匡湘平1 張正元2岳陽市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科張正元
（1湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007；2 岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽414000）
摘要：分析張正元教授對于反流性食管炎的病因病機(jī)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并介紹張正元教授在臨床中西醫(yī)結(jié)合、辨證論治治療反流性食管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)辨證；反流性食管炎；經(jīng)驗(yàn)
張正元，男，湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，岳陽市中醫(yī)內(nèi)科首席專家，岳陽市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事長。從醫(yī)37年來積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于辨證論治，在消化內(nèi)科領(lǐng)域頗有研究，善長中西醫(yī)結(jié)合診治各種消化系統(tǒng)的急慢性病證，深受患者贊譽(yù)。筆者有幸?guī)煆膹埥淌?，在臨床跟師期間聆聽老師教誨，現(xiàn)將其治療反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
目前，由于社會(huì)工作壓力、生活方式等因素的影響，反流性食管炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。反流性食管炎（Reflux Esophagitis RE）是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以泛酸、燒心、胸骨后疼痛、灼熱等為主要癥狀的食管炎癥性病變， 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管粘膜的破損，可見食管充血水腫、糜爛、潰瘍、纖維化等【1】。引起反流性食管炎的先決條件是胃內(nèi)容物越過下食管括約肌（LES）反流至食管內(nèi)， 而食管本身不能將反流物盡快的清除，造成胃內(nèi)容物在食管內(nèi)的長時(shí)間滯留，胃內(nèi)容物中的損傷因素如胃酸、膽汁酸、胃蛋白酶等對食管黏膜的損傷而導(dǎo)致反流性食管炎。部分患者亦可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如Barrett食管，甚至食管腺癌【2】。
1 中醫(yī)病名
本病主要臨床表現(xiàn)為反酸，燒心，嘔吐，反胃，吞咽困難，吞咽痛，胸痛，部分患者會(huì)出現(xiàn)咽部不適如異物感、棉團(tuán)感、堵塞感，咽喉炎，聲嘶，咳嗽，甚至哮喘等。祖國醫(yī)學(xué)并無食管炎之病名，根據(jù)其臨床癥狀當(dāng)屬中醫(yī)之“吐酸”、“胃脘痛”、“反胃”、“吞酸”、“梅核氣”、“噎膈”等范疇。而1997年國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部》首次將本病稱為“食管癉”【3】，從此統(tǒng)一了本病病名。
2 病因病機(jī)
如《素問·至真要大論》曰：“諸逆沖上，皆屬于火；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”《素問·玄機(jī)》亦曰：吐酸，“酸者，肝木之味也，由火盛制金，則肝木自甚，故為酸也。”說明吐酸與肝與熱密切有關(guān)。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃不和，胃失和降，故可見吞酸，噯氣，欲嘔，口苦，納呆，胸脅脹滿等證。又有《壽世保元·吞酸》云：“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸?！?