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膽汁反流性胃炎，是由于幽門(mén)括約肌功能失調(diào)或胃幽門(mén)手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液的十二指腸內(nèi)容物反流入胃，從而使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血，胃黏膜屏障功能減弱，引起氫離子彌散增加而導(dǎo)致的胃黏膜慢性病變。

本病病機(jī)主要為胃失和降，膽邪上逆，治以和胃降逆。但由于患者素體不足（如氣虛或陰虛）、情志所傷（如易怒肝旺、憂思傷脾）、工作壓力（如勞倦脾虛）、生活嗜好（恣食辛辣、肥厚，酗酒，吸煙）等因素不同，以及病程長(zhǎng)短（初病在氣，久病入絡(luò)）之殊，因而癥情有虛實(shí)寒熱之別，病位有在脾、胃、肝、膽，或在氣、在血之異，故須辨證施治?，F(xiàn)將證治體會(huì)略論于下。

分型論治

土虛木乘，當(dāng)辨氣虛或陰虛

脾胃氣虛，木邪乘胃者，臨床主要表現(xiàn)為脘痛綿綿，痛處喜溫，或脘部痞滿脹痛，時(shí)脹時(shí)消，納谷不馨，飽則脹甚，泛酸、吐清水，大便不調(diào)，肢倦乏力，舌苔薄白，舌質(zhì)淡嫩，脈緩無(wú)力。治當(dāng)益氣健胃，扶土抑木。常用黨參10克，白術(shù)10克，干姜6克，甘草3克，枳實(shí)10克，黃芪30克，香附10克，莪術(shù)15克。若脾胃氣虛，中陽(yáng)失展，氣虛血瘀，可加肉桂3克，配合人參、黃芪、炙甘草以補(bǔ)氣建中，再加丹參15克、赤芍15克以活血化瘀。

胃陰不足而木邪橫逆者，癥見(jiàn)胃脘灼熱，隱隱疼痛，嘈雜似饑，或饑而不欲食，食后飽脹，口干唇燥，便干，形瘦乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。治當(dāng)甘寒養(yǎng)胃與酸甘化陰合用，以柔肝養(yǎng)胃。藥用北沙參15克，鮮石斛15克，麥冬30克，生地30克，川楝子10克，赤白芍10克，甘草6克，佛手3克，香附10克，枳實(shí)15克，八月札15克。若胃酸缺乏者，用葉天士烏梅配木瓜治胃陰枯、津不生之法頗驗(yàn)；陰虛而脘脹甚者，當(dāng)選用八月札、徐長(zhǎng)卿、佛手、玉蝴蝶等理氣而不傷陰之品；陰虛胃熱甚者，配加蒲公英、石見(jiàn)穿、木香、綠萼梅；若胃陰不足兼有氣虛，可在養(yǎng)胃陰藥中加用太子參；若胃陰不足與脾虛生濕兼見(jiàn)者，可配用白術(shù)、炒薏苡仁，健脾化濕而不過(guò)于溫燥。總之，治胃陰虛證須慎用香燥之品，當(dāng)遵葉天士“用柔忌剛”之訓(xùn)，以免重傷胃陰。

肝（膽）邪犯胃，安胃必先制肝（膽）

肝（膽）邪犯胃者，癥見(jiàn)脘痛且脹，時(shí)而牽連脅背，常因郁怒而痛甚，食少，食后脹甚，噯氣頻頻，或泛吐酸苦水，時(shí)嘆息則舒，舌苔薄脈弦。治宜疏肝理氣，和胃降逆。常用柴胡6克，赤白芍10克，枳實(shí)10克，香附10克，黃郁金10克，蒲公英30克，炙甘草6克。若肝氣上逆，噯氣頻頻較劇，可加沉香、旋覆花、代赭石；若脘痛甚者，亦可酌用延胡索、川楝子、蘇梗、烏藥、香附、紅豆蔻等。本證用藥，宜通靈輕巧，疏通氣機(jī)，令其調(diào)達(dá)，而致和平；不宜用陰柔滋膩之品。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“凝滯血藥，乃病之對(duì)頭也?！?/span>

若肝（膽）氣郁久化火，則痛勢(shì)急迫，心煩易怒，嘈雜吐酸，口干，口苦，煩熱，舌紅，舌苔黃，脈弦數(shù)，應(yīng)慎用香燥藥，以免助火傷陰。治當(dāng)疏而清，可用降香、郁金、山梔、橘紅、枇杷葉、蘇子、川貝等，即葉天士“忌用燥熱劫津”之意也。本證與陰虛木橫證治當(dāng)潤(rùn)而柔有別，但兩者亦有內(nèi)在聯(lián)系，因陰虛者易生熱化火，化火者常易傷陰之故。

