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沈紹功驗(yàn)案精選——高血壓

2011.06.25

高血壓從痰、風(fēng)論冶

    中醫(yī)沒(méi)有高血壓病的病名。根據(jù)臨床表現(xiàn)，主要相當(dāng)于“眩暈”，部分包含“頭痛”和“肝陽(yáng)上亢”。
現(xiàn)代醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上對(duì)高血壓病展開了深入的探索。從病本上認(rèn)為素體陰陽(yáng)偏盛偏衰,稟賦不足，臟腑虧損之故；病因上精神緊張，情志不遂，飲食失節(jié)，勞逸無(wú)度，環(huán)境惡化等為其誘因；病機(jī)上歸納為風(fēng)、火、痰、瘀、虛；病位上以肝腎為主，涉及心脾；證類上歸結(jié)為“肝陽(yáng)上亢”，“肝風(fēng)上擾”，“肝腎陰虛”為主；治法上總結(jié)出“清熱平肝”、“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”、“滋水涵木”、“祛痰化濕”、“活血化瘀”等法；組方上以“天麻鉤藤飲”、“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”等為代表方；藥理上發(fā)現(xiàn)不少單味中藥含有效降壓成分。
    1、高血壓病“毒損心絡(luò)”觀的新思路
　　沈師臨證實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：當(dāng)今社會(huì)，高血壓病者苔膩常為多見，而血循不暢的舌質(zhì)紫黯、舌下靜脈顯露的瘀證亦并非少見，痰和瘀的致病在高血壓病中日趨增多。因此，沈師提倡“毒損心絡(luò)”觀的新思路。
（1）病因與發(fā)?。禾叼龌ソY(jié)是原發(fā)性高血壓病的啟動(dòng)和促進(jìn)因素。一般年輕患者以痰濁、瘀血為主，如高脂血癥、肥胖、煙酒過(guò)量等導(dǎo)致氣血津液代謝紊亂，津停為痰，血留為瘀，痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈，又進(jìn)一步導(dǎo)致氣血運(yùn)行逆亂，痰迷瘀閉，可見眩暈；久則導(dǎo)致臟腑虛損，進(jìn)一步加重痰瘀互結(jié)和對(duì)絡(luò)脈的損傷。老年患者多以正虛為主，兼夾痰瘀，臨床上眩暈、頭重、胸悶、腰盩與舌質(zhì)紫黯、瘀斑瘀點(diǎn)、舌苔黃膩并見。
（2）病機(jī)特點(diǎn)：毒損心絡(luò)是原發(fā)性高血壓病的核心病機(jī)。絡(luò)病是由于多種因素導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻、氣血津液運(yùn)行不暢的一類病證，主要表現(xiàn)為血證、痹證、中風(fēng)、疼痛和眩暈等。以葉天士為主的醫(yī)家提出“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”的三大特點(diǎn)：①病程長(zhǎng)，病根深伏，邪正膠凝，病勢(shì)纏綿，多屬沉疴痼疾，為難治難愈病證；②病性錯(cuò)雜，涉及多臟腑功能紊亂；③虛實(shí)互動(dòng)，痰瘀互結(jié)，損傷絡(luò)脈。原發(fā)性高血壓病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，證候復(fù)雜，涉及多臟腑，且病機(jī)以痰瘀互結(jié)、損傷絡(luò)脈為核心，符合絡(luò)病特征。而原發(fā)性高血壓病發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡破損及其功能失調(diào)，因而認(rèn)為痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)是原發(fā)性高血壓病的核心病機(jī)。
（3）痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木：痰瘀互結(jié)、氣血運(yùn)行逆亂是肝陽(yáng)上亢、化火動(dòng)風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)是去其標(biāo)實(shí)，恢復(fù)氣血運(yùn)行，臟腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢復(fù)氣血的正常運(yùn)行，是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)和保障。痰瘀同治也有利于滋水涵木。總之，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋水涵木等法，必須以痰瘀同治為前提和基礎(chǔ)。
