脾胃系病證之便秘
一、概述
便秘是指糞便在腸道內(nèi)過久滯留，秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少(每周排便<3次)，糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難的病證。除“便秘”外，尚有“后不利”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等病名。便秘癥狀首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其稱便秘為“后不利”“大便難”。后《傷寒雜病論》稱便秘為“脾約”?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)篇》將其分為陽結(jié)、陰結(jié)。便秘既可作為功能性疾病，也可見于多種器質(zhì)性疾病，引起便秘的功能性疾病有：便秘型腸易激綜合征、功能性便秘、阿片劑誘導型便秘、功能性排便障礙等。常見引起便秘的器質(zhì)性疾病有：結(jié)直腸腫瘤、腸腔梗阻或狹窄、肛裂、內(nèi)痔、直腸脫垂、肛周膿腫等消化系統(tǒng)疾??；還包括神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉疾病及內(nèi)分泌和代謝性疾病引起的便秘。
中醫(yī)學中認為本病的發(fā)生與有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久坐少動、勞倦過度、年老體虛等有關(guān)，而部分患者與先天稟賦不足有關(guān)。基本病機為大腸通降不利，傳導失司。本病病位在大腸，與肺、脾(胃)、肝、腎諸臟腑的功能失調(diào)相關(guān)。中醫(yī)根據(jù)病因病機、臨床特點進行辨證論治，可分為以下幾種證型。
二、辯證分型
（一）實秘
1.熱積秘
大便干結(jié)，腹脹或腹痛，口干口臭，心煩面赤，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治以瀉熱導滯，潤腸通便。常用麻子仁丸加減。
2.寒積秘
大便艱澀，腹中拘急冷痛，滿脹拒按，得熱痛減，手足不溫，舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦緊。治以溫里散寒，通便止痛。常用溫脾湯合半硫丸加減。
3.氣滯秘
大便干結(jié)或不甚干結(jié)，欲便不能，排便不爽，呃逆或矢氣頻，腹脹腸鳴，胸脅滿悶。苔薄膩，脈弦。治以順氣導滯。常用六磨湯加減。
（二）虛秘
1.氣虛秘
大便不干硬，排便無力，用力則汗出短氣，便后乏力，喜揉喜按，舌淡苔薄白，脈弱。治以益氣潤腸。常用黃芪湯加減。
2.血虛秘
大便干結(jié)，排便困難，面色少華，口唇色淡，心悸頭暈，舌淡苔白，脈細弱。治以養(yǎng)血潤燥。常用潤腸丸加減。
3.陰虛秘
大便干結(jié)如羊屎，頭暈耳鳴，形體消瘦，手足心熱，心煩少眠，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細。治以滋陰通便。常用增液湯加減。
4.陽虛秘
大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，面色眺(tiao)白，畏寒肢冷，小便清長。舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲。治以溫陽通便。常用濟川煎加減。
三、醫(yī)案精解
案1（王道坤醫(yī)案）
方某，女，25歲。
初診（2010年3月2日）
患者便秘伴口氣重3年余。既往飲食不節(jié)。癥見：患者口氣重，食欲尚可，口干，煩躁睡眠欠佳，時有呃逆。大便秘結(jié)，6～7天一行；舌淡紅、苔白，脈弦細。
中醫(yī)診斷：便秘；西醫(yī)診斷：便秘。
證屬：血虛腸燥，心腎不交，腑氣不通。治宜：養(yǎng)血潤燥，交通心腎，安神通便。方以四物湯合交泰丸加減。處方：
當歸30g、白芍15g、川芎12g、熟地黃30g、生地黃30g、肉蓯蓉15g、黃連6g、肉桂3g、酸棗仁40g、柏子仁12g、檳榔12g、大黃（后下）6g、生姜3片、大棗3枚。
7劑。每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h服。囑不宜過飽，忌食生冷辛辣刺激之品，注意保暖，適寒溫。
二診（2010年3月11日）
藥后大便通暢，口氣重亦減，納食較前增加，精神較前轉(zhuǎn)佳，適值經(jīng)期，伴有腹痛.