/span> 說明飲食不節(jié)，可損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，可致飲食停滯，濕熱內(nèi)生，土壅木郁，肝胃郁熱，故可見吞酸，暖氣，胃脹等證。再有《醫(yī)學(xué)心法·吞酸》中云：“蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而化熱，熱則酸矣。然亦有不因寒而酸者，盡是水氣郁甚，熏蒸濕土而成也，或吞酸或吐酸也。又有飲食太過，胃脫窒塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是佛郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太熱則酸也，然總是木氣所致?！惫蕪埥淌谡J(rèn)為，本病病因無外乎以下幾點(diǎn)：一是風(fēng)寒濕等邪犯脾胃，導(dǎo)致胃氣不和，胃失和降；二是飲食不節(jié)，煙酒肥甘，損傷脾胃，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻礙氣機(jī)；三是情志不暢，肝氣郁滯，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，氣機(jī)升降失常；四是勞倦久病，或脾胃素虛，脾氣虛弱，胃陰虧虛，中氣虛餒，運(yùn)化無力，脾不升清，胃失和降。肝胃不和致痰、氣、寒、熱、瘀互結(jié)于食管而成本病。本病病機(jī)在于肝胃不和，脾胃升降失常，氣機(jī)不利；主要病位在食管，關(guān)乎中焦脾胃，與肝膽密切相關(guān)。
3 治療方法
3.1 一般治療
老師認(rèn)為生活方式的改變是治療本病的基本措施，如睡眠時(shí)抬高床頭15~500px，控制脂肪、巧克力、茶、咖啡等會(huì)降低LES壓力的食物的攝入，并禁煙禁酒，避免睡前3小時(shí)飽食或餐后立即臥床等方法，對于情志不暢的患者應(yīng)勸其放松心情，并適量運(yùn)動(dòng)，均有益于本病的好轉(zhuǎn)。
3.2 辨證論治
老師通過長期臨床實(shí)踐，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，總結(jié)以下常見的四型，辨證論治，效果頗佳。
3.2.1 肝胃郁熱證
癥見燒心，嘈雜泛酸，噯氣，嘔吐， 口苦口干，或喜涼飲，或煩躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。此肝熱犯胃，胃失和降，當(dāng)治以清肝瀉熱，和胃降逆，左金丸和化肝煎加減。以苦寒之黃連瀉火，少佐辛熱之吳茱萸，一寒一熱，以熱藥反佐制約黃連之寒，且吳茱萸入肝降逆，以使肝胃和調(diào)。予貝母于散結(jié)中求疏郁，白芍養(yǎng)肝柔肝，厚樸、枳實(shí)、陳皮理氣，熱甚者加蒲公英、梔子以清肝瀉熱。泛酸明顯者，加海螵蛸、瓦楞子抑酸護(hù)胃；噯氣多者，加旋復(fù)花、代赭石；若肝熱移腸，大便干結(jié)者，加決明子、大黃等清肝瀉熱通便之品。
3.2.2 肝胃氣滯證
癥見反酸，噯氣，胸悶，脘脅脹痛，或因情志不暢而加重，或喜太息，納呆，夜寐不安，舌淡苔薄白，脈弦或細(xì)。此肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆，當(dāng)治以疏肝解郁，行氣和胃，柴胡疏肝散加減。以四逆散去枳實(shí)，加陳皮、枳殼、川芎、香附，增強(qiáng)疏肝行氣、活血止痛之效，使肝氣條達(dá)，氣血通暢，氣機(jī)得疏得暢。或加郁金以加強(qiáng)疏肝解郁，氣郁化熱者加梔子、丹皮、蒲公英等以疏肝氣泄熱。因肝乃體陰而用陽之臟，故調(diào)氣之品應(yīng)不宜過于香燥。
3.2.3 氣虛痰阻證
癥見心下痞硬，噫氣不除，或咽中不適如異物堵塞感，或反胃嘔逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脈弦滑或虛。此胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻。當(dāng)治以益氣和胃，降逆化痰，旋覆代赭湯加減。旋復(fù)花下氣消痞，代赭石重鎮(zhèn)以降逆為主藥，陳皮、法夏化痰和胃，人參、甘草、大棗扶正益胃，若胃氣不虛，則去參、草、棗，以免壅滯氣機(jī)。若痰濕明顯，可加茯苓、浙貝等，兼熱像者加黃芩、竹茹等以泄胃熱。老師認(rèn)為，此型臨床上最為多見，用上法治療，屢用效佳。
