樊粵光 廣東省名中醫(yī)、教授、主任中醫(yī)師，1954年生于廣州，1983年畢業(yè)于廣州中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)），留校后一直從事中醫(yī)骨傷科學(xué)的臨床、教學(xué)、科研和管理工作。樊教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療髖、膝關(guān)節(jié)疾病，特別在股骨頭壞死和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治方面經(jīng)驗豐富。先后主持國家級、省部級基金課題13項，主編多部國家“十一五”“十二五”高等院校規(guī)劃教材，曾獲國家科技進(jìn)步二等獎、國家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步二等獎等多項重要獎項。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。
退行性骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群常見的疾病，中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎具有悠久的歷史及顯著的療效。樊粵光受廣州中醫(yī)藥大學(xué)風(fēng)濕病專家陳紀(jì)藩的熏陶，重視蟲類藥物在退行性骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用，經(jīng)過30余年的臨床實踐，總結(jié)了蟲類藥物治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病的心得體會。
一、樊粵光對退行性骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識
退行性骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)隨年齡增加而逐漸發(fā)生的一種慢性、進(jìn)行性、退行性疾病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨的退化及繼發(fā)的骨質(zhì)增生與滑膜炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限。其病理機(jī)制復(fù)雜，與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、勞損、代謝、遺傳等具有一定的聯(lián)系，可發(fā)生于全身各個關(guān)節(jié)。在我國中老年人群中，發(fā)病率最高的退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生在腰椎，其次在頸椎、膝關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)。
退行性骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”“痹證”范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為，其病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)。氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大等為主要臨床表現(xiàn)的病癥。
根據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”及“久病入絡(luò)”理論，中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體氣血虧虛，衛(wèi)外不固，故風(fēng)、寒、濕熱等外邪乘虛而入，侵襲人體肢體經(jīng)絡(luò)，凝聚關(guān)節(jié)，使局部氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。病機(jī)為本虛標(biāo)實，早期以氣血虧虛為主；病程日久，晚期以肝腎虧虛為主；風(fēng)、寒、濕、熱為邪氣，邪實致瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)貫穿疾病始終。
早期以補(bǔ)益氣血、活血驅(qū)邪為主，晚期以補(bǔ)益肝腎、破血散結(jié)為主。由于久病入絡(luò)，病邪深伏，屬于頑癥痼疾，草木柔潤之劑難生氣血，亦不能入絡(luò)，需采用蟲類搜剔之法。
治療“骨痹”常用的蟲類藥有僵蠶、地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、穿山甲、烏梢蛇等。
二、首先辨寒熱，使用蟲類藥物
八綱辨證中首先辨寒熱，再根據(jù)偏風(fēng)、偏濕等不同，究其條目，確定祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱等治療原則。蟲類藥物的藥性不同，不可混亂使用。
僵蠶、蜈蚣性溫，適用于寒邪偏盛之痛痹和陽虛體質(zhì)，配伍祛風(fēng)散寒和益氣的藥物溫陽，如桂枝、羌活、獨(dú)活、威靈仙、制烏頭、附子、干姜；地龍、土鱉蟲性寒，適用于熱邪偏盛之熱痹和濕熱體質(zhì)，配伍黃柏、牛膝、忍冬藤、萆薢、茵陳、銀花藤；水蛭、全蝎、穿山甲、烏梢蛇性平，寒熱均可使用，常與寒溫蟲類搭配使用，如全蝎配蜈蚣、穿山甲配地龍、水蛭配蜈蚣、水蛭配地龍等。全蝎走竄之力迅速，能走竄四肢搜盡一身之風(fēng)邪，并能引諸藥達(dá)病所，亦可逐瘀通絡(luò)，為頑痹要藥；蜈蚣力猛性燥，善走竄通達(dá)，息風(fēng)解痙鎮(zhèn)痛功效強(qiáng)，兩者常相須為用。
三、其次辨發(fā)病部位，搭配引經(jīng)藥物
痹證可發(fā)生于全身各個關(guān)節(jié)，以痛為主要表現(xiàn)，辨證時既要辨病也要辨部位，藥性之升降浮沉需與病變部位相一致。頸肩部及上肢疼痛，選全蝎、僵蠶、蜈蚣，頸肩部配伍羌活、葛根，上肢配伍老桑枝、姜黃；腰背部疼痛，選蜈蚣、烏梢蛇，配伍杜仲、狗脊；下肢疼痛選蜈蚣、水蛭、穿山甲，配伍獨(dú)活、木瓜、牛膝。
