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臨床醫(yī)師開(kāi)具腎動(dòng)脈超聲檢查的主要目的是想明確有無(wú)腎動(dòng)脈狹窄，當(dāng)然這并非唯一目的，其他因素我們略過(guò)。

加一句題外話。對(duì)于我們超聲醫(yī)生而言，由于所有的檢查信息都需要自己采集，因此我們不僅要懂超聲，而且一定要對(duì)臨床知識(shí)有相當(dāng)?shù)牧私獠判?。檢查過(guò)程中，最好能主動(dòng)獲取患者的病史、臨床癥狀、其他檢查結(jié)果等必要信息，從而可以使我們?cè)跈z查過(guò)程中更有目的性和針對(duì)性，減少漏診和誤診。

導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的主要病因有 3 條：動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良和大動(dòng)脈炎，前者最為常見(jiàn)，約占80%，多發(fā)于老年人，后兩者以年輕女性患者為主。

腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)主要有2點(diǎn)，即腎血管性高血壓和缺血性腎病，而前者是最主要的檢查原因。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓與普通原發(fā)性高血壓有幾點(diǎn)不同之處，包括患者年齡更小、病情短但發(fā)展快、無(wú)高血壓家族病史或有長(zhǎng)期高血壓病史但突然加重、抗高血壓藥物效果不明顯等。部分腎動(dòng)脈狹窄患者查體可聞及腹部或腰部血管雜音。

關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄的相關(guān)臨床問(wèn)題，就不再多講，上述內(nèi)容應(yīng)該足以讓我們超聲醫(yī)師獲益。接下來(lái)是關(guān)于超聲如何診斷。

超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的難點(diǎn)有 2 條：發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈難，這個(gè)在前文已經(jīng)給出了應(yīng)對(duì)之策；另外就是診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷狹窄有 2 種途徑：直接法和間接法。前者就是直接發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈，找到狹窄的證據(jù)；后者就是在前者無(wú)法達(dá)到時(shí)根據(jù)狹窄導(dǎo)致的后果進(jìn)行間接判斷。先說(shuō)直接法。

直接法其實(shí)是最佳的診斷依據(jù)，主要觀察對(duì)象就是主腎動(dòng)脈。首先，從二維上清晰顯示腎動(dòng)脈，觀察腎動(dòng)脈管腔有無(wú)局部或全程的變細(xì)狹窄。然后，使用 CDFI 觀察有無(wú)血流信號(hào)異常。在然后，使用 PW 觀察動(dòng)脈頻譜有無(wú)異常。

由于腎動(dòng)脈的發(fā)現(xiàn)難，要想直接通過(guò)二維超聲發(fā)現(xiàn)管腔狹窄只能是一種奢望。與頸動(dòng)脈狹窄不同，正常腎動(dòng)脈管腔更細(xì)小，有報(bào)道稱為5mm左右。而且由于超聲本身的限制，所測(cè)得的管徑誤差相對(duì)較大。

CDFI 和 PW 才是直接法診斷腎動(dòng)脈狹窄的更好方式，然而這 2 種檢查方式均需要聲束與腎動(dòng)脈管腔呈一定角度，因此掃查手法十分重要。腹部正中橫切面所獲得的圖像中，腎動(dòng)脈起始段往往與聲束完全垂直，因此可采用半側(cè)臥位，探頭置于左右側(cè)腹部?jī)A斜探頭掃描。

與其他動(dòng)脈血管狹窄一樣，腎動(dòng)脈狹窄時(shí)的 CDFI 也表現(xiàn)為狹窄處的五彩鑲嵌的花色血流，如下圖所示。

請(qǐng)注意：花色血流對(duì)于狹窄有提示意義，并可提示 PW 檢查時(shí)取樣容積的放置，但并不能僅根據(jù) CDFI 表現(xiàn)就進(jìn)行診斷。

