據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO) 統(tǒng)計(jì)，在全世界約15% 的育齡夫婦有著不孕不育的問題，其中多達(dá)50% 是由男性的原因?qū)е碌?/span>。有關(guān)資料顯示，目前我國約有1250 萬對不孕不育夫婦，其中男性因素所致者約占40%。男性生殖環(huán)節(jié)主要包括男性生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌條件、睪丸內(nèi)精子的產(chǎn)生、精子在附睪內(nèi)成熟、精子在排出過程中與精囊及前列腺分泌的精漿混合成精液、精子從男性生殖道排出體外并輸送到女性生殖道內(nèi)、精子在女性輸卵管內(nèi)與卵子受精等，這些環(huán)節(jié)受到疾病或某種因素的干擾，都可能影響生育。
1 男性不育的病因
男性不育不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種疾病或多種因素共同造成的結(jié)果，并且大多是通過降低精液質(zhì)量而導(dǎo)致不育的。WHO 推薦的男性不育癥的病因分類方法將其分為16類，即性功能障礙性不育、免疫性不育、不明原因、單純精漿異常、醫(yī)源性病因、全身性病因、先天性異常、后天性睪丸損傷、精索靜脈曲張、男士附屬性腺感染、內(nèi)分泌病因、特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥、特發(fā)性畸形精子癥、梗阻性無精子癥、特發(fā)性的無精子癥等。在我國也有學(xué)者對男性不育病因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，如羅勝萍通過對3700 例不育男性進(jìn)行病因分析得出結(jié)論: 其中特發(fā)性精液異常1166 例，占31. 5%； 精索靜脈曲張703 例，占19%； 生殖道感染492 例，占13. 3%； 性功能障礙488 例，占13. 2%； 內(nèi)分泌異常126 例，占3. 4%； 先天性疾病130 例，占3. 5%； 后天性睪丸損傷115 例，占3. 1%； 免疫性不育170 例，占4. 6%； 不明原因不育310 例，占8. 4%。陳榮安等也通過對5250 例男性不育患者進(jìn)行病因分析，得到相似結(jié)論，這也與WHO 推薦病因基本相符，而且通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)我們可以看出精液質(zhì)量因素、精索靜脈曲張、生殖道感染和性功能障礙已成為男性不育癥的主要病因。
1.1 性功能障礙 性欲改變、勃起功能障礙、射精功能障礙( 包括早泄、不射精和逆行射精) 等問題造成的不育。
1.2 精液質(zhì)量異常
1.2.1 具有肯定病因而使精液質(zhì)量異常
1.2.1.1 先天性異常 包括隱睪、染色體核型異常以及先天發(fā)育異?；虿话l(fā)育等原因所致的不育。睪丸下降不全必然伴有睪丸生精細(xì)胞發(fā)育不全，睪丸位置越高，則曲細(xì)精管的損傷就越大；而手術(shù)實(shí)施越晚，生育能力也越難保證。大約50% 的男性不育與遺傳因素有關(guān)，主要包括染色體畸變、Y 染色體微缺失、基因突變和基因多態(tài)性等，其中以Klinefelter 綜合征和Y 染色體微缺失( 尤其是AZFc 區(qū)缺失) 最為常見。Klinefelter綜合征是無精子癥最常見的遺傳學(xué)病因，染色體核型: ( 47， XXY 或XXY/XY 嵌合型) ，典型表現(xiàn)為小而硬的睪丸、男性乳房發(fā)育和無精子癥。自Tiepolo 等首先報(bào)道了Y 染色體缺失后，新的缺失類型也被不斷發(fā)現(xiàn)與報(bào)道，其中以AZF 區(qū)的缺失研究與報(bào)道最多見，AZF 為Y 染色體上性別決定相關(guān)和精子生成相關(guān)的基因，AZF 缺失如可導(dǎo)致生精功能障礙，表現(xiàn)為少精或無精，已報(bào)道的AZF 區(qū)缺失目前至少已有12 種。其他常見的先天性異常還有XX 男性綜合征、XYY 綜合征、Noonan 綜合征( 也稱男性Turner 綜合征) 、雙側(cè)無睪癥、唯支持細(xì)胞綜合征、雄激素受體缺乏、先天性5a － 還原酶缺乏、先天性精囊和/或輸精管不發(fā)育等，先天性精囊和/或輸精管不發(fā)育所致的不育將在梗阻性無精癥部分講述。
