張錫純( 1860 ～1933) ， 字壽甫， 河北鹽山縣人， 中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物之一。一生精研醫(yī)論， 屢 提新說， 在創(chuàng)新中醫(yī)理論方面建樹頗多 ?！案卫碚摗?是其特色理論之一， 宗 《內(nèi)經(jīng) 》 《難經(jīng)》 之旨， 參 《醫(yī)林 改錯》 等著作， 受西方解剖醫(yī)學(xué)的啟發(fā)， 結(jié)合多年的 臨床實踐， 創(chuàng)新了對中醫(yī)“肝理論” 的認(rèn)識。對于 “肝理論” 的全新闡釋， 發(fā)前人之所未發(fā)， 豐富了中 醫(yī)病因病機(jī)和臟腑辨證理論， 對指導(dǎo)臨床實踐具有 重大意義。他以 “師古不泥古， 參西不悖中” 為旨撰 成 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 ， 書中指明肝的位置， 詳論肝 的 “體 ” “用” 之別和肝的生理功能， 并對肝氣虛證的 病因病機(jī)、 臨床表現(xiàn)、 治療方法和常用藥物進(jìn)行詳細(xì) 論述， 現(xiàn)將其 “肝理論” 內(nèi)涵總結(jié)如下。
1 肝的位置
張錫純秉承 《難經(jīng)》 對 “肝右脾左” 之說， 認(rèn)為肝 居右， 但其主氣化功能始于左， 脾居左， 其主氣化功 能始于右。并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·深研肝左脾右 之理》 指出 : “即如肝右脾左之說， 淮南子早言之; 扁 鵲 《難經(jīng)》 亦謂肝在右……肝在右則脾在左矣。而后 世之醫(yī)家仍從 《內(nèi)經(jīng)》 肝左脾右之說者， 亦體與用之 區(qū)別也。 ” 他認(rèn)為后世醫(yī)家遵《內(nèi)經(jīng)》 肝左脾右之說， 是緣于中醫(yī)歷來較為重視肝之功能， 而輕于肝之體 藏。中醫(yī)對于肝脾位置界定， 在《難經(jīng)》 中早有定 論。張錫純立論兩篇， 詳釋肝脾之體用 : “肝之體居 于右， 而其氣化之用實先行于左， 故肝脈見于左關(guān)。 脾之體居于左， 而其氣化之用先行于右， 故脾脈見于 右關(guān)。 ［1 ］ ” 并從臨床療效上言明 ， “從其體臨證疏方 則無效， 從其用臨證疏方則有效， 是以從用不從體 也” 。
2 肝的生理功能
張錫純明確提出 “肝主氣化” ， 他認(rèn)為人體臟腑 的功能、 氣血的輸布、 經(jīng)絡(luò)的流注均依賴氣化作用， 而與氣化關(guān)系最密切的是肝。人體的氣化運(yùn)動是上 下透達(dá)、 左右互易、 廣泛貫通于全身的機(jī)能活動。雖 然脾胃、 肺、 腎等臟腑對氣機(jī)亦有影響， 但并無肝之 疏通透達(dá)力強(qiáng)。肝因“以血為體， 以氣為用” ， 體陰 而用陽， 性條達(dá)而惡抑郁， 其疏泄功能能助氣“流通 透達(dá)” ， 擔(dān)負(fù)起人體 “主氣化” 的作用。 首先， 肝為 “氣化之始” 。張錫純認(rèn)為 ， “肝藏于 右而升發(fā)于左” ， 是人體氣機(jī)生發(fā)之始， 氣機(jī)運(yùn)行中 “升” 的過程是由肝實現(xiàn)的， 肝是氣化的發(fā)源地。 “氣化之始” ， 這是肝主氣機(jī)的先決條件。氣之升降 出入， 無器不有， 無不出入， 無不升降， 四者之有而貴 常守， 肝為氣化之始、 升發(fā)之端， 關(guān)乎全身氣機(jī)的平 衡有序， 初始若亂則升降出入全毀， 氣化無序， 則臟 腑功能紊亂， 氣血精津運(yùn)行輸布失常， 百病叢生。 其次， 肝是通過升發(fā)元氣， 主宰全身氣化 。“蓋 人之元氣， 根基于腎， 萌芽于肝， 培養(yǎng)于脾， 積貯于胸 中為大氣， 以斡旋全身” ， 故稱肝為“人身元氣萌芽 之臟” 。肝通過升發(fā)元氣進(jìn)而形成大氣， 通過大氣 實現(xiàn)斡旋全身、 主持人體氣機(jī)的作用。元氣雖根于 腎但萌芽于肝， 肝為“氣化發(fā)生之始” ?！叭酥獨?自腎達(dá)肝， 且肝達(dá)于胸中， 為大氣之根本” 。元氣的 生成、 運(yùn)行、 轉(zhuǎn)化必須依賴肝對全身氣機(jī)的疏通作 用， 從腎達(dá)肝， 從肝達(dá)胸中。
