腎移植是治療終末期腎病的有效方法，隨著腎移植技術(shù)的成熟，特別是外科技術(shù)的改進(jìn)和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，患者術(shù)后生存率明顯提高。移植腎的術(shù)后狀態(tài)是影響患者生存率的重要因素。移植腎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及其有效治療多依賴于早期診斷，常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、CT、MRI、尿路X線平片及X線造影，超聲可對(duì)移植腎的形態(tài)、回聲、血流情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，因此超聲是移植腎的主要影像學(xué)檢測(cè)方法，包括二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及超聲彈性成像，本文就上述超聲技術(shù)在腎移植術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。①腎周性并發(fā)癥，包括單純性積液、血腫、淋巴囊腫、尿瘺、膿腫、腎移植后淋巴增殖性病變；
②腎實(shí)質(zhì)性并發(fā)癥，包括彌漫性急性腎小管壞死、急（慢）性排斥反應(yīng)、藥物性（環(huán)孢素）腎中毒及其他腎病，以及局灶性腎膿腫、腎梗死、腎囊腫、腎腫瘤等；
③血管性并發(fā)癥，包括動(dòng)（靜）脈血栓形成/狹窄、吻合口動(dòng)（靜）脈瘤、腎（髂）動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺；
④集合系統(tǒng)/輸尿管并發(fā)癥，包括梗阻性腎積水（結(jié)石、吻合口狹窄）、腎（輸尿管）結(jié)石、腎盂腎炎、真菌感染、腫瘤。
2 正常移植腎超聲表現(xiàn)
2.1 二維超聲：外形略飽滿，輪廓清晰規(guī)則，包膜光整，腎實(shí)質(zhì)厚度正常，分布均勻，回聲無(wú)增強(qiáng)，腎皮質(zhì)與髓質(zhì)分界清晰，皮質(zhì)為均勻低回聲，椎體呈三角形，尖端指向腎竇，腎盂無(wú)積水，腎周圍無(wú)積液。
2.2 彩色多普勒超聲：血流灌注良好，血管充盈呈樹枝狀，腎皮質(zhì)下血流豐富，分布均勻。
2.3 頻譜多普勒：腎主動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈波形均為收縮期快速上升，舒張期持續(xù)血流，血流阻力指數(shù)（RI）＜0.85。腎靜脈血流頻譜為連續(xù)帶狀頻譜，血流方向與動(dòng)脈相反。
3 移植腎并發(fā)癥的超聲監(jiān)測(cè)
3.1 腎周并發(fā)癥
主要為腎周積液，大范圍腎周積液主要見(jiàn)于尿液囊腫（尿瘺）、淋巴囊腫、膿腫；小范圍的多為單純性腎周積液。
尿瘺出現(xiàn)時(shí)間較早，常于移植腎術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生，積液多緊鄰膀胱，患者尿量減少，穿刺液肌酐高，超聲表現(xiàn)為內(nèi)部透聲好，動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)范圍逐漸擴(kuò)大。
淋巴囊腫發(fā)病率低，超聲表現(xiàn)為積液內(nèi)透聲相對(duì)較差，伴有分隔，診斷較為困難。
腎周膿腫出現(xiàn)時(shí)間稍晚，超聲表現(xiàn)為積液區(qū)透聲較差，內(nèi)可充滿密集強(qiáng)回聲，膿腫與積液、血腫超聲圖像難以區(qū)別，臨床應(yīng)綜合判斷，必要時(shí)借助超聲引導(dǎo)下穿刺明確診斷。
單純無(wú)癥狀性積液術(shù)后第1天即可發(fā)現(xiàn)，常為腎下極局限性積液，動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸縮小。
包膜下血腫可使腎皮質(zhì)邊緣變平，血腫與腎實(shí)質(zhì)多有明顯邊界。顯著的包膜下血腫可改變腎臟的灌注，脈沖多普勒顯示腎內(nèi)動(dòng)脈RI增高，對(duì)腎周非包膜下血腫行超聲造影可以評(píng)估血腫大小。
3.2 腎實(shí)質(zhì)性并發(fā)癥
3.2.1 急性排斥反應(yīng)（AR）：
多發(fā)生在腎移植術(shù)后6d～6個(gè)月，尤其是在腎移植后1～3周。發(fā)生AR時(shí)移植腎外形飽滿，腎實(shí)質(zhì)增厚，回聲減低，椎體增大水腫呈類圓形。移植腎體積兩周內(nèi)增大25%以上，并持續(xù)5d以上時(shí)有較好的診斷意義。
AR（包括細(xì)胞性和血管性排斥反應(yīng)）會(huì)導(dǎo)致移植腎動(dòng)脈血流受阻，舒張期血流下降，移植腎腎動(dòng)脈尤其是葉間動(dòng)脈RI升高。
研究表明，RI＞0.85結(jié)合彩色血流圖及血流頻譜形態(tài)診斷AR的敏感性73.3%，特異性90.9%。
魏育英等認(rèn)為，彩色多普勒超聲結(jié)合臨床可判斷移植腎AR的嚴(yán)重程度：重度患者樹枝狀血流信號(hào)消失，呈閃爍星點(diǎn)狀，脈沖多普勒為單向收縮期血流（RI=1），經(jīng)臨床積極治療后，RI始終為1，患者無(wú)排尿；中度患者血流呈線狀或樹枝狀，脈沖多普勒從單向收縮期血流到逐漸出現(xiàn)舒張期血流，RI逐漸小于1，1周后出現(xiàn)排尿；輕度患者血流充盈良好，脈沖多普勒顯示患者于1～4d內(nèi)出現(xiàn)舒張期血流，7d內(nèi)出現(xiàn)排尿。