瘀阻胃絡(luò)，行瘀尤重調(diào)氣

瘀阻胃絡(luò)者，癥見(jiàn)脘痛固定不移，痛時(shí)拒按，或如針刺，或如刀割，食后痛甚，或夜間尤劇，或見(jiàn)便黑，甚或嘔血，舌質(zhì)暗有紫氣，舌下紫筋明顯，脈弦或細(xì)澀。治宜活血化瘀，理氣止痛。藥用蒲黃（布包）15克，五靈脂（布包）15克，丹參15克，川郁金10克，酒赤芍10克，當(dāng)歸10克，香附10克，延胡索10克，枳殼10克，制大黃6克。若胃絡(luò)受傷，痛久，大便色黑量多者，去延胡索、赤芍，加白芍、側(cè)柏葉、地榆，并用三七粉3克、白及粉10克沖服。

濕熱中阻，法當(dāng)清化暢中

濕熱中阻者，癥見(jiàn)脘痞脹痛，食少，嘔惡，口苦而干，不欲多飲，舌苔黃厚膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治宜苦辛通降，清化暢中。藥用法半夏10克，黃連3克，黃芩6克，枳實(shí)10克，杏仁10克，藿梗10克，黃郁金10克，白蔻仁6克（后下），蒲公英30克，大黃6克。本方能消炎，控制膽汁反流，尤其對(duì)胃竇炎有效。

痰濁阻胃，化濁須究寒熱

痰濁阻胃者，癥見(jiàn)脘痞悶塞，脹滿不適，不思飲食，食后脹甚，惡心嘔吐清水或酸水，舌苔濁膩，脈滑或弦緩。治宜燥濕化濁，化痰和胃。常用蒼術(shù)6克，厚樸6克，陳皮8克，法半夏8克，藿香10克，菖蒲根6克，枳實(shí)10克，茯苓10克，甘草3克。若痰濁從陽(yáng)化熱，加川連3克、竹茹6克，或用黃連溫膽湯；若從陰化寒，加草蔻仁6克、干姜6克，或用吳茱萸湯；若痰濁中阻，胃虛氣逆而心下痞硬，噫氣不除，嘔惡者，用旋覆代赭湯；若癥見(jiàn)舌苔白，惡心，涎沫泛溢者，即葉天士所謂“病在肝胃”，當(dāng)通陽(yáng)泄?jié)幔脜擒镙?、干姜、姜汁、茯苓等品?/span>

以上各法均應(yīng)以通降為主法，組方用藥亦須注意輕靈活潑，即用人參、黃芪、白術(shù)、甘草等益氣建中，用沙參、麥冬、石斛等清養(yǎng)胃陰，亦需力使氣機(jī)通暢，可在前者中配以枳實(shí)、陳皮以和胃降逆，于后者中佐以川楝子、香附以疏肝調(diào)氣，俾補(bǔ)中有通，以遂胃腑通降之性。治法種種，目的均在于促使胃之通降功能恢復(fù)正常，使膽邪不致上逆，則諸癥自可減輕。

膽汁反流性胃炎的臨床表現(xiàn)，雖有上述諸證之不同，但?？上嗉鏋椴?。如脾胃氣虛證，因氣虛運(yùn)血無(wú)權(quán)，又多夾瘀；胃陰虛證，因陰虛生內(nèi)熱，又多兼火；胃陰虛與脾虛生濕兼見(jiàn)者亦復(fù)不少。再者，證候往往因病情發(fā)展和治療的關(guān)系而互相轉(zhuǎn)化。如肝氣犯胃證，因肝氣郁久化火傷陰，或氣滯日久，血行瘀滯而致瘀阻胃絡(luò)。因此，必須詳細(xì)辨證，注意證候兼夾、轉(zhuǎn)化，靈活施治，務(wù)使組方用藥曲應(yīng)病情，俾有益于治療，切勿膠柱鼓瑟，一成不變。

現(xiàn)代常用的纖維胃鏡和胃黏膜病理切片檢查可作為望診的延伸和深化，對(duì)臨床辨證、組方用藥具有重要的參考價(jià)值。如胃腺黏膜萎縮者，多由脾胃氣虛，中陽(yáng)失展，胃腑失于溫養(yǎng)兼夾血瘀導(dǎo)致，可用人參、黃芪、莪術(shù)、丹參、赤芍等益氣健胃化瘀藥；若胃陰虛而胃腺萎縮者，可用沙參、麥冬、生地、石斛等甘寒濡養(yǎng)之品；胃腺上皮腸化者，常在辨證的基礎(chǔ)上加用白花蛇舌草、土茯苓、八月札、生薏苡仁等清熱化濕解毒藥；多發(fā)性息肉或假性息肉形成者，常選用丹參、紅花、三棱、莪術(shù)、刺猬皮、炮山甲等活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥。

此外，如結(jié)合現(xiàn)代藥理知識(shí)用藥，則對(duì)膽汁反流性胃炎病理機(jī)制的逆轉(zhuǎn)更具針對(duì)性和有效性。如枳實(shí)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃排空能力，與芍藥、甘草合用，又可降低迷走神經(jīng)的興奮性，提高幽門(mén)括約肌的張力，從而可以控制膽汁反流；再如枳實(shí)配柴胡，郁金佐柴胡，大黃與枳實(shí)相伍，均對(duì)控制膽汁反流有效，頗多嘗用；莪術(shù)不僅能化瘀消痞止痛，其所含揮發(fā)油又能直接興奮胃腸道，有很好的健胃作用?？梢?jiàn)辨證與辨病相結(jié)合是提高療效的重要途徑之一。

