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上一期，我們講了關(guān)于拿到一張甲狀腺超聲報(bào)告單該如何進(jìn)行判讀的方法「

甲狀腺結(jié)節(jié)超聲判讀 5 部曲，從哪看起？如何判讀良惡性？」，那么基礎(chǔ)的看圖學(xué)會(huì)之后，臨床醫(yī)生又該如何根據(jù)超聲征象來(lái)劃分良惡性風(fēng)險(xiǎn)程度呢？

2015 年 ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》指出：甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)超聲征象分類(lèi)可分為：高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結(jié)節(jié)。

高度可疑惡性「惡性風(fēng)險(xiǎn) 70 ~ 90%」

甲狀腺超聲提示實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：

· 邊緣不規(guī)則 (浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺樣)；

· 微鈣化；

· 縱橫比 >1；

· 邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；

· 甲狀腺被膜受侵。

圖源：人衛(wèi)出版《超聲影像報(bào)告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》

圖源：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)》

以上列舉的高度可疑惡性的結(jié)節(jié)最常見(jiàn)為甲狀腺乳頭狀癌，其中微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比 >1 是診斷甲狀腺癌特異度最高的 3 個(gè)特征。

結(jié)節(jié) ≥ 1 cm 者應(yīng)進(jìn)行診斷性 FNAB;

結(jié)節(jié) <1 cm 者，若無(wú)甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象，不推薦進(jìn)行 FNAB，密切隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)情況。

甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌超聲影像略有相似，但前者體積偏大，多呈低回聲或極低回聲，多伴有粗大鈣化「后伴聲影，可形態(tài)不規(guī)則」或點(diǎn)狀鈣化。

因甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺 C 細(xì)胞，屬于 APUD 瘤，可產(chǎn)生降鈣素、5-羥色胺和前列腺素等生物活性物質(zhì)，患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、血壓下降、頑固性腹瀉等類(lèi)癌綜合征。血漿降鈣素水平測(cè)定是甲狀腺髓樣癌的主要診斷依據(jù)。

中度可疑惡性「惡性風(fēng)險(xiǎn) 10 ~ 20%」

超聲顯示以下一個(gè)或者多個(gè)征象：

· 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；

· 邊緣規(guī)則、光滑；

· 無(wú)微鈣化；

· 縱橫比 ≤ 1；

· 無(wú)被膜外侵犯。

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》

圖源：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)》

中度可疑惡性結(jié)節(jié) >1 cm 者應(yīng)行診斷性 FNAB，以幫助排除或證實(shí)為惡性。

值得注意的是甲狀腺濾泡狀癌具有邊界清晰的完整包膜，與甲狀腺濾泡性腺瘤區(qū)分有一定難度，濾泡性腫瘤更傾向橢圓形或卵圓形，與乳頭狀癌相比體積偏大，如有包膜或脈管侵犯，惡性腫瘤可能性大。

低度可疑惡性「惡性風(fēng)險(xiǎn) 5 ~ 10%」

超聲顯示以下一個(gè)或者多個(gè)征象：

· 等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；

· 囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比 ≤ 1 及無(wú)腺體外侵犯。

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》

圖源：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)》

低度可疑惡性結(jié)節(jié) >1.5 cm 者可行 FNAB。

濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現(xiàn)為等回聲或高回聲。囊實(shí)性結(jié)節(jié)中惡性所占的比例 < 10%，可根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況，決定是否進(jìn)行 FNAB。

極低度可疑惡性「惡性風(fēng)險(xiǎn) ＜ 3%」

超聲顯示以下一個(gè)或者多個(gè)征象：

·「海綿征」樣結(jié)節(jié);

· 囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無(wú)微鈣化、邊緣規(guī)則、縱橫比 ≤ 1 及無(wú)腺體外侵犯。

此類(lèi)結(jié)節(jié) >2 cm 者可行 FNAB。

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》

圖源：《ATA 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)》

良性結(jié)節(jié)「惡性風(fēng)險(xiǎn) ＜ 1%」

良性結(jié)節(jié)是指囊性結(jié)節(jié)。

良性結(jié)節(jié)無(wú)需行 FNAB。

當(dāng)結(jié)節(jié)較大或有癥狀時(shí)可做穿刺抽吸治療，穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)做細(xì)胞學(xué)檢查。

圖源：2017 ETA 指南《成人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層》

甲狀腺穿刺是金標(biāo)準(zhǔn)，但不是都要做

適應(yīng)癥

指南提出：凡直徑 >1 cm 的甲狀腺低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，均可考慮 FNAB；直徑 <1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行 FNAB，如存在下述情況可考慮行超聲引導(dǎo)下 FNAB：

1、如果標(biāo)本不滿意，重復(fù)穿刺抽吸后 50% ～ 88% 可獲有惡性細(xì)胞征象；

2、伴頸部淋巴結(jié)可疑惡性超聲征象；

3、童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；

4、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；

5、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2（MEN2）/ 家族性髓樣癌（FMTC）相關(guān) RET 原癌基因變異；

6、降鈣素 > 100 ng/L。

禁忌癥

1、有嚴(yán)重出血傾向，凝血機(jī)制障礙者；

2、超聲顯示病變不清晰者；

3、患者不能配合者；

4、甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的「熱結(jié)節(jié)」；

5、超聲影像已高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)；

6、超聲懷疑極低度惡性的結(jié)節(jié)「例如『海綿征』99.7% 為良性」或單純的囊性結(jié)節(jié)不做 FNAB。

惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，隨方案不同

1、多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，間隔 6 ～ 12 個(gè)月進(jìn)行隨訪；

2、對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短；

3、每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，復(fù)查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲；

4、如初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者、接受手術(shù)，TSH 抑制治療或 131I 治療者，還需隨訪甲狀腺功能。

5、隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng) —— 指結(jié)節(jié)體積增大超過(guò) 50%，或至少有 2 條徑線增加超過(guò) 20%，并且超過(guò) 2 mm，這時(shí)有 FNAB 的適應(yīng)癥，同時(shí)要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征如聲音嘶啞、呼吸 / 吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等。

特別感謝

超聲校稿 | 張近主治醫(yī)師西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

學(xué)

習(xí)

《超聲影像報(bào)告規(guī)范與數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

本書(shū)匯總了近10年來(lái)超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的最新研究成果，共10章。

主要介紹超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特點(diǎn)、聲學(xué)造影、彈性成像技術(shù)、超聲檢查規(guī)范、超聲影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)規(guī)范及其與聲學(xué)造影、彈性成像等新技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的效果。

書(shū)中列舉了大量珍貴的超聲圖片和豐富的臨床資料，圖文并茂，并進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的討論、分析。

主編楊舒萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科主任

主編呂國(guó)榮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科學(xué)科帶頭人

主編沈浩霖

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科副主任

排版 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

參考文獻(xiàn)

1、2015 年 ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》

2、鄔宏恂包建東《甲狀腺疾病超聲診斷圖譜》甲狀腺結(jié)節(jié)

3、楊舒萍呂國(guó)榮沈浩霖《超聲影像報(bào)告規(guī)范和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解析》

4、2016 年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)指南》解讀

5、《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷規(guī)范》中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版) 編輯委員會(huì)淺表器官學(xué)組

6、European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS.

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