遂減大黃至5 g、酸棗仁至30g；加肉蓯蓉至30g以增強溫陽通便之力。14劑，煎服法同前。上方加減服用1月后，患者大便通暢，口氣重好轉(zhuǎn)，睡眠佳，諸癥痊愈。
【按】便秘是以糞便干結(jié)，排便困難、糞便重量和次數(shù)減少為主要表現(xiàn)的常見的臨床癥狀。可分為繼發(fā)性便秘和功能性便秘。如不存在引起便秘的器質(zhì)性病變則稱功能性便秘。因便秘患者濫用瀉劑導致結(jié)腸黑變病與結(jié)腸癌有關(guān)，因此功能性便秘的治療越來越受到重視。功能性便秘患者的臨床表現(xiàn)各有不同，相對于西醫(yī)治療該病易復發(fā)、不良反應多等不足，中醫(yī)辨證分型，對癥用藥，優(yōu)勢突出。本例患者由于血虛腸燥、腑氣不通導致便秘；腑氣不通，胃失和降則口氣重，時有呃逆；心腎不交則煩躁睡眠欠佳。王教授謹守病機，以養(yǎng)血潤燥、交通心腎、安神通便之法治療，方以四物湯合交泰丸加減，療效顯著。方中當歸、白芍、川芎、生地黃、熟地黃養(yǎng)血潤燥；黃連、肉桂交通心腎；棗仁、柏子仁安神除煩；檳榔、消痞散（枳實、白術(shù)）、大黃理氣消痞、通腑降逆；肉蓯蓉溫陽通便。諸藥合用，共奏養(yǎng)血安神、潤燥通便之功。
案2（曹寶國醫(yī)案）
閆某，女，57歲。
初診（2014年4月12日）
主訴：便秘數(shù)年。
患者訴便秘多年，常數(shù)日不大便。癥見：大便秘結(jié)，口苦，口微干。舌淡紅，苔干黃，脈弦細。
證屬：肝郁兼陰液不足證。治宜：疏肝解郁，增液潤腸。方用四逆散加減。處方：
柴胡10g、枳實10g、炒白芍10g、火麻仁10g、郁李仁10g、桃仁10g、玄參15g、麥冬10g、蘆根10g、玉竹10g、知母10g、砂仁10g。
3劑。水煎服，每日1劑 ，分2次口服。
二診（2014年4月16日）
服上方3劑后，大便通暢，精神轉(zhuǎn)佳，諸證皆平。
效不更方，繼服上方3劑。
【按】治療便秘時，在辨證論治的同時應注意疏理肺、脾、肝三臟之氣機。該病雖在胃腸，但脾胃功能之調(diào)暢，多賴于肝氣之疏泄，臨床用藥必須注意調(diào)暢肝膽氣機，即治病必求于本。本案患者口苦，口微干、舌淡紅，苔干黃為陰液不足的表現(xiàn)，脈弦細為肝氣郁結(jié)之脈象，四診合參，本病證屬肝郁兼有陰液不足，故以疏肝解郁，增液潤腸為法。給予四逆散加減，方中柴胡、枳實、白芍疏肝理氣行滯，取質(zhì)潤之麻仁、李仁、桃仁潤腸通便，玄參、麥冬、蘆根、玉竹、知母增液潤腸，全方妙在砂仁一味，一方面配合柴胡、枳實調(diào)暢氣機，一方面滋陰藥中加少許砂仁，振奮氣機，取氣能化液之效。本方藥物配伍得當，從而使津液得復，腸道得潤，傳導功能自如，便秘自愈。
案3（汪龍德醫(yī)案）
王某，女，70歲。
初診（2019年1月5日）
主訴：便秘數(shù)年余。
患者訴便秘數(shù)年余，平素大便干，間斷性腹脹不適。5天前因為大便不通，脘腹脹滿不適加重，伴見噯氣，腸鳴音亢進，大小便不通。于蘭州大學第一附屬醫(yī)院行腹部X片（具體不詳）后診斷“腸梗阻”，胃鏡下見幽門腫脹。住院保守治療（具體不詳）后癥狀未見明顯緩解，遂尋求中醫(yī)治療。癥見：神清，精神欠佳，脘腹脹滿不適，噯氣，反酸，腸鳴音亢進，漉漉有聲，大便秘結(jié)，小便量少，納呆。舌紅苔黃厚，脈滑。中醫(yī)診斷：便秘；西醫(yī)診斷：腸梗阻。
證屬：濕熱壅滯證。治宜：清熱化濕，通便導滯。處方：