本病屬慢性病，辨治確當(dāng)，服藥有效者，應(yīng)守法守方，堅(jiān)持治療，方可奏效，切勿因求愈心切，處方用藥朝更夕改，反致欲速不達(dá)。同時(shí)，更須囑患者調(diào)攝精神，遠(yuǎn)煩戒怒，頤情悅性，有助于盡快康復(fù)。

驗(yàn)案實(shí)錄

陸某，女，43歲。2003年5月7日初診，患吞酸嘈雜、脘痞脹痛半年余。被診為膽汁反流性胃炎、十二指腸球炎。經(jīng)用多種中藥、西藥治療乏效?？淘\：吞酸、嘈雜，脘痞悶塞，脹滿疼痛，不思谷食，食后脹甚，噯氣泛惡，甚則嘔吐膽汁，口苦，心煩。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。辨證為膽邪犯胃，痰熱中阻。治以清膽泄熱，化痰和胃，方用左金丸合溫膽湯加味。

處方：黃連6克，吳茱萸2克，法半夏10克，陳皮10克，茯苓10克，炙甘草4克，竹茹10克，枳實(shí)10克，生大黃6克，黃郁金10克，藿梗10克，杏仁10克，蒲公英30克，煅瓦楞子15克（杵），焦三仙各10克，生姜2片，紅棗（破）5枚。5劑。

5月13日復(fù)診：服方后吞酸、嘈雜顯減，脘痞脹滿漸寬，納谷亦較香。后以原方隨癥加減，其中隨癥酌加藥物主要為蘇梗、白蔻仁、青皮、醋香附、象貝母等疏肝理氣、化痰和胃之品，治療近2月，吞酸、嘈雜、脘痞脹痛諸癥悉除。

按：患者吞酸、嘈雜、脘痞脹痛，甚則嘔苦，而見(jiàn)舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，顯系膽邪犯胃，痰熱中阻，胃失通降所致。即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“邪在膽，逆在胃”之證機(jī)。治方選用左金丸合溫膽湯加味，以清瀉肝膽郁火，清熱化痰，理氣和胃。使其肝膽郁火得清，不致犯胃，痰熱得其清化，胃氣得以復(fù)其通降之職，則吞酸、脘痞、疼痛、食少作脹、嘔苦諸癥自然得瘥矣。

陳某，女，42歲?；嘉鸽洳刻弁床啔夥核?月余。經(jīng)查胃鏡，診斷為膽汁反流性胃炎?？淘\：脘痞疼痛，甚則痛引兩脅，每于郁怒而痛甚，吞酸嘈雜，噯氣頻作，嘔惡，間吐酸苦水，納谷欠香，大便偏干，心煩，夜寐欠安，神疲乏力，舌苔薄白稍膩，舌質(zhì)淡紅，脈弦滑。辨證為肝膽氣逆，胃失和降。治以疏肝利膽，降逆和胃。方用四逆散和旋覆代赭湯加味。

處方：柴胡10克，白芍10克，炒枳實(shí)10克，炙甘草6克，旋覆花15克（布包），代赭石15克（杵），黨參10克，法半夏10克，蒲公英30克，煅瓦楞子15克（杵），醋香附10克，郁金10克，生姜2片，大棗5枚。7劑。

二診：脘痞疼痛好轉(zhuǎn)，噯氣已平，納谷較香，但仍感嘈雜吞酸，口苦，大便仍解而不暢，心煩，夜眠欠安依然，遂于原方去旋覆花、代赭石，加生大黃6克、黃連6克、吳茱萸1克。7劑。

三診：脘脅疼痛明顯好轉(zhuǎn)，大便得暢通，夜眠較安。后以原方略事加減，并酌小其制，服至月余，脘脅疼痛、吞酸嘈雜諸癥均除。后復(fù)查胃鏡，胃黏膜炎性病變基本消失，未見(jiàn)膽汁反流。

按：本案由肝膽失于疏泄而上逆犯胃，胃氣失于通降，膽汁得以反流，上逆為病，故見(jiàn)脘痞疼痛、嘈雜、吞酸、口苦、噯氣頻仍等癥。首診時(shí)用四逆散疏肝膽以理氣滯，緩急迫而止脘脅疼痛，旋覆代赭湯扶中氣以和胃消痞，降逆氣以除噯氣頻仍，并輔以香附、郁金、蒲公英、瓦楞子等味，以疏肝利膽，清熱和胃。二診時(shí)噯氣得平，而去旋覆花、代赭石。仍感吞酸，口苦，大便不暢，心煩，夜眠欠安，故益以黃連、吳茱萸清泄肝膽郁火，大黃通腑，以遂膽隨胃降之常。藥后獲效，遂小其制以蠲余癥。又四逆散及郁金、大黃等藥，在膽汁反流性胃炎證治中每作為常用方藥。

文｜江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院張德超

編輯 | 徐婧

審核｜馬駿白曉蕓

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