本期主題：腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)
本期主講：康楷教授
康楷，男，醫(yī)學(xué)博士，沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)特約專家，原首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師。擁有近二十年的三甲醫(yī)院臨床工作經(jīng)驗。留學(xué)歸國人員，尤其擅長各類婦科微創(chuàng)手術(shù)，能完成包括腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治手術(shù)（NSRH）在內(nèi)的所有婦科微創(chuàng)手術(shù)。
【本期摘要】
多數(shù)手術(shù)者在腹腔鏡手術(shù)中都遇到過剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕被致密粘貼于腹前壁的情況，而此類病人很少出現(xiàn)子宮脫垂。這種現(xiàn)象給了我們一個啟示，可否通過人為制造粘連，以子宮這一堅韌的天然組織作為盆底牽拉物，將其懸吊固定于腹前壁以矯治子宮脫垂？這種懸吊固定是否有效？術(shù)后盆腔臟器解剖關(guān)系的改變對患者的排便、泌尿、性生活等會產(chǎn)生何種影響，帶著以上問題，筆者于2010年利用腹腔鏡手術(shù)的特點設(shè)計出該術(shù)式，并經(jīng)重慶市第九醫(yī)院倫理委員會審核后進(jìn)行了大量的嘗試和長期密切隨訪，被證實為一種有效、安全、簡單和很少異物的手術(shù)選擇方式。
一. 適應(yīng)證：
期望保留子宮，以POP-Q≥II中盆腔缺陷為主的盆腔臟器脫垂（表現(xiàn)為子宮脫垂），可同時合并有陰道前、后壁的輕到中度膨出。
二. 禁忌證：
1. 妊娠
2. 子宮不規(guī)則出血
3. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常
4. 肥胖癥（BMI>35）
5. 伴有不能耐受麻醉或腸道準(zhǔn)備的其它疾病者。
三. 手術(shù)步驟：
1.患者仰臥膀胱截石位，全麻，消毒鋪巾。
2.首先對伴有陰道前后壁膨出的患者常規(guī)行陰道前后壁修補(bǔ)，對有宮頸過長的患者行宮頸部分切除，否則一旦將脫垂子宮懸吊固定于腹前壁再行陰式手術(shù)操作會比較困難。
3.我們長期隨訪表明，此術(shù)式并不能改善張力性尿失禁，建議對伴有張力性尿失禁的患者同時采用相應(yīng)的手術(shù)如TVT或TVT-O等予以治療。
（一） 圓韌帶法子宮腹前壁懸吊固定術(shù)：
對于年輕的甚或有潛在生育要求的子宮脫垂患者，如果其圓韌帶相對較堅韌，我們可采用圓韌帶牽拉懸吊固定子宮于腹前壁（圖1A-E）：
圖1圓韌帶法脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)示意圖（康楷繪） 
1. 子宮前壁漿膜層燒灼：采用電外科器械對子宮前壁漿膜層進(jìn)行燒灼（圖2-A），以使術(shù)后形成子宮前壁與腹前壁之間的致密粘連。注意，燒灼面勿超過膀胱子宮腹膜反折，以免損傷膀胱。其對應(yīng)的前腹壁腹膜不必?zé)啤?/span>
2. 前腹壁懸吊位置確定：助手從陰道上推子宮至正常位置，術(shù)者用手指在臍恥間腹正中線上輕壓前腹壁，腹腔鏡直視下評估選擇懸吊切口的適當(dāng)位置。我們的經(jīng)驗是在子宮底部對應(yīng)前腹壁的地方比較合適，一般根據(jù)不同子宮的大小位于恥骨聯(lián)合上緣1-5cm。
3. 懸吊部位腹前壁穿刺方法（圖1-A）：在臍恥線上選擇好的位置，于腹前壁皮膚上做一個5mm的切口，將一只5mm的穿刺器垂直插入皮膚和皮下，當(dāng)遇到第一個阻力點時停止穿刺，這個阻力點提示穿刺器已達(dá)腹直肌前鞘表面。此時將穿刺器沿腹直肌表面向左側(cè)側(cè)滑2-3cm，再在腹腔鏡直視下刺入腹腔；。
4. 鉗夾圓韌帶（圖1-B）：將一把5mm的腹腔鏡用愛麗絲鉗（Allis grasper）沿穿刺器套管插入腹腔，在距離宮角處約1cm左右處鉗夾左側(cè)圓韌帶，鉗尖勿夾持圓韌帶，以免損傷圓韌帶（圖2-C）。