四、與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合
對中藥進(jìn)行藥理研究，有助于深入了解其作用機(jī)制，對臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。研究表明，上述幾種蟲類藥物均具有一定程度的鎮(zhèn)痛作用。鄒龍等通過偏頭痛小鼠實驗證實了全蝎的鎮(zhèn)痛作用；汪梅姣等采用熱板法和扭體法實驗比較蜈蚣、地龍、土鱉蟲的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)三者均具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，蜈蚣鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，其次是地龍、土鱉蟲。土鱉蟲具有明顯抗凝血和抗血栓作用，故活血化瘀之效更優(yōu)。穿山甲水提取物具有明顯提高小鼠的痛閾值及抑制化學(xué)刺激致內(nèi)臟疼痛的作用。全蝎、蜈蚣配對使用，可有效減輕膠原性關(guān)節(jié)炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠關(guān)節(jié)局部炎性細(xì)胞浸潤和關(guān)節(jié)軟骨損傷，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛。水蛭可溶解神經(jīng)鉗夾傷處的血栓及局部的纖維蛋白，減少其對成纖維細(xì)胞的趨化作用，使阻礙神經(jīng)軸突生長的瘢痕減少從而有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效減緩肌萎縮的發(fā)生。
五、注意蟲類藥物的毒性
《本草綱目》(金陵版點(diǎn)校本)記錄131種蟲類藥物。其中，有毒者共1種，蟲部中藥31.3%；有毒、小毒的比例大于90%。因此，在使用蟲類藥物的時候務(wù)必注其毒性及妊娠用藥。上述藥物中蜈蚣、水蛭均具有墮胎的作用，妊娠婦女禁用。對于類藥物的使用劑量，古籍多推崇生品。為了減輕或消除藥物的毒性，現(xiàn)常采用炮制方法，可參考《中藥藥典》或《方劑學(xué)》。在常用的蟲類藥物中，全蝎、水蛭、蜈蚣均有毒，因此，使用時必須根據(jù)患者的體質(zhì)，辨證使用藥物，從小劑量開始，中病即止，不可過量久服，做到邪去而不傷正。
總之，蟲類藥物在中醫(yī)藥寶庫中占有重要的地位，現(xiàn)代藥理研究已證實其有效性。在治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病中，凡久病、疼痛劇烈者，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，處方中常加用蟲類藥物。行痹，疼痛游走不定者，加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇。風(fēng)為百病之長，全蝎為治風(fēng)之要藥，配蜈蚣，剔刮全身經(jīng)絡(luò)之風(fēng)。著痹，疼痛酸楚不適、肢體沉重者，選用僵蠶、蜈蚣、地龍、穿山甲；痛痹，疼痛劇烈、遇寒加重、得熱則減者，選僵蠶、蜈蚣；熱痹，局部紅腫熱痛者，選地龍、水蛭；腰部疼痛者，選蜈蚣、烏梢蛇；久病見血瘀者，選土鱉蟲。
病案舉例：
何某，女，時年54歲，體型偏胖，右膝關(guān)節(jié)疼痛1年，上下樓梯及下蹲時疼痛明顯，平路行走可減輕，伴下肢乏力，被診斷為“右膝髕骨軟化癥”，口服雙氯芬酸鈉緩釋片后癥狀可減輕，停藥后復(fù)發(fā)。時常咽干、口苦，二便調(diào)。
【首診證候】
既往史：患者否認(rèn)其他疾病。
查體結(jié)果：雙膝無腫脹，局部皮溫、膚色正常，右膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，髕骨研磨試驗(+)，挺髕試驗(+)，抽屜試驗(-)，麥?zhǔn)险?-)。院外X線片結(jié)果：右膝退行性改變，K-L2級。舌暗紅、少苔，脈弦細(xì)。
【辨證論治】
西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎。
中醫(yī)診斷：骨痹（肝腎虧虛證）。
處方：山茱萸10g、熟地黃20g、知母10g、杜仲10g、巴戟天10g、威靈仙10g、骨碎補(bǔ)20g、蜈蚣2條。
患者服藥2周后，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，但右膝仍酸軟乏力，無咽干口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方去知母、蜈蚣，加黃芪10g、黨參15g、延胡索30g。
患者服藥2周后，右膝疼痛緩解，無下肢乏力，長時間深蹲時稍有不適。
小結(jié)：
患者為中年女性，患有右膝骨關(guān)節(jié)炎，病程長，辨證可知證屬肝腎虧虛兼血瘀。該病早期風(fēng)寒濕邪侵襲人體，治療不當(dāng)，久則入絡(luò)，加威靈仙以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；久則損傷肝腎，加山茱萸、熟地黃以滋補(bǔ)肝腎；陰虛內(nèi)熱，加知母以清虛熱；加杜仲、巴戟天以補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，加骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀；加蜈蚣以息風(fēng)解痙鎮(zhèn)痛（圖4-21）。
2周后，患者疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)乏力，無陰虛內(nèi)熱，故去知母、蜈蚣，中病即止，加黃芪、黨參以補(bǔ)氣，加延胡索以止痛。
鄭重申明：
由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■
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