竇國祥治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)
慢性腎炎[1]以蛋白尿、血尿、
高血壓、水腫為主要臨床癥狀，可有不同程度的腎功能減退，病情遷延難愈，最終可發(fā)展成慢性腎衰竭。蛋白尿的多少是檢驗(yàn)其病情輕重程度的標(biāo)準(zhǔn)之一，隨著病情的發(fā)展，蛋白尿可從早期的微量白蛋
白發(fā)展到大量白蛋白。中醫(yī)學(xué)中并無“蛋白尿”這一病名，因其屬于人體的精微物質(zhì)，相當(dāng)于“精氣”“陰精”“精微”，故中醫(yī)將其歸于“精氣下泄”的范疇。中醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制尚無定論，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其多因風(fēng)邪外襲、瘡毒入侵，或飲食不節(jié)、房勞過度，或久病及腎，導(dǎo)致腎氣不固，精氣下泄，引發(fā)蛋白尿[2,3]。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，總屬本虛標(biāo)實(shí)，病程長者可有虛實(shí)夾雜，本虛主要是肺脾腎三臟的功能衰弱，標(biāo)實(shí)有風(fēng)濕、濕熱、氣滯、血瘀等。竇國祥教授從醫(yī)60余年，善于治療腎臟疾病，尤其對慢性腎炎蛋白尿頗有研究，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
脾氣下陷、腎關(guān)不固為慢性腎炎蛋白尿發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)
竇教授認(rèn)為此病的發(fā)病關(guān)鍵在于脾腎，脾主運(yùn)化、升清，且有固攝之力，能把水谷精微之精氣上輸于肺并散布全身[4]。若外感風(fēng)寒之邪、飲食失調(diào)、勞倦過度或素體脾虛等影響機(jī)體，脾氣下陷，運(yùn)化及統(tǒng)攝能力不足，精微物質(zhì)失于升散，不能上輸而下行，與濕濁相雜從下而走，發(fā)為蛋白尿；腎主藏，腎精的封藏能力有賴于腎陽的溫?cái)z，腎陽不足，腎關(guān)不固，腎精外泄而發(fā)為蛋白尿。根據(jù)五行生克理論，脾腎之間又可以相互傳變，共同致病。如《難經(jīng)·五十三難》曰：“假令心痛傳肺……脾傳于腎……七傳者死也”。李東垣云：“脾胃氣虛，則下流于腎”?！镀諠?jì)本事方》中還把脾腎兩者的關(guān)系比作“鼎”與“火”，如，“譬如鼎斧之中，置諸米谷，下無火力……其何能化”，指出若腎陽虛衰，真火不充，則脾胃不能正常腐熟運(yùn)化水谷，精微無以升則下。而腎藏精功能又依賴于脾運(yùn)化水谷的濡養(yǎng)，脾虛則腎精不藏、腎關(guān)不固，二者相互影響，加重病情。故脾氣下陷、腎關(guān)不固為發(fā)病之關(guān)鍵病機(jī)。
慢性腎炎蛋白尿大多伴有水腫癥狀，此癥與脾腎關(guān)系也十分密切。蛋白質(zhì)類似精氣，長期蛋白尿，精氣丟失嚴(yán)重，不能充分濡養(yǎng)臟腑，損及脾腎；脾腎兩虛，水液失運(yùn)，氣化失常，聚集而成濕，水濕不化可出現(xiàn)顏面部浮腫、下肢水腫之癥。水濕停聚反過來又會(huì)損傷脾腎?！?a target="_blank" >傷寒雜病論》亦有提到水腫可從脾腎論治：“夫短氣有微飲……桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。
立足脾腎、分期論治是慢性腎炎蛋白尿的主要治則
竇教授認(rèn)為，慢性腎炎蛋白尿臨床上雖多有水腫的表現(xiàn)，但在治療上不主張以利水消腫為主，以免使腎氣愈傷，脾氣愈陷，而以升陽益氣、溫補(bǔ)脾腎之法為主，固攝利水為輔。常用藥有
黨參、
黃芪、山藥、
白術(shù)、
茯苓、芡實(shí)、蓮子肉、仙茅、淫羊藿等，輔以菟絲子、
覆盆子、
五味子等益腎固精之品，及花生衣、蠶豆衣、白扁豆衣、烏豆衣等利水之品。慢性腎炎蛋白尿的不同階段、不同時(shí)期，疾病的病情程度、病癥陰陽變化各有不同，竇教授在臨床中對此病的治療在立足脾腎的同時(shí)，還主張分期施治。
慢性腎炎早期，尿蛋白較少，僅表現(xiàn)為微量白蛋白或尿蛋白（+），部分患者可無尿蛋白?；颊咭云㈥柼摓橹?。此期患者表現(xiàn)為輕度水腫，面色萎黃，怕冷，疲乏無力，食納差，
腹脹便溏，偶有惡心
嘔吐，舌淡苔薄白邊有齒痕，脈濡細(xì)。治以溫中
健脾、行氣利水。方用
黃芪補(bǔ)中湯、實(shí)脾飲加減。若水腫不顯，可去豬苓。