5. 牽拉一側(cè)圓韌帶至腹壁外（圖1-C）：關(guān)閉穿刺套管進(jìn)氣閥，打開出氣閥，放出部分腹腔內(nèi)CO2，在保持視野清楚的前提下適當(dāng)降低腹內(nèi)壓。然后將左側(cè)圓韌帶和穿刺套管一起沿腹壁的穿刺隧道拖出體外，用一把開腹手術(shù)用愛麗絲鉗夾持固定圓韌帶。
6. 牽拉另一側(cè)圓韌帶至腹壁外（圖1-D）：重新充盈氣腹，將5mm穿刺器沿原切口再次垂直插入，同樣在到達(dá)腹直肌前鞘表面時停止穿刺，向右側(cè)側(cè)滑2-3cm，再在腹腔鏡直視下刺入腹腔，用和處理左側(cè)圓韌帶相同的方式將右側(cè)圓韌帶拉出體外（圖2-B）。
7. 體外縫合兩側(cè)圓韌帶（圖1-E）：在腹壁外，用較粗的不可吸收線將左右兩側(cè)圓韌帶縫合打結(jié)。縫合前可以在體外燒灼圓韌帶表面，以期術(shù)后左右圓韌帶之間以及圓韌帶與腹壁隧道周圍組織間能形成粘連。
檢查懸吊效果（圖2-F）：充盈氣腹，仔細(xì)檢查，確保懸吊固定后的子宮前壁能與腹前壁緊貼。切忌子宮前壁與腹前壁分離，形成“秋千”狀懸吊，圓韌帶的韌度有限，僅靠其是無法對抗重力和腹壓的。本術(shù)式中，圓韌帶起的是臨時固定作用，要靠術(shù)后形成的粘連將子宮這一堅韌組織作為牽拉物固定在更加堅韌的腹直肌和腹直肌前鞘上面對抗重力和腹壓1。一旦發(fā)現(xiàn)“秋千”狀的懸吊，提示鉗夾提拉圓韌帶的部位距離宮角太遠(yuǎn)，應(yīng)剪斷皮下腹直肌前鞘表面的線結(jié)后，向?qū)m角方向沿圓韌帶重新選擇合適的提拉部位，再次提拉縫合固定。懸吊固定后的效果如圖3-B所示。
圖2圓韌帶法脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)
（圖2-A燒灼子宮前壁漿膜；圖2-B靠近宮角抓持提拉一側(cè)圓韌帶；圖2-C抓持提拉另一側(cè)圓韌帶；圖2-D兩側(cè)圓韌帶通過在腹前壁內(nèi)的兩個隧道從同一個腹壁切口被拉出；圖2-E懸吊后的子宮前壁與腹前壁緊貼,確保被燒灼的子宮前壁創(chuàng)面術(shù)后與腹前壁能形成致密粘連而固定。）
圖3 圓韌帶法子宮腹前壁懸吊固定術(shù)術(shù)前（A）與術(shù)后(B)效果對比（康楷繪）
如果發(fā)現(xiàn)圓韌帶在上述操作過程中被損傷而過于薄弱，估計難以維持牽拉固定子宮，則需改行我們后面介紹的采用縫合法懸吊固定術(shù)式，但應(yīng)告知患者采用縫合的懸吊固定術(shù)式將無法完成生育，患者有術(shù)中采取絕育手術(shù)的可能或在術(shù)后應(yīng)采取避孕措施。
（二） 縫合法子宮腹前壁懸吊固定術(shù)
對于老年或沒有生育要求的女性，則可以考慮采用縫合的方式將子宮懸吊固定于腹前壁。在我們的實踐中，絕大多數(shù)患者是采用的該種手術(shù)方式，效果滿意（圖4A-E）：
圖4縫合法脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)示意圖（康楷繪）
1.燒灼子宮前壁漿膜面（圖5-A）
2.貫穿縫合子宮（圖4-A）：大圓針（采用盡量大的圓針）、不可吸收縫線(如雙股10號絲線或者骨科縫合肌腱的愛惜幫聚酯不可吸收縫合線)，于子宮右側(cè)由前向后貫穿縫過子宮(圖5-B)，然后再于子宮左側(cè)從后往前貫穿縫過子宮（圖5-C）。注意，在以上縫合過程中應(yīng)盡量避免縫線穿過宮腔。取出縫針，保留縫線（圖5-D）。
3.牽拉貫穿縫合子宮縫線至腹壁外（圖4-B-D）：如前所述，在臍恥間腹正中線上的適當(dāng)位置上做一個5mm皮膚切口，插入5mm穿刺器，于第一個阻力點時停止插入，在腹直肌前鞘表面?zhèn)然?-3cm，繼續(xù)插入穿刺器進(jìn)入腹腔。鉗夾一側(cè)縫線尾端（圖5-E），和穿刺器一起拉出體外備用。同樣的方式將另一側(cè)縫線的尾端拉出體外（圖5-F）。
4.貫穿子宮縫線體外打結(jié)（圖4-E）：在體外拉緊縫線，將左右兩側(cè)縫線在腹直肌表面對打成結(jié)，必要時可以用推結(jié)器，將線結(jié)推壓至腹直肌前鞘表面。為防止滑脫，建議至少打3個以上線結(jié)。
