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會(huì)陰部疼痛是極具中國(guó)特色的疾病命名，中醫(yī)學(xué)的“會(huì)陰”是人體任脈上的重要穴位，與位于頭頂?shù)摹鞍贂?huì)”連成一條直線(xiàn)?！鞍贂?huì)”是至陽(yáng)之穴，“會(huì)陰”是至陰之穴，位于男性陰囊與肛門(mén)之間、女性陰道與肛門(mén)之間的凹陷處。臨床把以會(huì)陰為中心的疼痛稱(chēng)為會(huì)陰部疼痛。會(huì)陰部疼痛臨床并不少見(jiàn)，但基于中國(guó)傳統(tǒng)文化隱晦的性觀(guān)念，此類(lèi)患者羞于啟齒、羞于就診，即使就診也往往長(zhǎng)時(shí)間輾轉(zhuǎn)于婦科、泌尿科、肛腸科或康復(fù)科，嚴(yán)重影響患者心身健康。
近10余年來(lái)，疼痛專(zhuān)科的建設(shè)無(wú)疑為此類(lèi)患者提供良好的就診空間，由于會(huì)陰部涉及器官眾多且功能復(fù)雜，給臨床診斷與治療帶來(lái)較多困難，但會(huì)陰部疼痛相關(guān)文獻(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道，偶有數(shù)篇關(guān)于會(huì)陰部疼痛治療的個(gè)案報(bào)道，但不具備臨床推廣價(jià)值。筆者專(zhuān)注于會(huì)陰部疼痛多年，認(rèn)為會(huì)陰部疼痛的診斷與治療難點(diǎn)在于病因診斷而非鎮(zhèn)痛方法，本文擬從疾病命名、臨床表現(xiàn)、癥狀與體征和病因分析的治療理念等方面對(duì)我國(guó)會(huì)陰部疼痛的診斷與治療進(jìn)行系統(tǒng)梳理。
1.疾病命名
目前，凡涉及會(huì)陰部組織器官的疼痛，臨床各學(xué)科均有其專(zhuān)業(yè)命名，例如，婦科將無(wú)器質(zhì)性病變、病因不明的陰道口、陰蒂根部、陰唇、尿道口及其周?chē)M織劇烈疼痛定義為會(huì)陰部疼痛綜合征；男科將盆底疼痛、不適定義為慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS）；肛腸科將一組肛周表現(xiàn)多樣的功能性肛門(mén)、直腸和骨盆疼痛定義為肛門(mén)直腸和骨盆疼痛綜合征（anorectal and pelvic pain syndromes）、肛提肌綜合征（levator ani syndrome）、痙攣性肛部痛（proctalgia fugax）和尾骨痛（coccydynia）；泌尿科根據(jù)疼痛與排尿關(guān)系定義為自發(fā)性泌尿生殖器和肛門(mén)直腸疼痛綜合征（idiopathic urogenital and anorectal pain syndromes）；神經(jīng)科將會(huì)陰部疼痛中缺乏明確定位并常伴會(huì)陰部燒灼感和緊迫感定義為交感型會(huì)陰部疼痛（SMPP）；疼痛專(zhuān)科則更傾向于將那些病因和臨床表現(xiàn)均不能明確定義的會(huì)陰部疼痛稱(chēng)為慢性自發(fā)性會(huì)陰部疼痛（chronic idiopathic perineal pain），慢性會(huì)陰部疼痛（CPP）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的命名。
臨床診斷的多視角導(dǎo)致更加嚴(yán)重的診斷與治療困惑，因此，會(huì)陰部疼痛的診斷亟待規(guī)范統(tǒng)一，可以考慮未發(fā)現(xiàn)明確病因的情況下，在慢性會(huì)陰部疼痛的診斷與治療的大方向上，結(jié)合疼痛特點(diǎn)作出二級(jí)方向性診斷，例如，炎癥相關(guān)會(huì)陰部疼痛、腫瘤相關(guān)會(huì)陰部疼痛、盆底肌功能異常相關(guān)會(huì)陰部疼痛、會(huì)陰部軀體化疼痛障礙、神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛，其中后者又分為脊神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛和自主神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛，上述癥狀層面的方向性診斷有助于多學(xué)科參與復(fù)雜會(huì)陰部疼痛的診斷與治療。
2.臨床表現(xiàn)