Stock等研究發(fā)現(xiàn)5例移植腎AR患者經(jīng)聲輻射力脈沖彈性成像測(cè)得的腎上、中、下極的平均剪切波速度升高了約15%，而1例藥物毒性腎損傷及2例急性腎小管壞死（ATN）的移植腎患者剪切波速度未見(jiàn)明顯改變，提示聲輻射力脈沖彈性成像可能在AR的診斷中具有一定價(jià)值。
另有研究表明，AR患者的剪切波速度明顯高于正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。剪切波速度的測(cè)量受患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、探頭施加壓力、探測(cè)深度等因素影響，故其在移植腎應(yīng)用中的價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討。超聲造影可以獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線及一系列定量參數(shù)，研究表明，AR患者葉間動(dòng)脈與髓質(zhì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線的上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及髓質(zhì)與皮質(zhì)的上升時(shí)間差、達(dá)峰時(shí)間差均較正常者明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。
3.2.2 慢性排斥反應(yīng)：
一般發(fā)生在腎移植術(shù)后3個(gè)月，患者腎功能逐漸減退，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、進(jìn)行性貧血及高血壓。超聲表現(xiàn)為移植腎體積初期增大，后期逐漸縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄，回聲彌漫性增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限欠清晰，血流灌注欠佳，血流充盈稀疏不完整，嚴(yán)重者皮質(zhì)無(wú)血流充盈，僅于腎竇探及少許血流信號(hào)。頻譜多普勒顯示流速減低，以腎段動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈為著，RI可增高。
3.2.3 急性腎小管壞死（ATN）：
一般于腎移植術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿。ATN時(shí)主腎動(dòng)脈和腎段動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）與正常相近，葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈PSV降低，主腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈舒張期血流頻譜中斷，葉間動(dòng)脈舒張期血流頻譜低，甚至無(wú)頻譜或出現(xiàn)反向血流頻譜，弓形動(dòng)脈幾乎無(wú)舒張期血流頻譜或僅見(jiàn)少許間斷脈沖樣頻譜，也有部分出現(xiàn)反向血流頻譜，故ATN患者的各級(jí)腎動(dòng)脈RI≥0.9，上述表現(xiàn)可能與ATN患者腎小管被脫落細(xì)胞阻塞、腎腫脹、腎緊張度增高致微血管阻力增高的病理變化有關(guān)。
超聲造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析可客觀反映ATN后血流灌注變化，研究發(fā)現(xiàn)，AR患者髓質(zhì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線的上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均較ATN患者明顯升高，結(jié)合彩色多普勒超聲可為AR與ATN的鑒別診斷提供依據(jù)。
3.2.4 其他移植腎實(shí)質(zhì)病變：
①腎膿腫：表現(xiàn)為腎輪廓增大，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，局部顯示單個(gè)或多個(gè)邊緣不清楚的透聲較差的無(wú)回聲，結(jié)合臨床不難診斷；
②腎梗死：表現(xiàn)為腎內(nèi)尖端指向腎門的扇形低回聲區(qū)，CDFI未探及血流信號(hào)，超聲造影示該區(qū)域未見(jiàn)增強(qiáng)對(duì)診斷腎梗死具有較大意義；
③腎囊腫：表現(xiàn)為腎內(nèi)壁薄圓形無(wú)回聲區(qū)，后方回聲可有增強(qiáng)，其診斷較為容易；
④移植腎腎腫瘤：因病理類型不同超聲表現(xiàn)多樣，一般表現(xiàn)為腎內(nèi)低回聲或高回聲實(shí)性占位，部分可明顯突向腎外，超聲造影增強(qiáng)方式對(duì)于病理類型的鑒別具有一定意義；
⑤環(huán)孢素A中毒：環(huán)孢素A是一種高效免疫抑制劑，廣泛用于器官移植術(shù)后抗排斥反應(yīng)，具有較強(qiáng)的腎毒性，短期內(nèi)環(huán)孢素A中毒者移植腎體積、皮質(zhì)厚度及錐體均無(wú)明顯變化。
3.3 移植腎血管性并發(fā)癥
3.3.1 移植腎腎動(dòng)脈狹窄（TRAS）：