1.2.1.2 后天性睪丸損傷 常見后天性睪丸損傷有腮腺炎性睪丸炎、睪丸外傷及手術(shù)、睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸腫瘤等。腮腺炎性睪丸炎、睪丸外傷及手術(shù)等均可導(dǎo)致睪丸體積萎縮致精子異常而至不育，睪丸創(chuàng)傷還可通過激發(fā)異常免疫反應(yīng)而引起不育。睪丸扭轉(zhuǎn)引起的是睪丸的缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)有可能會引起對側(cè)睪丸發(fā)生組織學(xué)變化。睪丸腫瘤及相關(guān)的放射治療也可引起睪丸生精功能異常從而引起不育。另外，睪丸鞘膜積液等也可能與男性不育
有關(guān)。
1.2.1.3 生殖系統(tǒng)感染 約15%的男性不育與男性生殖系統(tǒng)的感染相關(guān)。目前認(rèn)為導(dǎo)致男性不育的病原體主要有細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等，感染可累及男性生殖道的不同部位。生殖道感染一方面可直接危及精子的發(fā)生，導(dǎo)致精液質(zhì)與量的下降。另外精液與病原微生物或免疫性細(xì)胞的直接相互作用也可能是感染對精子影響的另一種機(jī)制，再者生殖道感染往往伴隨精漿生化特性的改變，以至影響精子的功能和受精潛力。并且嚴(yán)重的副性腺炎癥還可能伴發(fā)陽痿、早泄等性功能障礙從而引起不育。
1.2.1.4 內(nèi)分泌原因 男性生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌軸下丘腦－ 垂體－ 性腺軸，凡影響下丘腦、垂體、性腺正常激素分泌的各種因素都將影響性器官的發(fā)育和功能從而導(dǎo)致不育。下丘腦疾病主要有Kallmann 綜合征，垂體疾病主要有垂體功能不足、高泌乳素血癥，外源性或內(nèi)源性雌激素/雄激素也是非常重要的影響因素。除此之外，腎上腺功能亢進(jìn)或低下、甲亢或甲低等也可導(dǎo)致生精功能異常，使男性生育能力低下并可伴發(fā)繼發(fā)
性陽痿等。
1.2.1.5 藥物性原因 由于藥物原因造成精子的生成、貯存、運(yùn)輸及排泄異常而導(dǎo)致的男性不育，藥物對男性不育的影響可能是通過直接毒害性腺、改變垂體－ 下丘腦－ 性腺軸、損害射精和勃起、改變性欲等。最常見的影響男性生殖功能的藥物是激素和化療藥物，前者主要是干擾下丘腦－ 垂體－ 性腺軸，以至于影響精子的生成和成熟；后者主要損害生精上皮和間質(zhì)細(xì)胞的功能，甚至可導(dǎo)致睪丸萎縮。
1.2.2 精索靜脈曲張 精索靜脈曲張(VC) 與男性不育關(guān)系密切，其主要理由有: ①VC 在男性人群中的發(fā)病率為15% ～20%，在不育男性中發(fā)病率為25% ～ 40%；②VC 男性中20% ～ 50%伴有精液質(zhì)量和睪丸組織學(xué)異常；③男性不育伴VC 的患者行高位結(jié)扎后50% ～ 80%精液質(zhì)量得到改善。但其導(dǎo)致精液質(zhì)量下降、睪丸萎縮及睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能受損的具體病理生理機(jī)制仍不明確，目前較為認(rèn)可的一些機(jī)制包括缺氧阻滯、睪丸靜脈壓力過高、睪丸溫度升高、精索靜脈內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多及過高的氧化應(yīng)激。
1.2.3 特發(fā)性不育 特發(fā)性不育是指臨床上找不到明確具體的不育病因，一般需通過排除法確立診斷，因此，只有在其他各種可能導(dǎo)致不育的病因均被排除以后才能診斷為特發(fā)性不育。主要包括: 特發(fā)性少精子癥、特發(fā)性弱精子癥、特發(fā)性畸形精子癥、特發(fā)性的無精子癥。
1.3 性功能正常，精子和精漿檢查異常