PW 所獲得的腎動(dòng)脈血流頻譜特征對(duì)于診斷狹窄更為重要。

腎動(dòng)脈血流正常血流頻譜包括以下特征：（1）低阻血流，RI 一般為 0.60 左右；（2）血流峰值流速（PSV）在 50～100 cm/s。

腎動(dòng)脈狹窄時(shí)的血流頻譜特征包括：（1）狹窄處及其近段血流 RI 增高，超過(guò)0.70；（2）狹窄處血流 PSV 明顯增高，＞150cm/s可作為狹窄率 ＞50% 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，＞180cm/s可作為狹窄率 ＞60% 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在這里還要提及另一個(gè)參數(shù)，也很重要，即 RAR 。RAR 就是腎動(dòng)脈 PSV 與腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈 PSV 比值，正常情況下為 1：1，若 ≥ 3.5 也可作為診斷狹窄的依據(jù)。

并非每個(gè)病例都能像本文圖中所顯示的那樣顯示清晰的主腎動(dòng)脈，此時(shí)往往可以通過(guò)對(duì)腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜的分析間接發(fā)現(xiàn)有無(wú)主腎動(dòng)脈的狹窄。

對(duì)于狹窄，我們都知道，「狹窄近段高速高阻，狹窄遠(yuǎn)端低速低阻」，當(dāng)主腎動(dòng)脈存在明顯狹窄時(shí)，腎內(nèi)動(dòng)脈可能會(huì)表現(xiàn)異常的低速低阻的小慢波。

一般而言，首選腎內(nèi)的葉間動(dòng)脈進(jìn)行 PW 測(cè)量，效果不佳時(shí)可選用腎段動(dòng)脈。最常采用的頻譜參數(shù)包括：PSV，RI 和加速時(shí)間（AT）。其中，加速時(shí)間 AT ＞0.07s 可作為判斷主腎動(dòng)脈狹窄＞60% 的指標(biāo)。然而，AT 的測(cè)量有幾點(diǎn)需要注意?？聪聢D所示為正常情況下腎內(nèi)動(dòng)脈的幾種不同頻譜形態(tài)：

下圖所示為主腎動(dòng)脈狹窄后腎內(nèi)動(dòng)脈的頻譜及 AT 測(cè)量

下圖所示為主腎動(dòng)脈顯著狹窄時(shí)腎內(nèi)葉間動(dòng)脈頻譜，可見(jiàn) PSV 和 RI 減低，AT顯著延長(zhǎng)，＞0.07s

然而，需要特別注意的是，并非所有的主腎動(dòng)脈狹窄（即便狹窄程度較重）都會(huì)表現(xiàn)有遠(yuǎn)端腎內(nèi)動(dòng)脈的頻譜異常。因此，間接法只能用于直接法無(wú)法滿足診斷要求時(shí)采用，或者可以作為輔助證據(jù)。腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜正常并不代表沒(méi)有主腎動(dòng)脈的狹窄。

每種疾病的診斷都不是簡(jiǎn)單的事兒，需要考慮多方面因素，腎動(dòng)脈狹窄也是一樣。作為狹窄導(dǎo)致的腎動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，肯定也會(huì)受患者心功能以及腎動(dòng)脈上游血管（如腹主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈）等因素的影響，因此需整體考慮，而不要僅僅著眼于腎動(dòng)脈一點(diǎn)。

從某種程度上說(shuō)，細(xì)節(jié)決定成敗也有其道理。熟練運(yùn)用超聲探頭以獲取良好的顯示效果是準(zhǔn)確診斷的前提，增加操控技巧或許只能通過(guò)增加檢查數(shù)量和質(zhì)量來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外，熟悉超聲設(shè)備的二維、CDFI 及 PW 各檢查參數(shù)的調(diào)節(jié)以獲取良好的圖像質(zhì)量和準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)據(jù)也很重要，這方面有太多的文章予以了描述，此處就不再贅述。

腎動(dòng)脈狹窄的診斷，超聲更多的是用來(lái)進(jìn)行篩查。作為超聲醫(yī)生，盡自己的可能去發(fā)現(xiàn)病變、去診斷病變，做到我們自己認(rèn)為的最好，這，足夠了。

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