹有毒，現(xiàn)在臨床一般不用。曾有報道服用帶鉛丹的柴胡加龍骨牡蠣湯，導(dǎo)致血色素下降，造成貧血。

所以，臨床一般用生鐵落、珍珠母、磁石等藥代替使用，或沖服琥珀粉、珍珠粉。若是必用鉛丹，宜從小量（1g）開始，且用布包扎緊入煎，方為妥當(dāng)。

陳明教授臨證思維縝密，思路開闊，活用經(jīng)方，以柴胡加龍骨牡蠣湯治療多種病癥，其臨床醫(yī)案讀之使人有茅塞頓開之悟。