厚樸12g、麩炒枳實15g、瓜蔞30g、火麻仁30g、茯苓15g、桂枝10g、白術(shù)30g、炒牛蒡子30g、郁金10g、雞內(nèi)金15g、醋香附12g、鹽川楝子10g、芒硝（烊化）30g。
5劑。每日1劑，分3次，水煎，分早、中、晚飯后1h服用。
二診（3019年1月22日）
服藥后，大便已通，脘腹脹滿減輕，仍有噯氣，口干咽，納差，舌紅少苔。
原方去瓜蔞、火麻仁、牛蒡子、桂枝、芒硝，加黃芪15g，太子參12g，麥冬12g，醋五味子10g，紫蘇梗10g，蜜旋復花12g（包煎），代赭石30g（打碎先煎），石斛12g，玉竹10g，炒萊菔子15g。共7劑，服法同前。用藥后諸證緩解。隨訪2個月，未復發(fā)。
【按】此病根據(jù)臨床癥狀為里熱結(jié)實證，急則治其標，以行氣導滯，泄熱通便為主，方中厚樸、枳實共為君藥，以行氣消脹；瓜蔞、火麻仁、牛蒡子及生白術(shù)以潤腸通便；芒硝沖服以軟堅散結(jié)，泄熱通便；郁金、香附、川楝子疏肝理氣以助君藥；腸鳴漉漉，水飲內(nèi)停腸腑所致，用苓桂術(shù)甘湯以利水化飲；胃納欠佳，予雞內(nèi)金以健胃。
二診，大便已通，緩則治其本，故去瓜蔞、火麻仁、牛蒡子、桂枝、芒硝，加黃芪、生脈飲、石斛、玉竹以益氣養(yǎng)陰；萊菔子行氣導滯；仍有噯氣反酸，故用紫蘇梗、旋覆花、代赭石以平?jīng)_降逆。諸藥配伍得當，攻補兼施，故能奏效。
案4（李德珍醫(yī)案）
馬某，女，32歲。
初診（2014年09月17日）
主訴：便秘2年。
患者2年前逐漸出現(xiàn)大便干，排便困難，便后乏力。舌淡，苔白，脈弱。自服四消丸、麻仁丸后癥狀可緩解，但停藥后仍排便困難。
中醫(yī)診斷：便秘；西醫(yī)診斷：便秘。
證屬：脾氣虛。治宜：益氣健脾，理氣通便。擬黃芪湯加減。處方：
生黃芪50g、黨參30g、白術(shù)60g、白附片50g（先煎）、厚樸50g、枳殼30g、炙甘草30g、干姜20g、木香10g、大黃（后下）15g。
5劑。水煎服，每日1劑，分2次服。
二診（2014年09月22日）
服上藥后諸癥明顯減輕。
減厚樸為30g、大黃為10g、白附片為30g。同法繼續(xù)服藥3劑。
三診（2014年09月26日）
再次服藥2劑后，諸癥皆消。
后隨訪3月未見復發(fā)。
【按】氣的運行有升有降，升降相因，清氣不升，則濁氣不降；該患者素體虛弱，本方重用黃芪意在扶正；加白術(shù)、黨參助補中益氣，補氣健脾，增強胃腸蠕動；同時厚樸，枳殼，大黃降氣通便；諸藥合用，便秘則愈。
案5（劉樹華醫(yī)案）
王某，女，60歲，離休干部。
主訴：便秘30余年。
患者便秘30余年，曾服果導片、麻仁丸、番瀉葉等藥物，初服療效甚好，久則效微，遂于劉樹華處就診，自述大便干硬，排出困難，便次減少，4～5 d排便一次，便后不爽，自覺頭暈眼花，疲乏無力，時有心悸胸悶氣短，舌質(zhì)淡，兩邊紫黯，苔白，脈沉細澀。
證屬：氣血兩虛兼瘀滯，腸失濡潤。治宜：活血化瘀通便，佐以補氣導滯。處方：
黃芪30g、當歸20g、川芎6g、赤芍15g、桃仁15g、紅花10g、生白術(shù)30g、枳實15g、肉蓯蓉20g。
7劑。水煎服，每日1劑，分3次，飯前1h服。
二診
自覺精神狀態(tài)較好，飲食睡眠可，頭暈眼花，心悸胸悶氣短癥狀消失，自述近一周已排便3次，量可，糞質(zhì)仍偏干，但排出順暢。診其舌脈，亦有氣血漸旺之象，效不更方。
又7劑。
三診
患者述近日每天均排便1次，量可，排出順暢，余證悉除。