在慢性腎炎中期，尿常規(guī)可見尿蛋白（++）～（+++）?；颊咭阅I陽虛為主，表現(xiàn)為中度或高度浮腫，尿少，面色白，腰酸肢冷，神萎倦怠，
咳嗽氣急，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治以溫陽利水。方用真武湯、五苓散加減。
腹脹者加厚樸、
木香；腹中寒冷者加
干姜；氣喘
咳嗽者加
麻黃；水氣上逆者加葶藶子；少尿者加商陸或黑白丑。
慢性腎炎后期，部分患者病情好轉(zhuǎn)，但長期蛋白丟失可致氣血生化乏源，患者多有氣血不足、脾腎兩虧之象，表現(xiàn)為疲乏無力，少氣懶言，面色無華，
頭暈耳鳴，
腹脹納呆，面部及雙下肢微腫，舌淡苔薄白邊有齒痕，脈軟弱無力。治以氣血雙補(bǔ)，
健脾益腎。方用大補(bǔ)元煎或參芪五苓散加減，亦可選用中成藥金匱腎氣丸、歸脾丸、十全大補(bǔ)丸等。
隨著病情的進(jìn)展，病情控制不佳者，如患者長期尿蛋白（+++），易發(fā)展至嚴(yán)重腎功能衰竭，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、酸中毒、尿毒癥。此期患者面浮肢腫，面色暗灰，疲乏無力，
腹脹胸悶，惡心
嘔吐，口中有尿臭味，自覺
皮膚瘙癢，畏寒怕冷，嗜睡，尿少或無尿，大便溏或?yàn)a下青綠溏便，苔多白膩，舌質(zhì)淡胖，脈濡細(xì)，有
高血壓病者脈弦緊。治以溫陽泄?jié)?，方?a target="_blank" >附子理中湯、疏鑿飲子加減。胃氣上逆、惡心
嘔吐者加代赭石，或玉樞丹二分吞服；濕阻化熱者加姜
竹茹、川
黃連；尿少者加豬苓、
車前子等。
統(tǒng)籌兼顧、因人而治是治療慢性腎炎蛋白尿的重要方法
慢性腎炎蛋白尿患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中往往伴隨著水腫、
高血壓、
貧血、尿隱血等，竇教授認(rèn)為臨床上如果僅限于治療蛋白尿，并不能完全改善患者的病情，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀及體征，統(tǒng)籌兼顧、因人而治[5]。
慢性腎炎伴水腫日久遷延難愈者，為難治性水腫，此類患者多伴氣滯血瘀，單用利水不能緩解，應(yīng)益氣
活血化瘀以推動(dòng)利水，臨床可用大劑量
黃芪、
黨參、
丹參3味藥，也可加用
益母草、水蛭、澤蘭葉。腰腫甚、有腹水者，可選用黑白丑、商陸。
慢性腎炎伴
高血壓病者，多為下虛上盛之證，即肝腎陰虛、肝陽上亢，臨床可見
頭痛眩暈，面色潮紅，
心悸失眠，腰膝酸軟，肢體微腫，舌紅，苔薄微黃，脈細(xì)弦。治以育陰潛陽。方選
地黃飲子或杞菊
地黃丸加減。視物不清加
決明子、女貞子；
頭暈頭痛較甚者，加野
菊花、石決明、鉤藤，亦可加澤瀉、
牛膝二味引火下行。竇教授還常用六月雪治療腎性
高血壓或腎
動(dòng)脈硬化者?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，六月雪可提高腎血流量，修復(fù)損傷的腎小球基底膜，并可促進(jìn)纖維組織吸收，達(dá)到消除尿蛋白的作用[6]。
慢性腎炎伴
貧血者，多為脾腎兩虛、氣血不足，腎精不能化血，患者可服用十全大補(bǔ)丸合金匱腎氣丸，堅(jiān)持3個(gè)月以上可見效。若偏陰血不足者，可選用六味
地黃丸加
黨參、
黃芪、
丹參等；若面色蒼白、
貧血較重者，應(yīng)配以血肉有形之品，如
阿膠、龜板、鱉甲、魚膠等，平時(shí)飲食中可適當(dāng)增加鴨血、豬血的攝入。血紅蛋白在70g/L以下者，應(yīng)中藥西藥同治，以免延誤病情。
慢性腎炎伴血尿者，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，治療上以清熱利濕、涼血止血為主。常用白茅根、小薊、側(cè)柏葉、鹿銜草、瞿麥、墨旱蓮、女貞子等。伴肌酐、尿素氮輕度
增高，可加用澤瀉、六月雪。
善用驗(yàn)方，蠶豆衣制劑是治療慢性腎炎蛋白尿的用藥特色
竇教授不拘泥于古人名方、經(jīng)方，有時(shí)亦根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及民間驗(yàn)方治療慢性腎炎蛋白尿，最常用的即為蠶豆衣制劑[7]。蠶豆衣即蠶豆種皮，關(guān)于蠶豆衣對慢性腎炎的實(shí)驗(yàn)研究較少見，竇教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)蠶豆衣可治療慢性腎炎，降低尿蛋白，在改善