1.3.1 免疫性不育 男性不育患者中與免疫因素有關(guān)者約占10%，抗精子抗體( AsAb) 陽性是免疫性不育常見的病因， AsAb 可影響精子的動力和活動率從而造成男性不育。而目前多認(rèn)為感染、手術(shù)、損傷、化學(xué)或物理損傷是導(dǎo)致男性產(chǎn)生AsAb的重要因素。
1.3.2 單純精漿異常 包括精液量、粘稠度、生化檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及精液培養(yǎng)各項(xiàng)中有一項(xiàng)不正常者。而魏小斌等也通過研究發(fā)現(xiàn)精漿中的果糖、鋅、酸性磷酸酶、中性α － 葡糖苷酶、彈性硬蛋白酶、LDH － X、頂體酶濃度可以用來綜合評估男性患者的生育能力。
1.4 梗阻性無精子癥 梗阻性無精子癥占男性不育患者的10% ～ 15%，這類患者精液檢查無精子，而睪丸活檢證明曲細(xì)精管有精子發(fā)生。
1.4.1 先天性梗阻 以囊性纖維化多見，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)附睪部分缺如及輸精管、精囊和射精管萎縮或完全缺如導(dǎo)致精道梗阻，另外苗勒管囊腫、華氏管囊腫或閉鎖等也可見。
1.4.2 獲得性梗阻 包括生殖道細(xì)菌感染造成瘢痕梗阻、輸精管結(jié)扎或腹股溝手術(shù)損傷造成梗阻。
1.4.3 功能性梗阻 神經(jīng)損傷或藥物等影響精囊或輸精管平滑肌的收縮造成梗阻。
1.4.4 揚(yáng)氏綜合征 病理機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)為慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和梗阻性無精子癥的三聯(lián)癥。
1.5 精子功能或運(yùn)動障礙 纖毛不動綜合征: 主要表現(xiàn)為精子有活力但不運(yùn)動； 精子數(shù)目正常、精子成熟障礙，精子通過附睪時(shí)未獲得正常的成熟和運(yùn)動能力。
1.6 其他 吸煙、重金屬污染及一些內(nèi)科疾病等也可對男性生育能力造成影響。
吸煙危害健康人人皆知，吸煙是多種疾病和腫瘤的主要危險(xiǎn)因素之一，而吸煙對男性生育能力的影響也越來越受到人們的重視。Lam 等通過對819 名正常男性進(jìn)行了一次調(diào)查，得
出結(jié)論，與不吸煙者相比，吸煙支數(shù)≥20 支/d 的對象患勃起功能障礙或性功能障礙的發(fā)生率也明顯增加；而Kunzle 等也對655 例吸煙者和1131 例不吸煙的不育男性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者的精子存活率、總精子數(shù)、運(yùn)動精子數(shù)明顯下降，分別下降15. 3%、17. 5%、16. 6%。
隨著工業(yè)現(xiàn)代化程度的不斷提高，重金屬( 以銅、鉛、鉻、鎘常見) 對環(huán)境的的污染越來越嚴(yán)重，其可通過多種途徑進(jìn)入人體，嚴(yán)重的影響著男性的生殖健康。
另外男性不育可能還與環(huán)境污染( 除重金屬污染外的其他有害物質(zhì)污染、環(huán)境激素等) 、職業(yè)( 如高溫作業(yè)、放射性工作環(huán)境以及易接觸有毒有害物質(zhì)等) 、肥胖、年齡、精神心理因素、不良生活習(xí)慣( 飲酒、愛穿緊身褲、食用棉籽油等) 、營養(yǎng)缺乏( 維生素A、C 等) 、以及一些全身性疾病( 如糖尿病等) 等有關(guān)。
2 討論
通過上面的總結(jié)分析，我們可以將男性不育病因分為明確病因、相關(guān)病因、相關(guān)因素以及特發(fā)性不育等，我們也可以知道男性不育大多是由多因素引起的，而大部分病因的致不育機(jī)制目前都還不清楚。男性不育與多種因素有關(guān)，這就要求我們在臨床工作中要從整體上來評估男性的生育能力。目前隨著生活條件和環(huán)境的改變，男性不育患者數(shù)量越來越多，男性不育也越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。明確的病因是進(jìn)行特異性治療的前提，但目前對于男性不育病因我們知之甚少，這就要求我們?nèi)プ鲞M(jìn)一步的探討和研究，為男性不育患者的治療出力。
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