2021年4月19日，由中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》在萬眾期盼中出版。新版指南相較上一版指南，主要有10點更新，下面讓我們來搶先了解一下，供大家學習參考。
依據(jù)最新流行病學調(diào)查，我國成人糖尿病患病率仍在增長，升至11.2%。其中糖尿病人群中2型糖尿病占90%以上。糖尿病知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）雖然有所改善，但仍處于低水平。
糖化血紅蛋白（HbA1c≥6.5%）可作為糖尿病的補充診斷標準。但若為妊娠（中、晚期）、或患有葡萄糖 6 磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病等，不能作為診斷糖尿病的標準。
圖1 2型糖尿病的診斷標準
推薦成年T2DM患者的HbA1c控制目標定為<7%。但應遵循個體化原則。
影響因素分為不可變因素以及可變因素兩個大類，九個小類，提供了相應的調(diào)整建議，以便更好地指導臨床醫(yī)生對于患者HbA1c的個體化管理。
圖2 成人2型糖尿病患者個體化HbA1c控制目標
胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑兩類降血糖新藥獲認可。
生活方式干預和二甲雙胍仍然是2型糖尿病患者高血糖的一線治療。建議一種降糖藥治療而血糖不達標者，采用2種或3種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。
合并動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）或合并慢性腎臟病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者：不論其HbA1c是否達標，若無禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑或SGLT-2抑制劑——A級證據(jù)。
? 經(jīng)過生活方式+二甲雙胍干預之后，若患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、慢性腎臟病CKD，即使HbA1c達標，也建議使用具有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA。
圖3 2型糖尿病診療路徑
? 在胰島素治療路徑中，T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標，盡早（3個月）開始胰島素治療（A）。
? 新指南首次增加雙胰島素類似物----德谷門冬雙胰島素（IDegAsp）。在口服藥治療3個月后HbA1c≥7%即可起始雙胰島素類似物，每天1次治療，于主餐前注射，劑量達到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮改為每天注射2次。
圖4 2型糖尿病患者胰島素治療路徑
? 更新了基礎(chǔ)胰島素的使用方法。
(1)推薦起始劑量為0.1~0.2U/kg/d。
(2)HbA1c>8.0%者，可考慮0.2~0.3 U/kg/d起始；
(3)體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2者，可考慮0.3U/kg/d起始。
(4)基礎(chǔ)胰島素的最大劑量可為0.5~0.6U/kg/d。
(5 )新的長效胰島素類似物---德谷胰島素和甘精胰島素U300（300 U/ml）。德谷胰島素半衰期為25h，作用時間為42 h。甘精胰島素U300半衰期為19 h，作用時間為36 h。
(6)用于孕期的長效胰島素類似物----地特胰島素。
(7 )GLP 1RA與基礎(chǔ)胰島素的復方制劑---在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖風險，避免胰島素治療帶來的體重增加等。
超重和肥胖是T2DM發(fā)病的重要危險因素，會增加T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風險。推薦超重和肥胖的T2DM患者的管理目標，是將體重減輕5%到10%，具體的管理方式包括生活方式干預、藥物、手術(shù)等。盡量先采用生活方式及藥物治療控制，如果血糖仍然控制不佳，建議代謝手術(shù)治療。
TIR又稱葡萄糖達標時間百分比，是指24h內(nèi)葡萄糖在目標范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0 mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比，可由持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)或自我血糖監(jiān)測（SMBG）數(shù)據(jù)（至少每日7次血糖監(jiān)測）計算。研究發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥、心血管疾病的替代標記物及妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。一項大型隊列研究報道TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關(guān)。TIR國際共識推薦T1DM及T2DM患者的TIR控制目標為>70%，但應高度個體化，同時關(guān)注低血糖以及血糖波動。
? 所有T2DM患者每年至少進行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐測定(計算eGFR)（B）
? CKD確診后，應根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）進一步判斷CKD 嚴重程度。
新指南根據(jù)改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）的建議，聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿
?（UACR）分期評估糖尿病腎病的進展風險及復查頻率，將CKD的進展風險劃分為低風險、中風險、高風險、極高風險等4個等級，并給予對應的復查頻率推薦
圖5 CKD進展風險及就診頻率
糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即需要補充葡萄糖或含糖食物。
嚴重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應的治療和監(jiān)護。
認知功能較低的患者，尤其需要加強防范低血糖?；颊呷绻形床煊X的低血糖，或出現(xiàn)過至少1次嚴重3級低血糖或不明原因的2級低血糖，建議重新評估血糖控制目標并調(diào)整治療方案，降低未來發(fā)生低血糖的風險。
圖6 低血糖分級圖示
2017年版的指南曾指出，嚴重酸中毒（pH＜7.0）需適當補充碳酸氫鈉液。新版指南中，推薦僅在pH≤6.9的患者中考慮適當補堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強復查，防止過量。
· 其它更新要點 ·
?建議所有的糖尿病患者不要吸煙及使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露
?糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療部分，添加每日能量供給表格；
?糖尿病相關(guān)技術(shù)部分，新添注射技術(shù)和胰島素泵；
?糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）章節(jié)部分加入人工智能（AI）在DR篩查和分級診斷的作用，AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷及隨診的重要輔助工具。
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