會(huì)陰部疼痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)可以發(fā)現(xiàn)典型特征支持的診斷與治療方向，例如，脊神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛多有明確的神經(jīng)痛癥狀伴神經(jīng)功能缺損體征，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退，患者往往不敢穿內(nèi)褲，避免與衣物碰觸；自主神經(jīng)相關(guān)會(huì)陰部疼痛常無(wú)明確的體表定位體征，以燒灼痛、墜脹痛為主伴自主神經(jīng)過(guò)度活躍如尿頻、大便次數(shù)增多或便秘；腫瘤相關(guān)會(huì)陰部疼痛多以持續(xù)痛、靜息痛為主，有腫瘤病史，伴體重下降、單側(cè)或雙側(cè)局灶性神經(jīng)功能缺損體征、盆腔臟器功能異常；炎癥相關(guān)會(huì)陰部疼痛常有明確的炎癥反應(yīng)病史、局部腫脹、炎性分泌物異常和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性；盆底肌功能異常相關(guān)會(huì)陰部疼痛有明確的肌肉收縮舒張相關(guān)疼痛，如大小便和性行為過(guò)程中疼痛；會(huì)陰部軀體化疼痛障礙的主觀(guān)癥狀（不適感）多、客觀(guān)體征少，與情緒顯著相關(guān)，鎮(zhèn)靜藥治療效果優(yōu)于鎮(zhèn)痛藥，疼痛與意識(shí)狀態(tài)相關(guān)，不會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，也不會(huì)在睡眠中痛醒。
特別值得注意的是，會(huì)陰部疼痛常伴抑郁癥狀。焦慮和抑郁癥狀是最常見(jiàn)的伴隨癥狀，且不利于會(huì)陰部疼痛及其并發(fā)癥的預(yù)后。伴抑郁癥狀的會(huì)陰部疼痛患者應(yīng)在心身醫(yī)學(xué)大健康的理念下，先軀體后心理，在徹查軀體原因后充分關(guān)注心理因素，防止本末倒置而漏診軀體疾病。
3.癥狀與體征
慢性會(huì)陰部疼痛患者臨床主觀(guān)癥狀與客觀(guān)體征的匹配度，往往提示診斷與治療方向是否正確。會(huì)陰部疼痛患者常就診于臨床各科室，不同專(zhuān)科診斷各異，婦科主要以女性?xún)?nèi)外生殖器為主，男科以性腺外生殖器為主，泌尿科關(guān)注輸尿管和膀胱，肛腸科聚焦肛門(mén)和直腸，很少有專(zhuān)業(yè)的疼痛專(zhuān)科醫(yī)師專(zhuān)注于會(huì)陰部疼痛的綜合診斷與治療，充分考慮內(nèi)臟、盆底肌、會(huì)陰部神經(jīng)血管和心理因素，系統(tǒng)建立以疼痛癥狀為核心的體格檢查系統(tǒng)。由于中國(guó)傳統(tǒng)性教育缺失，我們?cè)谂R床不止一次見(jiàn)到反復(fù)多年的會(huì)陰部疼痛患者問(wèn)及疼痛具體部位時(shí)，不知何為陰蒂，反復(fù)多次住院的患者病程記錄中缺少會(huì)陰部痛覺(jué)、溫覺(jué)和觸覺(jué)查體，如此診斷與治療的缺失無(wú)不提醒臨床醫(yī)師應(yīng)提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)、規(guī)范查體、核驗(yàn)癥狀和體征與影像學(xué)的匹配度，以確保診斷與治療方向的準(zhǔn)確。
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4.病因分析
疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制包括：（1）電信號(hào)轉(zhuǎn)化，外周刺激轉(zhuǎn)化為傷害感受性信號(hào)并傳入至脊髓背根神經(jīng)節(jié)（DRG）。（2）電信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，疼痛信號(hào)經(jīng)上行通路轉(zhuǎn)導(dǎo)至大腦疼痛感知相關(guān)區(qū)域。（3）疼痛感知，大腦疼痛感知相關(guān)區(qū)域接收脊髓轉(zhuǎn)導(dǎo)的信號(hào)并處理。（4）調(diào)節(jié)下行抑制通路的激活，從而抑制大腦對(duì)上行疼痛信號(hào)的感知。