貧血、升高血紅蛋白方面亦有效果，并在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)蠶豆衣可減輕白介素-6對腎小球系膜細(xì)胞生長的促進(jìn)作用，以及減輕白介素-8對中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的趨化作用，從而減輕腎臟的腎小球系膜細(xì)胞生長增殖和炎癥損傷[8]。
中醫(yī)認(rèn)為，蠶豆衣性味甘平，可滲濕利尿、健胃止渴。中醫(yī)研究院《中醫(yī)驗(yàn)方匯編》第一輯記述：“陳蠶豆（數(shù)年者最好）120g，紅糖90g，將蠶豆帶殼和紅糖放砂鍋中添清水5茶杯，以文火熬煮至一茶杯，服”。云南《中醫(yī)驗(yàn)方》記：“蟲蛀蠶豆160g，燉豬肉吃”。竇教授在該驗(yàn)方基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，采用蠶豆衣20斤、紅糖5斤，煮成蠶豆衣糖漿制劑5 000mL，分裝50瓶，每次服用20～30mL,3次/d，空腹服用，臨床用于治療慢性腎炎尿蛋白（+）～（++）時(shí)，療效顯著。故建議尿蛋白（++）以下者，可用蠶豆衣制劑治療，或患者家中自行制備蠶豆衣糖漿，
糖尿病患者應(yīng)減少紅糖用量。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等宜配合西醫(yī)治療。
病案舉例
患者某，女，30歲，于2016年8月18日來診。初診：3年前患慢性腎小球腎炎，曾用激素治療效果不顯，3年來，尿蛋白在（+）～（+++）間波動(dòng)。半月前
感冒后下肢水腫加重來就診?？滔拢菏成偌{呆，惡心，無
嘔吐，四肢乏力，腰膝酸軟，微畏寒，大便溏，尿量偏少，睡眠欠佳。查體：血壓130/85mmHg，面色暗黃，顏面浮腫，心肺（-），腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢凹陷性水腫，舌體胖苔滑潤邊有齒痕，脈濡弱。腹部B超示：雙腎區(qū)炎性改變。生化示：肌酐268μmol/L，尿素氮12mmol/L，尿酸420μmol/L，白蛋白30g/L。尿常規(guī)：隱血（+），尿蛋白（++）。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：水腫?。ㄆ⒛I氣虛、濕濁內(nèi)生）。治以補(bǔ)脾益腎、滲濕化濁。方用參芪五苓湯加減。處方：
黃芪40g，
黨參20g，
丹參30g，豬苓、
茯苓、澤瀉、
白術(shù)、
桂枝、制
附子、金櫻子各10g，六月雪、芡實(shí)各30g。14劑，每日1劑，水煎，分3次服用，餐前1h服用。
連服兩周后，患者面部及雙下肢水腫減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便仍有不成形，尿量轉(zhuǎn)正常。繼用上方兩周，面部及雙下肢已無水腫，大便成形，查生化示：肌酐160μmol/L，尿素氮8mmol/L，尿酸298μmol/L。尿常規(guī)正常。后患者堅(jiān)持服藥，隨訪至2017年6月，檢查結(jié)果均正常。
按：竇教授常用參芪五苓湯加減治療腎陽虛衰型慢性腎炎蛋白尿，該方由五苓湯加
黃芪、
黨參、
丹參、六月雪而成，名為參芪五苓湯。方中
黃芪甘、微溫，益氣固攝、利水消腫，為君藥，《湯液本草》曰：“又
補(bǔ)腎臟元?dú)狻??！侗静菡x》云：“脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。
黨參、
白術(shù)益氣
健脾燥濕，《本草正義》云：“
黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃……
健脾運(yùn)而不燥”。
桂枝、
附子溫腎利水、助膀胱氣化。澤瀉甘咸，入腎與膀胱，利尿滲濕。
茯苓、豬苓同用有二苓湯之意，二者均有利水之功，
茯苓利水稍弱，卻可
健脾，豬苓利水力強(qiáng)，二者合用，
健脾利水，標(biāo)本兼治。金櫻子、芡實(shí)益腎固精，有助降低蛋白尿。水腫日久者，多伴血瘀，若見水利水，效果并不佳，配以
丹參、六月雪
活血化瘀，使血行而水行，水腫自消。
小結(jié)
綜上所述，竇教授認(rèn)為脾氣下陷、腎精不固是慢性腎炎蛋白尿發(fā)生的基本病機(jī)，治療應(yīng)從脾腎著手，根據(jù)該病的不同時(shí)期及陰陽變化，升陽益氣、溫補(bǔ)脾腎、固攝利水，用藥之時(shí)應(yīng)注意攻逐有度，不可過伐。臨床上還應(yīng)根據(jù)患者水腫、
高血壓、
貧血、尿隱血等癥狀，統(tǒng)籌兼顧、因人而治。
來源：中國民間療法 作者：封慧 朱欣軼 王長松 王志鵬 嚴(yán)晶 繆志偉
