57.57.暖肝煎、天臺烏藥散（附：橘核丸、加味烏藥湯）
現(xiàn)在上課。這一堂我們學習又一個方，叫暖肝煎（《攝生眾生方》）這個方也是臨床中比較常用的一個方。方的組成烏藥、肉桂、小茴香、沉香、當歸、枸杞子、茯苓。這個方，方的名字叫什么呢？叫煎。實際上我們在前面呀，其中有一些方也是叫煎，一貫煎、濟川煎。這個煎，在某種程度上，那和湯怎樣？差不多。這個方古人啊，他在煎煮方面，煎煮的時間是更短還是長呢？是更短一些。從今天來看，我結(jié)合臨床中的應用，這個方在煎煮的時候，通常情況下，煎煮半個小時左右。這個方根據(jù)藥物組成，決定功用是溫補肝腎，行氣止痛。這是我們長期以來中醫(yī)的認識。中醫(yī)說這樣的作用是溫補肝腎，行氣止痛。那現(xiàn)在藥理作用，我們怎樣去認識呢？它主要就是改善微循環(huán)，抑制平滑肌痙攣以及抗炎、抗菌、抗病毒等作用。暖肝煎治療中醫(yī)的證就是肝腎寒滯證。肝腎寒滯證，同學們看一下教材，癥狀表現(xiàn)主要是突出一個痛字，是不是這樣呢？我們怎樣知道它還有氣滯呢？在臨床中，我們要知道，暖肝煎它治療的病，病變部位主要一個方面在肝，一個在腎，它的部位搞清楚了。中醫(yī)怎樣認為呢？認為腎它是開竅于二陰的。中醫(yī)它又認為，肝的經(jīng)脈是循陰器，抵少腹。病癥表現(xiàn)婦科痛經(jīng)，男科睪丸疼痛以及小腹、少腹疼痛。我們怎樣知道它是氣滯？好像我們在前面學過一個方，說以疼痛為主，我們把它辨為氣郁。什么方？叫枳實薤白桂枝湯。痛像針刺一樣，痛像刀割一樣，是這樣吧？我們?yōu)楹伟阉鏋闅庥裟?？主要就是它疼痛的病變部位，不在所在的臟腑，而在所在臟腑的其他地方。從我們中醫(yī)認識，它屬于什么？屬于氣串，是這樣吧？現(xiàn)在我們學習暖肝煎，小腹痛、痛經(jīng)、睪丸疼痛，它應該是以疼痛為主。為何把它辨為氣滯？辨證的要點是這樣的，這個地方痛又串到另外一個地方痛。也就是說在臨床實際中，如果是睪丸疼痛，它會放射到少腹、小腹疼痛；如果是小腹疼痛，它會放射到陰部。如果女同志痛經(jīng)，它會放射到腰部，凡是它的疼痛不局限在一個方面，既在這個方面又到那個方面。中醫(yī)說是放射呀，還是牽引呢？中醫(yī)說是牽引疼痛，西醫(yī)說是放射性疼痛。對于這樣的疼痛，我們要把它辨為什么？氣滯。疼痛你怎樣把它辨為寒證呢？你怎樣沒有把它辨為熱證呢？它有一個要點，我們一看舌質(zhì)，一看舌苔，我們就知道它是寒證。有沒有假象？我給它舉個例子。就是今年上半年，我們鄭州有一個學校，好像叫輕工學院，有吧？有一個男同學，他的同學在我們中醫(yī)學院上學。有一天給我打一個電話，他說想找我看病，時間就是晚上八九點鐘了。他怎樣說呢？他說病是急性睪丸炎，急性附睪炎，在一天左右腫比拳頭還要大。說明是炎癥唄，腫了。路不能走，疼痛得非常劇烈。當時住到了我們鄭州一家省級人民醫(yī)院，在那住院，當時一檢查，那就是急性睪丸炎，急性附睪炎。要按西醫(yī)的說法，如果一個人既有急性睪丸炎，又有急性附睪炎，這個病危害性是比較大的，其中一個危害性直接影響以后的生育能力。大夫把這些話都說了，說著說著治療十天了，病沒有明顯好轉(zhuǎn)。睪丸住院的時候，像拳頭這樣大，十天了說不定比拳頭還要再大一點。在這種情況下，它局部是紅腫熱痛。你說這算什么證？應該是熱證吧？當時我去摸他的脈象了，一摸脈象有個感覺，他的手沒有我的手熱，緊接著一摸他的手心，比我們的手心要涼的多。你們說，有時疼痛劇烈，能不能把人的手疼的是冰涼？有這種可能性。你說現(xiàn)在睪丸局部紅腫熱痛是真相，還是手是真相呢？在這種情況下，我們要進一步的辨證，摸他脈象。