會(huì)陰部疼痛的產(chǎn)生也同樣具備電信號(hào)的轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、疼痛感知和下行抑制。分析慢性會(huì)陰部疼痛的原因，可能信號(hào)轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)存在炎癥反應(yīng)，亦可見(jiàn)于盆底神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的疼痛，更可見(jiàn)于各種負(fù)性事件和化學(xué)介質(zhì)變化導(dǎo)致的痛覺(jué)感知和下行抑制異常?；诓∫蚍治龅脑\斷與治療，我們既要關(guān)注疾病的起始環(huán)節(jié)即考慮局部炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷，又要考慮神經(jīng)壓迫致外周敏化，還要思考原發(fā)于負(fù)性事件的認(rèn)知行為異常導(dǎo)致的精神心理因素相關(guān)疼痛。
2016-2017年，解放軍總醫(yī)院調(diào)查1240例良性會(huì)陰部疼痛患者的流行病學(xué)資料，結(jié)果顯示，無(wú)明顯誘因的會(huì)陰部疼痛占36.1%，負(fù)性事件相關(guān)會(huì)陰部疼痛占32.9%，炎癥相關(guān)會(huì)陰部疼痛占29.6%（尚未發(fā)表），為臨床診斷與治療會(huì)陰部疼痛提供有力支持。
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5.治療理念
會(huì)陰部疼痛的有效控制對(duì)飽受疼痛折磨的患者至關(guān)重要，綜合多學(xué)科的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯術(shù)和微創(chuàng)治療、神經(jīng)減壓術(shù)、物理治療和心理治療等，但尚缺乏治療標(biāo)準(zhǔn)和根治方法。目前，會(huì)陰部疼痛治療的誤區(qū)是，多數(shù)接診醫(yī)師均試圖在疼痛產(chǎn)生之初的信號(hào)轉(zhuǎn)化和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)環(huán)節(jié)尋找突破口，而忽略痛覺(jué)外周和中樞敏化及精神心理因素。目前尚無(wú)相關(guān)證據(jù)證實(shí)各種原因與會(huì)陰部疼痛相關(guān)，而難治性會(huì)陰部疼痛首先來(lái)自心理因素。因此，慢性會(huì)陰部疼痛的治療建議是，先采用多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合離子通道型鎮(zhèn)痛藥、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）穩(wěn)定癥狀，降低疼痛相關(guān)情緒因素，待病變進(jìn)一步局限化后再行相應(yīng)查體。
如果影像學(xué)均支持外周炎癥反應(yīng)和神經(jīng)壓迫因素，可于影像學(xué)引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯術(shù)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇神經(jīng)毀損術(shù)。對(duì)于明確的外周敏化致會(huì)陰部疼痛，在區(qū)分副交感中樞和交感中樞責(zé)任的前提下，行骶神經(jīng)電刺激術(shù)（SNS）和脊髓電刺激術(shù)（SCS），由于微創(chuàng)治療均基于中樞痛覺(jué)識(shí)別和下行抑制異常，建議微創(chuàng)治療后持續(xù)藥物治療并規(guī)范減少藥物劑量，以保證療效持續(xù)。綜上所述，會(huì)陰部疼痛臨床發(fā)病率較低但功能障礙突出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，基于病因?qū)W分析的診斷與治療模式更有利于疾病的康復(fù)。多學(xué)科綜合有助于會(huì)陰部疼痛診斷與治療良性思路的建立，并提高治療效果。
來(lái)源：路桂軍.會(huì)陰部疼痛診斷與治療思路[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2018(09):635-637.
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