3.2.4 胃陰虧虛證
癥見胸骨后隱痛或隱隱灼痛，口咽干燥，不喜飲，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)而數(shù)。此肝郁日久，熱傷胃津，胃絡(luò)失養(yǎng)，胃失和降，治當(dāng)滋陰益胃，生津和胃，益胃湯合芍藥甘草湯加減。生地、麥冬以養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，為甘涼益胃之上品。北沙參養(yǎng)陰生津，以加強(qiáng)生地、麥冬益胃養(yǎng)陰之力。芍藥、甘草酸甘化陰，緩急止痛。津傷陰虧明顯者，加蘆根、烏梅、天花粉等以生津養(yǎng)液；大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁、苦杏仁、瓜蔞仁等以潤腸通便；氣滯明顯者加佛手，行氣而不傷陰；疼痛較甚者加延胡索、川楝子，止痛而不化燥。
老師認(rèn)為本病病機(jī)為肝胃不和，脾胃升降失常，氣機(jī)不利，故治療當(dāng)以疏肝健脾，和胃降逆為主要原則。脾主升清，胃主降濁，肝乃“升降發(fā)始之根”，而胃以降以通為順，故治療當(dāng)根據(jù)其升降狀態(tài)來調(diào)理全身氣機(jī)。脾喜剛燥，胃喜柔潤，故臨床用藥又當(dāng)潤燥兼顧，不宜溫燥太過，多用辛散化濕之品以化脾濕，兼加甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，共達(dá)化濕而不溫燥，溫燥而不助濕之效。且本病多反復(fù)發(fā)作，后期多虛實(shí)夾雜，見脾胃虛損之本，氣滯、痰阻、血瘀等之標(biāo)，故應(yīng)在補(bǔ)益脾胃的同時(shí)，兼加行氣活血，使標(biāo)本兼顧、補(bǔ)而不滯。臨床變證頗多，故治療并不能拘泥于上述幾型，而當(dāng)審癥求因，隨癥加減，靈活運(yùn)用，當(dāng)有良效。
3.3 西醫(yī)治療
胃液及膽汁反流是本病的主要致病因素，而LES壓力降低、食管廓清能力下降是引起本病的主要原因，故老師臨床上常運(yùn)用中西結(jié)合方法治療本病，西藥多用抑酸劑（如質(zhì)子泵抑制劑）及胃粘膜保護(hù)劑以抑酸護(hù)胃，小劑量抑酸劑對于胸骨后及上腹部的燒心、灼熱感能很快起到抑制作用，必要時(shí)配合促進(jìn)胃動(dòng)力藥以增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而減少胃內(nèi)容物的反流，每可提高療效，且中西醫(yī)結(jié)合治療更降低了西藥單獨(dú)使用的副作用。
4、典型病例
患者唐某，男，42歲。2014年9月25日初診。
患者右上腹部脹痛半年，伴欲嘔。行胃鏡檢查示：十二指腸球炎，非萎縮性胃炎伴糜爛，反流性食管炎（Barrett食管）?？淘\：上腹部脹痛，欲嘔，且胸骨下有堵塞感，無吞咽困難，納差，小便可，大便溏，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。辯證：胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻。治法：益氣和胃，降逆化痰，方以旋覆代赭湯加減：旋復(fù)花10g，代赭石20g，柴胡、陳皮、香附各10g，厚樸20g，枳實(shí)15g，海螵蛸20g，雞內(nèi)金15g，山藥20g，10劑，水煎服。西醫(yī)予以抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等治療為主。10月5日二診：上腹脹痛大減，無欲嘔，納增，患者病程日久易傷陰，故以原方加白芍15g，甘草6g以酸甘化陰，10劑。10月15日三診：上腹脹痛已愈，胸骨后已無堵塞感，納可，小便可，大便溏，繼原方去白芍，加白芨15g，蓮米20g以健脾護(hù)胃，7劑。后患者病愈出院。
參考文獻(xiàn)：
【1】陳撒珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1849.
【2】李寶杰．反流性食管炎的病理生理[J]．世界華人消化雜志，2000，8(10)：1228—1230．
【3】陸樂．胃食管反流病中醫(yī)研究進(jìn)展[J]．江西中醫(yī)藥，2008，39(1)：76-78．
聯(lián)系客服