他疼痛比較明顯，疼痛明顯在這種情況下，你們猜一猜脈象是偏快呀偏慢呢？它應該是偏快，是吧？說不定向熱證靠攏了。我一問他，我說想不想喝水？他說一口水都不想喝。又一看舌質(zhì)偏淡，又一看舌苔偏白。在這種情況下，我在考慮問題的時候，我是這樣考慮的，如果它屬于我們中醫(yī)的熱證，他在西醫(yī)醫(yī)院住，肯定不是用我們中藥為主，即使用也是輔助的，很有可能沒有用。如果紅腫熱痛，它是我們中醫(yī)的熱證，他輸了十天的液體，應該怎樣？應該最起碼不說消，不應該再繼續(xù)腫。想到這一點，我認為他應該屬于寒證。我給他開烏藥、肉桂、當歸、小茴香、枸杞子、沉香、茯苓。說到這里，還要問同學們一個問題，你說我們在開方的時候，有沒有可能也適當再加一點清熱的藥呢？我當時一問他，他說局部是紅腫熱痛的。我當時呢，我給他加了兩味藥，不過加的量是比較小的。我給他加了一個大黃，又加了一個芒硝，大黃加了3克，芒硝加了3克。吃到第三天，這個腫基本上消了二分之一。我一般情況下開方，大部分都是開一星期。說著一星期過去了，腫基本上消得差不多，最起碼消得有五分之四。剛才所舉的例子，我是這樣想的，如果他的病是熱證，他的舌質(zhì)、舌苔應該是什么？應該是熱證的表現(xiàn)吧？我當時反復琢磨，我又怎樣給他加點大黃、芒硝呢？這病人他的的確確局部是熱的，是紅的，他的病是以寒為主，熱為次要方面。說到這里，其中還有一個主要的原因。你說這住院啊，有些病是具有危害性，醫(yī)院的大夫有時總是要讓簽個協(xié)議，簽個什么協(xié)議呢？說這個病是急性睪丸炎，急性附睪炎，在通常情況下如果是單一的出現(xiàn)，不影響以后的生育。他的病比較重，同時出現(xiàn)了，人家要跟他簽一個什么哩？經(jīng)過治療，以后也有可能影響他生育。人家又簽了個協(xié)議，他家人是讓用好的藥，還是一般的藥？可能本來叫我想也有可能是熱證，他一下子用的藥太大了，進口的藥用了，激素也用了，但是沒有達到治療目的。我們給他開方，達到了預期治療目的。說著說著，他吃藥吃了一個月，吃了一個月，這個人猜猜他還治不治呢？他還要治。他為何要治？他想這個病的危害性，他又找我又吃了有兩個月。后來他還要吃藥，他要問我以后會不會影響生育？我說這個問題呀，有時不太好說清楚。他說，有沒有可能以后不影響，堅持吃一段時間？我說你吃，也不需要再吃湯藥了，那就是打成粉狀，鞏固一下。他問我，那需要多長時間？我說最起碼也得兩三個月，他說那行再吃兩三個月。說著說著，大概就是到上一周，這個人他到我家去了，他又怎樣說呢？他說我這段時間還在吃藥。他說你再摸摸脈象還需要不需要吃？我說你還想不想吃？他說吃就吃唄。這個問題人家西醫(yī)是這樣說的，那現(xiàn)在是怎樣呢？還沒有辦法去驗證，我說你再吃一段時間唄，我說不需要吃那樣多。我問他哪不舒服，他說好好的。人們治這樣的病，我剛才已經(jīng)告訴同學們，在臨床中，它會出現(xiàn)一些什么哩？錯綜復雜的病證，有時我們適當?shù)囊惨靡稽c寒涼的藥，因為它局部還真是熱的。這是我們學習暖肝煎治療的是肝腎寒滯證。當然這個方治療女同志痛經(jīng)，有時效果也是相當不錯的。剛才我們說了，治療西醫(yī)的病，可以是睪丸炎，可以是前列腺炎，也可以是婦科的痛經(jīng)。下面我們學習暖肝煎，方中用藥與病證之間的關系。方中用的烏藥和肉桂，這兩個藥都是什么藥？都是溫熱的藥。說到這里，使我又想到一個問題。我們在學習中藥的時候，烏藥歸在哪一類？它是溫里藥還是行氣藥？不管它歸在哪，我們現(xiàn)在要有一種認識，烏藥其中一個作用那就是散寒。當然它和誰配合在一起，會增強散寒？