    2、組方單元
　　高血壓病痰瘀互結(jié)證十分多見，沈師主張?zhí)叼鐾?，自擬“祛痰平肝湯”，其組方：萊菔子10g，澤瀉10g，川芎10g，鉤藤15g(后下)，方中萊菔子、澤瀉分利兩便，使邪從兩便而解。川芎化瘀，升清透竅。鉤藤平肝，治肝風(fēng)之標(biāo)。四藥相伍升清降濁，可通用于原發(fā)性高血壓病痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)證。
    3、調(diào)治序列
　　沈師認(rèn)為高血壓宜分期序列調(diào)治：
（1）初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原發(fā)性高血壓病初發(fā)、初診或治療的初期，患者出現(xiàn)眩暈、頭重、苔膩、脈滑，尤其出現(xiàn)苔膩。是痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)的表現(xiàn)，治療以祛痰為主，佐以化瘀、通腑。投沈師祛痰平肝湯（由鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子4味組成）合溫膽湯為主方，選加車前草、草決明、丹參。
（2）中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治療中期，苔薄不膩，屢見眩暈，眼目昏蒙，脅滿易怒，郁悶不舒，甚則肢麻耳嗚，苔黃質(zhì)紅，脈弦或數(shù)，為肝陽(yáng)上亢。祛痰平肝湯合珍決湯為主方，選加葛根、生山植、石菖蒲、郁金、焦三仙、生雞內(nèi)金。
珍決湯組成：由珍珠母30g，白菊花10g，草決明30g3味組成。主治肝陽(yáng)亢盛之高血壓病。其中珍珠母為珍珠貝的貝殼，含92％以上的碳酸鈣，5％的硬蛋白，性寒味甘，功專平肝潛陽(yáng)，清肝明目。白菊花含揮發(fā)油和氨基酸，現(xiàn)代藥理證實(shí)其可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而明顯增加冠脈流量，擴(kuò)張周圍血管而降血壓，功專疏風(fēng)清熱，平肝明目。草決明又稱決明子，含蒽醌類，現(xiàn)代藥理證實(shí)其有降血脂、降血壓作用，特別能降舒張壓，功專滋水涵木、清肝明目、潤(rùn)腸通便。
臨床應(yīng)用還要加味：草決明有潤(rùn)腸通便作用，如見便溏者，一則用量減為15g，二則選加煨葛根、炒白術(shù)、木香；清肝可選加夏枯草、薄荷、生梔子、地龍、羚羊角粉(沖)；平肝可選加生石決明、靈磁石、生龍骨、天麻；疏肝可選加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉沖。
（3）末期虛實(shí)夾雜，以虛為主，補(bǔ)虛要調(diào)腎中陰陽(yáng)。治療末期，血壓穩(wěn)定，眩暈，腰盩，苔薄不膩，脈沉細(xì)，為肝腎虧虛，治療當(dāng)滋水涵木，以沈師祛痰平肝湯合杞菊地黃湯為主方。滋水可選加女貞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。陽(yáng)中求陰選加肉桂、仙靈牌、川斷、肉蓯蓉、菟絲子。氣血不足者合補(bǔ)中益氣湯化裁，選加生芪、當(dāng)歸、升麻、柴胡等。
    4、善后防復(fù)
　　患者血壓平穩(wěn)后，湯劑減半，從1日1劑改為2日1劑，晚服1次，早、午服腦立清膠囊，服用2～3周。
原發(fā)性高血壓病受情緒、飲食、勞累、失眠等因素影響，容易復(fù)發(fā)，沈師認(rèn)為防止復(fù)發(fā)十分重要。一般有三種形式：一是將獲效的方劑，共研細(xì)未做成水丸或裝人1號(hào)膠囊，每次3g，每天2次，連服2～3個(gè)月。二是午餐、晚餐后各服加味保和丸3g，早晚各服杞菊地黃膠囊5粒（每粒03g），連服2～3個(gè)月。三是重新組成膠囊方。組方原則為既要突出健脾和胃，又要注意滋腎柔肝。

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