5.檢查術(shù)后效果方法同圓韌帶懸吊。懸吊后效果如圖5-G、圖6-B所示。
圖5縫合法脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)
（圖5-A燒灼子宮前壁漿膜；圖5-B于子宮右側(cè)由前向后貫穿縫過子宮；圖5-C于子宮左側(cè)由后向前貫穿縫過子宮；圖5-D取出大圓針后理順兩側(cè)縫線以備提拉；圖5-E沿右側(cè)腹壁隧道將右側(cè)縫線尾端拉至腹壁外；圖5-F沿左側(cè)腹壁隧道將左側(cè)縫線尾端拉至腹壁外；圖5-G在腹壁外收緊雙側(cè)縫線后打結(jié)于腹直肌前鞘表面，子宮被緊緊地提拉固定于腹前壁。）
圖6縫合法脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)術(shù)前（A）與術(shù)后(B)效果對比（康楷繪）
與圓韌帶法不同的是，育齡期的患者采用這種方式矯正子宮脫垂后一旦懷孕，固定子宮的縫線不能像圓韌帶隨著妊娠延長，因此對育齡期患者術(shù)中可以考慮加行絕育手術(shù)2。手術(shù)效果及經(jīng)驗分享
手術(shù)效果及經(jīng)驗分享
筆者自2010年以來采用此術(shù)式對131例子宮脫垂患者進(jìn)行治療，其中97例完成了2到5年的隨訪，僅6例失敗，總體治療效果非常滿意。
失敗病例中，1例為84歲高齡女性，有長期便秘史，術(shù)后7月復(fù)發(fā)，再次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)子宮仍然牢固固定于腹前壁，但宮體已被拉成條帶狀。分析原因是主要成分為平滑肌的子宮因極度萎縮薄弱，不足以耐受長期便秘導(dǎo)致的高腹壓。
另有2例患者為懸吊圓韌帶時因提拉部位距宮角太遠(yuǎn)，形成“秋千”狀懸吊，子宮未能緊貼腹前壁形成粘連，圓韌帶在重力和腹壓作用下會被越拉越長，P.M.S.O’Brien1在1994年曾報道將9例子宮陰道脫垂患者用圓韌帶分別牽拉于兩側(cè)腹外斜肌腱膜的方法懸吊脫垂子宮，結(jié)果3個月后全部復(fù)發(fā)。因此我們強(qiáng)調(diào)采用圓韌帶懸吊時提拉部位要盡量靠近宮角，完成懸吊固定后一定要檢查子宮前壁是否能緊貼腹壁。我們認(rèn)為：懸吊是暫時的，粘連是長久的。
還有2例患者在術(shù)后1到2年發(fā)生陰道后壁腸疝，考慮是本術(shù)式在使中盆腔和前盆腔脫垂得以改善的同時，可能讓后盆腔的支持組織變得薄弱。因此，對于陰道頂端薄弱的患者，可以考慮在實施本術(shù)式的同時加行宮骶韌帶折疊懸吊術(shù)3等以加固后盆腔的支撐。
1例失敗者為宮頸過長，腹前壁懸吊固定術(shù)后子宮一般會被懸吊至坐骨棘水平，但如果子宮頸過長，患者會感覺陰道內(nèi)仍有塊物。因此，術(shù)前一定要對子宮頸的長度進(jìn)行評估，一旦發(fā)現(xiàn)宮頸過長，應(yīng)在開始腹腔鏡操作前通過陰道行宮頸部分切除。
總之，腹腔鏡下脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)，操作簡單，損傷小，平均出血量小于10ml，平均手術(shù)時間20min，整個手術(shù)路徑不涉及大的血管和重要臟器，以自身組織作為牽拉支撐，除了縫線以外沒有其它異物。術(shù)后當(dāng)天患者即可下床活動，部分患者術(shù)后會有腹壁牽拉不適感，一般3到5天自然緩解。長期隨訪表明，除了矯正脫垂的子宮，患者的排便、尿頻和性生活質(zhì)量會得以明顯改善，但不能改善尿失禁的問題。
腹腔鏡下脫垂子宮腹前壁懸吊固定術(shù)手術(shù)療效確切，安全，并發(fā)癥極少，操作簡單，是一種有價值的手術(shù)選擇方式。
參考文獻(xiàn)：
P.M.S.O’Brien. Failure of laparoscopic uterine suspension to provide a lasting cure for uterovaginal proladse. British Journal of Obstetrics and Gynaecology,1994,101:707-708
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