和肉桂吧？這樣烏藥和肉桂這兩味藥，有一個特殊性，偏于走下焦，偏于走肝腎。那當然上邊的走不走？它也走，我們所說的只不過是說什么哩？偏于走哪？我們在學習中藥的時候，其中就有一個歸經(jīng)，是吧？我對歸經(jīng)的認識，并不是說它歸某某經(jīng)，它的作用就局限在某某經(jīng)，它只不過是什么哩？偏于走哪？中醫(yī)在認識的時候，一個方面它是有寒，一個方面是有氣機的郁滯。剛才舉的例子，它是紅腫熱痛，它這個熱痛，其中就有放射性的疼痛，它放射到哪？引起小腹疼痛，有時是少腹疼痛。烏藥有行氣的作用。那肉桂它是不是辛的，辛有沒有散？它兩個配合在一起，重點是散寒，次要的方面也是行氣的。小茴香、沉香這兩味藥，既是散寒藥又是行氣藥。但是我們要想一個問題，想一個什么問題呢？小茴香有沒有同學吃過？吃過吧？那沉香你說人吃過沒有，這個還真不好說。假如說現(xiàn)在就是今天下午，同學們吃菜，你閉上眼睛，小茴香放到桌子上，你能不能感覺到同學們今天讓自己其中吃有小茴香？能不能聞到？可以聞到？那說明兩個要點：一個要點這個小茴香是真的，第二個要點說明你的鼻子嗅覺如果得分的話，那還是滿分的。這說明一個什么問題呢？小茴香的芳香是偏于上行的。剛才問同學們吃過沉香沒有？這個真難說。這個沉香，它的氣味沒有小茴香揮發(fā)的快，人們說沉香它的氣味，它的作用是偏于上行還是偏于下？它用了一個“沉”。這樣我們就知道，小茴香和沉香一方面可以協(xié)助烏藥肉桂散寒，另外一個方面它有行氣，行氣那是一上一下，起到的作用是調(diào)理氣機。人的氣機呀，它必須是升降協(xié)調(diào)。現(xiàn)在我們還要考慮到一個問題，相對而言，肝腎虛的偏多，還是實的偏多？虛的偏多。為何這樣說呢？人們說肝是藏血的，腎是藏精的，是這樣吧？精血很容易受損，再加上你用的藥，溫熱的藥，行氣的藥又容易傷什么？肝腎。這樣在組方的時候，在通常情況下，治療肝腎的病證，一方面要針對病變證機選用方藥，第二個方面要針對臟腑生理特性用藥。當歸可以適當?shù)难a血，枸杞子適當?shù)难a腎精，如果病人有虛了，它正好要補一下，如果沒有虛，它防止藥物在發(fā)揮作用的時候出現(xiàn)弊端。茯苓它在這個方中所起到的作用是兩個方面，一個方面茯苓或多或少它有補氣的作用。為何要適當?shù)难a氣？因為溫熱的藥、行氣的藥，在某種程度上它傷氣。再一個方面，中醫(yī)它在認識問題的時候，它主張使寒邪有一個去路，那茯苓正好是什么？利濕，它主張使寒從下而去。這是我們學習暖肝煎方中用藥配伍，要達到的目的是散寒行氣，兼以溫補。下面我們看一個方，叫天臺烏藥散。首先我們要看一下，藥物的組成有烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子、巴豆所組成。這個方它是暖干散寒，行氣止痛。它具有什么作用？改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，促進消化液分泌。說到這里我們要認識到，天臺烏藥散理氣的藥多不多？是比較多的。說到這里，我們可以這樣理解一個問題，四逆散它是治療肝氣郁結(jié)的一個重要代表方。我們再想一個問題，相對而言一個人氣郁了，在多數(shù)情況下，它是化寒了還是化熱了？化熱了。說明四逆散它是偏于疏肝清熱的，它對于多數(shù)情況下，多少化點熱有作用。而天臺烏藥散它是散寒的，不過我們要知道，四逆散它的上中下的病證表現(xiàn)都可以治，而天臺烏藥散它主要局限在哪？在下焦寒凝氣滯。再一個做一個解釋，什么解釋呢？小腸疝氣，疝氣同學們聽說過沒有？