肝主氣化的作用必然依賴其他臟腑共同完成， 如脾胃為氣機(jī)樞紐 ， “肝膽之用， 實能與脾胃相助為 理 ” ?！胺瞧庵闲?， 則肝氣不升， 非胃氣之下行， 則膽火不降” 。脾胃對氣機(jī)的調(diào)節(jié)也起到重要作 用， 脾升胃降、 中焦轉(zhuǎn)樞有序則氣機(jī)通暢， 脾胃樞紐 作用在肝主氣化的活動中起至關(guān)重要的作用。
3 肝的病理變化
張錫純指出肝氣虛證、 虛極致脫證是肝的常見 病理證候， 究其原因有三， 一是情志失調(diào)， 過怒則傷 肝經(jīng)之氣血; 二為平伐太過， 張錫純認(rèn)為一些醫(yī)者治 肝病時不詳辨證候， 不究其病因， 而一味以平伐， 最 終導(dǎo)致肝氣受損; 三為大病久病傷肝氣， 大病久病之 后多損傷元氣， 而肝為元氣萌芽之地， 元氣虛損肝氣 必然受損。
對于肝的病理證候， 歷來醫(yī)家較多關(guān)注肝的實 證， 如肝氣郁滯、 肝火上炎、 肝風(fēng)內(nèi)動等， 對肝的虛證 認(rèn)識僅限于肝陰虛、 肝血虛證， 而對肝氣虛、 虛極致 脫證所論甚少。張錫純主張肝主氣化， 通達(dá)元氣， 因 此肝之氣化失職并非僅有氣機(jī)塞滯， 亦可因化源不 足而出現(xiàn)肝氣虧虛， 重證可見肝氣虛極。肝主氣化 功能失調(diào)， 其病理表現(xiàn)為氣化失常， 其一為氣機(jī)塞滯 不通， 機(jī)體出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、 氣機(jī)運(yùn)行紊亂無章; 其二 為肝氣虛弱， 氣化不足， 氣機(jī)不振， 機(jī)體表現(xiàn)出肝氣 虛、 虛極致脫證。氣機(jī)塞滯屬實證， 治療關(guān)鍵在其疏 通氣機(jī)， 歷代醫(yī)家對此已有明確治療原則和方法， 但 對肝氣虛及虛極致脫證的表現(xiàn)鮮有論及。張錫純在 臨床實踐中體會到， 肝氣虛證與肝氣虛極致脫證二 者緊密聯(lián)系， 均是肝主氣化失常的常見病理表現(xiàn)形 式， 肝氣虛是元氣欲脫證的病理基礎(chǔ)， 元氣虛極欲脫 是肝氣虛的進(jìn)一步發(fā)展和最終病理轉(zhuǎn)歸。
4 肝氣虛的臨床表現(xiàn)
張錫純所說的肝氣虛證的主要表現(xiàn)有飲少， 腹脹， 脘腹冷痛， 便溏; 或脅痛， 或腰腿及四肢疼 痛， 左半身必覺有不及右半身處， 臥時不敢向左 側(cè)， 坐時左半身下墜; 或小便難， 滴瀝不暢; 或婦女 陰挺; 帶下色白清稀量多; 或有寒熱等。肝氣虛進(jìn) 一步發(fā)展， 即可出現(xiàn)肝氣虛極， 元氣將脫之重癥。 主要表現(xiàn)為寒熱往來， 虛汗淋漓， 或但熱不寒， 汗 出而熱退， 須臾又熱又汗， 目睛上竄， 勢危欲脫; 或 喘逆或氣虛不足以息。
肝氣虛， 氣化不利， 木不疏土， 首先影響脾胃。 脾胃虛弱， 運(yùn)化水谷無力， 故出現(xiàn)飲食減少、 脘腹冷 痛、 腹脹便溏和羸瘦 。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄 》 : “肝之氣 下連氣海， 兼有相火寄生其中。為其連氣海也， 可代 元氣布化， 脾胃之健運(yùn)實資其輔助。為其寄生相火 也， 可借火以生土， 脾胃之飲食更賴以熟腐。 ” 肝氣 虛， 疏泄失司， 氣機(jī)不暢， 氣血運(yùn)行出現(xiàn)郁滯， 表現(xiàn)為 肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)疼痛， 如脅疼、 腰痛及四肢局部 疼。肝虛及腎， 腎失開合出現(xiàn)小便難、 滴瀝不暢。肝 氣虛， 氣機(jī)下陷， 臟器下垂， 表現(xiàn)為婦女陰挺; 肝氣 虛， 元氣衰， 相火弱， 寒濕不得溫化而下注， 表現(xiàn)為白 帶多。張錫純言 : “蓋此證因肝氣太虛， 肝中所寄相 火亦虛， 因而氣化下陷， 寒濕下注為白帶。 ” 肝氣虛 極， 必致肝風(fēng)內(nèi)動， 險象環(huán)生。張氏云“凡人元氣欲 脫， 皆脫在肝。故人虛極者， 其肝風(fēng)必先動， 肝風(fēng)動， 即元氣欲脫之兆也。又肝與膽腑相依， 膽為少陽， 有 病主寒熱往來， 肝為厥陰， 虛極亦為寒熱往來， 為有 寒熱， 故多出汗。 ” 此寒熱為肝氣虛極， 內(nèi)風(fēng)將動之 象。此外張錫純還指出， 肝氣虛引起很多癥狀都是 以身體左側(cè)癥狀較為明顯， 如左半身必覺有不及右 半身處、 臥時不敢向左側(cè)、 坐時左半身下墜等， 這是 因為肝雖居于右， 但其氣先行于左， 肝氣虛的病人往 往左側(cè)身體不適， 甚至在脈象上也呈現(xiàn)出“左脈微 弱不起” 的特點， 這也是肝氣虛的辨證要點之一。
5 肝氣虛的治療
肝氣虛證為肝陽不振、 氣機(jī)不得暢達(dá)所致， 張錫 純治療肝氣虛證常采取溫補(bǔ)肝氣、 補(bǔ)中寓通之法。 以補(bǔ)為通是其治療肝病的理論特色之一 ［2 ］ 。他雖 主張疏通肝氣， 但忌用散法、 瀉法， 以免徒傷肝氣。 平肝之法、 柔肝之法、 升散之法亦不可過量久用， 防 止其耗傷氣血 ?！斑^平則人身之氣化必有所傷損” 、 “升散常用， 實能傷氣耗血， 且暗傷腎水以損肝木之 根也 ” 、 “潤藥屢用， 實與脾胃有礙” 。 補(bǔ)肝氣之虛首選黃芪， 重用補(bǔ)肝， 少佐理氣或溫 通之品， 其意在補(bǔ)肝氣、 振奮肝陽、 救肝虛脫， 代表方 升肝舒郁湯， 主治肝氣虛弱、 郁結(jié)不舒， 臨床隨證加 減使用。張錫純曰 : “凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)， 用一 切補(bǔ)藥皆不效， 重用黃芪為主， 而少佐以理氣之品， 服之復(fù)杯即見效驗， 彼謂肝虛無補(bǔ)法者， 原非見道之 言也。 ” 肝屬木， 喜生發(fā)條達(dá)， 黃芪之性溫而上行， 用 黃芪補(bǔ)肝有同氣相求之理。黃芪味微甘， 歸肺、 脾、 肝、 腎經(jīng)， 為補(bǔ)藥之首， 可補(bǔ)全身虧虛之氣， 兼能升氣 通氣。張錫純認(rèn)為， 黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu)， 善治肝氣 虛、 胸中大氣下陷等癥 ?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄 》 : “凡遇 肝氣虛弱不能條達(dá)， 用一切補(bǔ)肝之藥皆不效， 重用黃 芪為主， 而少佐理氣之品， 服之覆杯即見效驗， 彼謂 肝虛無補(bǔ)法者， 原非見道之言也。 ” 對于肝氣虛證的 常見癥狀， 提出相應(yīng)的加減變化。氣虛不能疏土者， 佐以少量桂枝溫通經(jīng)脈， 又能溫補(bǔ)脾胃， 疏肝木之 郁。元氣衰、 相火弱而帶下量多者， 配干姜以助相 火， 白術(shù)以扶土勝濕， 牡蠣咸寒以固下。陰挺者與柴 胡川芎并用， 既補(bǔ)又疏， 使肝氣陷者可升， 配以當(dāng)歸、 乳沒養(yǎng)調(diào)合適。
張錫純對肝的認(rèn)識是基于多年大量臨床實踐總 結(jié)基礎(chǔ)上而形成的， 他細(xì)辨肝的“體” “用” 之別， 重 新闡發(fā)了肝的生理功能和病理變化， 總結(jié)了肝氣虛 證的臨床表現(xiàn)、 治療方法和常用藥物， 豐富了中醫(yī)臟 腑理論體系， 對指導(dǎo)現(xiàn)今臨床實踐仍有重要意義。
參考文獻(xiàn):
［1］ 張錫純． 醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］． 石家莊: 河北人民出版社， 1957．
［2］ 王德偉， 王喜周， 等． 張錫純論肝氣虛［J］． 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué) 報， 2012， 36( 8) :869- 870．
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