彩色多普勒超聲對(duì)診斷TRAS具有一定臨床價(jià)值，研究認(rèn)為以腎動(dòng)脈PSV 250～310 cm/s為診斷閾值較合適，腎內(nèi)動(dòng)脈RI降低也具有一定意義。
有學(xué)者提出TRAS診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：主要條件為移植腎腎動(dòng)脈PSV≥250 cm/s，腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈PSV比值（RIR）≥2.0，PSV后比（腎主動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV）≥7.5，葉間動(dòng)脈RI＜0.5；基本條件為移植腎腎動(dòng)脈PSV≥180 cm/s，RIR≥1.8，PSV后比≥6.0，葉間動(dòng)脈RI＜0.55；診斷TRAS時(shí)應(yīng)至少符合1個(gè)主要條件和2個(gè)基本條件。
而在判斷腎動(dòng)脈狹窄程度上，有學(xué)者認(rèn)為9＜PSV后比≤13提示移植腎腎動(dòng)脈中度狹窄，PSV后比＞13提示移植腎腎動(dòng)脈重度狹窄。
超聲造影對(duì)移植腎腎動(dòng)脈狹窄也有一定的診斷價(jià)值，其較彩色多普勒超聲能更清楚地顯示吻合腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈狹窄處可見(jiàn)充盈缺損。
3.3.2 移植腎動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤：
移植腎動(dòng)靜脈瘺多為腎活檢所致，彩色多普勒超聲示腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺呈花色湍流，流速明顯增高，頻譜呈動(dòng)、靜脈頻譜。移植腎假性動(dòng)脈瘤是少見(jiàn)的血管并發(fā)癥之一，腎外型假性動(dòng)脈瘤分吻合口動(dòng)脈瘤和感染動(dòng)脈瘤，主要與排異反應(yīng)和外科手術(shù)有關(guān)，當(dāng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)腎門無(wú)回聲區(qū)，CDFI探及其內(nèi)有豐富血流信號(hào)時(shí)，應(yīng)高度懷疑假性動(dòng)脈瘤形成，瘤內(nèi)測(cè)及動(dòng)脈性血流頻譜是其特征性表現(xiàn)。
3.3.3 移植腎腎動(dòng)靜脈血栓形成：
①移植腎腎動(dòng)脈血栓常規(guī)超聲表現(xiàn)為移植腎體積略有減小，輪廓欠清，腎實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可見(jiàn)血管腔內(nèi)的低回聲，CDFI可顯示栓塞的位置和程度，以及相應(yīng)供血區(qū)域血流的減少或消失，并可隨訪觀察溶栓治療后血供的恢復(fù)情況；
②移植腎腎靜脈血栓常規(guī)超聲表現(xiàn)為移植腎腫脹，可見(jiàn)管腔內(nèi)實(shí)性回聲，CDFI于管腔內(nèi)未探及血流信號(hào)。
3.3.4 其他血管并發(fā)癥：
①髂動(dòng)脈、移植腎腎動(dòng)脈夾層形成：超聲表現(xiàn)為真假兩腔形成，可見(jiàn)撕脫的內(nèi)膜光帶；
②腎段動(dòng)脈梗死：超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)的扇形低回聲，CDFI于低回聲內(nèi)未探及血流，超聲造影未見(jiàn)造影劑充填。
3.4 移植腎集合系統(tǒng)/輸尿管并發(fā)癥
3.4.1 尿路梗阻：
分為結(jié)石性梗阻、外壓性梗阻及狹窄性梗阻。結(jié)石性梗阻和外壓性梗阻超聲可明確診斷，狹窄性梗阻超聲有時(shí)難以確診。
若發(fā)現(xiàn)移植腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張＞20 mm或輸尿管擴(kuò)張，可以診斷為尿路梗阻，超聲還可動(dòng)態(tài)觀察移植腎積水和血流灌注情況，隨著梗阻的解除腎大小恢復(fù)正常、腎積水程度減輕。
3.4.2 集合系統(tǒng)、輸尿管其他并發(fā)癥：
①結(jié)石：表現(xiàn)為腎內(nèi)強(qiáng)回聲，部分可見(jiàn)明顯聲影；
②腎盂、腎盞腫瘤：較小時(shí)容易漏誤診，超聲表現(xiàn)為腎盂、腎盞低回聲，CDFI可探及血流信號(hào)，超聲造影可見(jiàn)造影劑充填；
③腎盂腎炎：超聲表現(xiàn)為腎盂、輸尿管壁增厚。
4 總結(jié)與展望
常規(guī)超聲及CDFI已成為診斷移植腎術(shù)后并發(fā)癥的常規(guī)方法，隨著超聲造影及超聲彈性成像等技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用，超聲將在移植腎術(shù)后監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重要作用。作者：付文學(xué)、何年安
作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科
來(lái)源：《臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志》
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