疝氣實際上就是人們通常，向哪一個病靠攏的比較多？就是腹股溝疝。腹股溝疝我是這樣認為的，用我們中藥治療效果，你們說好不好？疝氣就是說腸掉到陰囊里邊了。小孩子的疝氣，有沒有同學見過？腸掉到陰囊里邊了。是這樣的，我結(jié)合這樣多年的臨床體會，我是這樣認為的，一個小孩子一周歲或者是一周歲半，他一哭腸進入到陰囊里邊了，這就叫疝氣。絕大多數(shù)是不需要治療的，你注意不要讓小孩子哭得太重，他會自己愈合的。如果兩三歲了，如果二三十了，如果五六十了，出現(xiàn)的腹股溝疝，不治，吃中藥是沒有作用的，吃西藥是沒有作用的，做手術(shù)見效是最快的。我們現(xiàn)在要認識到，古人他所說的小腸疝氣，這個疝氣不是指腹股溝疝，指的是小腸疝氣。相當于今天所說的腸痙攣，受涼了，痙攣性疼痛，劇烈性疼痛，有串痛。要用什么呢？用天臺烏藥散。實際上天臺烏藥散和暖肝煎作用怎樣哩？差不多。我的認為相對而言，暖肝煎這個方還是比較常用的一個方。下面我們再看一個方叫橘核丸。橘核丸它用了橘核、海藻、昆布、海帶、川楝子、桃仁、厚樸、木通、枳實、元胡、桂心、木香。干什么的？行氣散寒，軟堅散結(jié)。治療的病證，是肝腎寒滯證。我們一看，它的病癥表現(xiàn)和暖肝煎呢？也是差不多的。不過我們要知道橘核丸偏于治什么呢？偏于治療腫痛比較堅硬。橘核丸偏于治什么哩？軟堅散結(jié)，行氣活血通絡，這樣的一個特點。這個方我們可以把它作為一個一般的方。在臨床中，重點還是用哪一個方？還是暖肝煎。下面我們再看一個方，叫加味烏藥湯。加味烏藥湯方的組成有烏藥、砂仁、木香、元胡、香附、甘草。這個方行氣活血、散寒止痛，治療中醫(yī)的證，氣郁寒凝證。相對而言，古人在設這個方的時候，主要就是治療婦科的痛經(jīng)。婦科痛經(jīng)，相對而言，婦科的痛經(jīng)寒證多還是寒證多？寒證多吧？婦科的痛經(jīng)，相對而言婦科，有沒有這種可能性血虛要偏多一些？有這種可能性吧？說到這里使我忽然想到一個問題，我們在前面學習一個方，血虛有寒引起的痛經(jīng)，我們曾經(jīng)說，一個方叫當歸四逆湯，說過這個方吧？當歸四逆湯它是治療婦科痛經(jīng)，兩個病變證機，一個是血虛，一個是寒，它有顯著的治療作用。加味烏藥湯這個方治療的痛經(jīng)，它是局限在氣郁有寒。剛才我又問同學們一個問題，問了一個什么問題呢？你說人啊，遇到了不順心的事情，在絕大多數(shù)情況下，很容易化熱，還是很容易化寒？很容易化熱，是這樣吧？那加味烏藥湯呢？它是散寒的。相對而言，這個方用的是偏少的。如果我們在臨床中，見到一個氣郁痛經(jīng)，即便是寒證，我建議同學們怎樣開方呢？你把四逆散和加味烏藥湯合在一起，它效果會怎樣？它效果會更好一些。你說人啊氣郁，郁很容易生熱，當然有沒有寒證，那肯定有，在有的過程中，我們治病要重視什么哩？要重視兼顧到病人的具體情況。我們學習，你們說暖肝煎和加味烏藥湯，相對而言哪一個方治療的痛經(jīng)應該會好一些？我的認為呀，應該還是暖肝煎。我們學習其中有四個方，一個叫暖肝煎，一個叫天臺烏藥散，一個叫橘核丸，一個叫加味烏藥湯。這四個方可以說治療的病證是差不了太多的，我們看看加味烏藥湯氣郁，暖肝煎行氣，有寒暖肝煎也散寒，說不定散寒的作用也是非常明顯的，為何這樣說？用了烏藥、肉桂。我們學習重點把哪一個方作為一個基礎方？把暖肝煎作為一個基礎方。把這個方學好了，我們到臨床中對于不同的病證，都可以以這個方為基礎方，然后怎樣呢？加減變化治療就行。怎樣，我們這一堂就學到這里吧？下面休息一下。
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