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一份甲狀腺超聲報告到手，從哪看起？發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，如何判斷是良性？還是惡性？

2017 年美國放射學會「ACR」制定了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)「TI-RADS」，旨在用一種統(tǒng)一、簡單的分類方法最大限度的去識別惡性腫瘤，以指導細針穿刺活檢「FNA」和手術，同時減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的穿刺率。

TI-RADS 是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、強回聲灶的超聲影像學特征，5 個方面進行評分后定級分類，下面就從這 5 個方面，對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲判讀進行介紹。

第一步：辨別甲狀腺結(jié)節(jié)成分/結(jié)構(gòu)

甲狀腺結(jié)節(jié)成分 / 結(jié)構(gòu)分為：囊性、實性和混合性 3 類。

「囊性結(jié)節(jié)」完全囊性的結(jié)節(jié)是無回聲的，其病理結(jié)果幾乎為良性結(jié)節(jié)或者膠質(zhì)囊腫（圖 1）。

一些囊性結(jié)節(jié)會被纖細的條索分割成蜂窩樣多房結(jié)構(gòu)，如海綿狀結(jié)節(jié)（由多發(fā)微小囊性成分組成，占結(jié)節(jié)體積的 50% 以上），這些征象都強烈提示結(jié)節(jié)為良性（圖 2）。

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》

「實性或幾乎實性結(jié)節(jié)」完全或幾乎由實性部分組成，僅有少量囊性成分（圖 3）。

「囊實混合性」結(jié)節(jié)中包括實性和囊性兩種成分，實性為主、囊性為主或兩者比例相似（圖 4）。

評估囊實性結(jié)節(jié)最重要的是實性部分，其超聲特征較結(jié)節(jié)大小、囊實性比例對結(jié)節(jié)評估更為重要。如實性部分偏心且邊緣成角、實性部分為低回聲分葉狀、邊緣不規(guī)則或點狀強回聲或有血流信號，惡性風險增加。

圖源：ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風險

第二步：比較回聲

以正常甲狀腺組織回聲做參照，結(jié)節(jié)的回聲可分為：無回聲、低回聲、等回聲和高回聲（圖 5 ~ 8），此外，結(jié)節(jié)回聲還有極低回聲，可用鄰近的頸前肌肉回聲做參照（圖 9）。

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》

圖片來源：2017 ETA指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》

結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲、極低回聲惡性風險增加，多見甲狀腺乳頭狀腺癌。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現(xiàn)為等回聲或高回聲。

第三步：看結(jié)節(jié)形態(tài)

結(jié)節(jié)根據(jù)形態(tài)分為：可分為規(guī)則形和不規(guī)則形，規(guī)則形又分為: 橢圓形或卵圓形、類圓形和站立形。不規(guī)則形包括：分葉形、毛刺形（圖見下文）。

臨床上經(jīng)常用縱橫比（即橫切面上的前后徑與左右徑之比）來進行結(jié)節(jié)形態(tài)的測量?？v橫比 > 1 對于預測乳頭狀癌具有高度特異性（圖 10 ~ 11）。

圖 10 ：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

圖 11 ：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》

第四步：觀察結(jié)節(jié)邊界 / 邊緣

邊界是指結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織的分界。

良性腫瘤多數(shù)呈膨脹性生長，周圍存在包膜，因此邊界光滑，惡性腫瘤由于浸潤性的生長方式與甲狀腺周圍組織分界不清楚（圖 12）。但也有例外，如良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因無包膜且融合生長，其邊界不清楚。甲狀腺濾泡狀癌存在包膜，邊界清楚。

邊界清楚的結(jié)節(jié)如有被膜或脈管侵犯則惡性腫瘤可能性大（圖 13）。

圖 12 ：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風險》

圖 13 ：ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》

另外，在聲像圖中「邊緣不規(guī)則」指結(jié)節(jié)與腺體實質(zhì)分界不規(guī)則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣，對惡性結(jié)節(jié)的診斷有較高的特異性（圖 14 ~ 16）。故「邊界不清」與「邊緣不規(guī)則」的概念及診斷價值明顯不同。

圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

第五步：看結(jié)節(jié)鈣化情況

根據(jù)鈣化的大小、及分布特點，將其分為以下幾種：

「微鈣化」點狀強回聲，無后方聲影，直徑 < 2 mm，包括實性成分內(nèi)的小彗星尾征（圖 17），多是沙礫體的聚合，超過 50% 的甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可見微鈣化。

圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

「粗糙鈣化」直徑 > 2 mm，后方伴聲影的強回聲斑塊，多發(fā)生在纖維化或組織退化部位（圖 18）。良、惡性結(jié)節(jié)均可見，如合并微鈣化一起出現(xiàn)，惡性風險增加。

圖源：2015 ACR白皮書甲狀腺超聲檢查報告專用詞匯

「周邊鈣化」指腫瘤邊緣鈣化，根據(jù)覆蓋范圍，又可分為：弧形鈣化和環(huán)形鈣化（圖 19）。環(huán)形鈣化中斷，提示腫瘤由此向外突破浸潤，注意惡變可能（圖 20）。

圖 19 ：《2016 AACE／ACE／AME指南：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理》

圖 20 ：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風險》

「大彗星尾征」點狀強回聲后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回聲，見于囊性結(jié)節(jié)與濃縮膠質(zhì)有關，強烈提示良性（圖 21）。

圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

TI-ARDS 評分

圖源：作者參照《2017 版 ACR 甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》繪制

*5 ~ 9 mm 的 TR5 類結(jié)節(jié)酌情選擇 FNA 由病人和醫(yī)生共同決定。

實戰(zhàn)演練

「病例一」

「病例二」

「病例三」

「病例四」

不同類別，隨訪方案不同

1、TR 5 類結(jié)節(jié)，0 ~ 1 cm 的結(jié)節(jié)建議每 3 個月隨訪一次；

2、TR 4 類結(jié)節(jié)，1 ~ 1.5 cm 的結(jié)節(jié)建議每 6 個月隨訪一次；

3、TR 3 類結(jié)節(jié)，應在 1、3、5 年分別隨訪一次；如五年內(nèi)結(jié)節(jié)大小無變化，說明具有良性生物學行為，可停止隨訪，如結(jié)節(jié)顯著增大，但未達到 FNAB 標準，建議繼續(xù)隨訪；若結(jié)節(jié) TI-RADS 水平增加，無論起初分類水平如何，都應在一年內(nèi)完成一次超聲檢查。

筆者在整理此文，參閱《ACR 甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》、ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》、ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層》時發(fā)現(xiàn)，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層、指導穿刺的標準、隨訪時間均有不同。

筆者臨床體會：在依據(jù)指南的前提下，結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征等給予患者診療意見。

特別感謝 …

超聲校對 | 張近西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學科主治醫(yī)師

END

學

習

《超聲影像報告規(guī)范與數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

本書匯總了近10年來超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的最新研究成果，共10章。

主要介紹超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特點、聲學造影、彈性成像技術、超聲檢查規(guī)范、超聲影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)規(guī)范及其與聲學造影、彈性成像等新技術聯(lián)合應用的效果。

書中列舉了大量珍貴的超聲圖片和豐富的臨床資料，圖文并茂，并進行簡明扼要的討論、分析。

主編楊舒萍

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院超聲醫(yī)學科主任

主編呂國榮

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學科學科帶頭人

主編沈浩霖

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院超聲醫(yī)學科副主任

排版 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

參考文獻：

1、《超聲影像報告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

2、2017 版《ACR TI-RADS 白皮書》

3、鄔宏恂包建東《甲狀腺疾病超聲診斷圖譜》甲狀腺結(jié)節(jié)

4、2015 年 ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》

5、龍湘黨教授《2017 版甲狀腺結(jié)節(jié)的分類診斷》螞蟻醫(yī)生平臺

6、2016 年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實踐醫(yī)學指南》解讀

7、《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷規(guī)范》中華醫(yī)學超聲雜志 (電子版) 編輯委員會淺表器官學組

8、European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS.

9、《甲狀腺細胞病理學 Bethesda 報告系統(tǒng)》

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