為鞏固治療，將上藥4劑作為水丸，每次8 g，每日3次，飯前1h服。并囑其適當活動，注意飲食調(diào)養(yǎng)，隨訪四月大便自調(diào)。
【按】患者證見大便干硬，排出困難，便次減少，4～5 d排便一次，便后不爽，自覺頭暈眼花，疲乏無力，時有心悸胸悶氣短，舌質(zhì)淡，兩邊紫黯，苔白，脈沉細澀。為氣血兩虛兼瘀滯，腸失濡潤之的虛秘之象。治用活血化瘀通便，佐以補氣導滯之法。虛秘證沒有單純的氣虛型或血虛型，往往是兩者同時存在，氣與血的關(guān)系出現(xiàn)紊亂，常態(tài)下“氣為血帥”，氣血正常運行則大便自調(diào)，今氣虛血少、氣滯則血行不暢而出現(xiàn)腹脹便結(jié)，也就是通常的氣滯血瘀，胃腸處于蠕動緩慢，有形之便停于腸中即是“瘀”，與我們所說的“久病成瘀”相符合。從現(xiàn)代醫(yī)學來講，腸道血行遲緩，阻礙血液對腸壁的滋養(yǎng)，導致腸道平滑肌動力障礙，傳輸緩慢，推進性運動減弱，腸內(nèi)容物停滯，形成便秘。因此，在用藥治療方面要標本兼治，宜活血化瘀為主，佐以益氣導滯，故而采用補陽還五湯去地龍，加枳實、肉蓯蓉，有效地解除了患者便秘之苦，可謂“繼承而不泥古，創(chuàng)新而不離宗”。治療便秘不要“獨持瀉下一端”，不可妄用果導、硝、黃、番瀉葉之類，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》所言：“如投以快藥利之，津液走，氣血耗，雖暫通，而即秘矣”。此外，治療虛秘證應先以湯劑治療為主，在取得顯效后，再配以丸劑，以便鞏固治療。同時注重飲食調(diào)控。
案6（許自誠醫(yī)案）
郭某，男，78歲。
初診（2000年4月1日）
主訴：便秘2月余。
患者2個月來納呆，只食稀粥，大便4～5日一行，體重減輕約5kg。癥見：神志清，精神倦怠，眼結(jié)膜蒼白，雙下肢凹陷性浮腫Ⅱ度。舌質(zhì)紅絳干燥，脈沉緩無力。曾在某醫(yī)院行上消化道氣鋇造影確診為“胃癌”。
中醫(yī)診斷：便秘。西醫(yī)診斷：便秘，胃癌。
證屬：胃陰虛。治宜：養(yǎng)陰理氣溫腑。處方：
太子參30g、南沙參24g 、山藥30g、麥冬15g、知母20g、枳實15g、半夏 12g、厚樸12g、麻子仁20g、萊菔子20g、梔子10g、烏梅12g、石菖蒲9g、陳皮10g。
服藥6劑食欲漸增，大便日1行，下肢浮腫Ⅰ度，舌轉(zhuǎn)紅潤。
【按】舌的變化是最能反映內(nèi)臟寒熱虛實變化的指標之一。該患者舌質(zhì)紅絳而干燥是為胃陰虛，胃陰虛氣滯是該病的本質(zhì)。故以沙參、麥冬、太子參、山藥以益氣養(yǎng)陰健脾，以陳皮、半夏、厚樸、枳實、萊菔子行氣消滯，以麻子仁、知母使腑氣得通，大便得下。諸藥合用，標本兼顧，通補兼施，故能藥到病除。
【作者簡介】康橋，男，甘肅省詩詞學會會員，甘肅省武術(shù)協(xié)會會員，西安永年楊式太極拳學會會員，中國武術(shù)六段。甘肅省中醫(yī)藥研究院主任醫(yī)師。
依崆峒山，傍涇河水。生桫欏塬，學哈爾濱。年逾五十，歷經(jīng)風霜。出身醫(yī)科，偏愛詩文。弄情筆墨，習修武學?！疤m馬”擁躉，萬步有約。運動達人，健康橋梁。曾在《散文選刊》《飛天》《視野》《家鄉(xiāng)》《甘肅日報》《平?jīng)鋈請蟆贰陡拭C農(nóng)民報》《學習強國》等媒體發(fā)表散文數(shù)篇。
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