前言：CT對評價各種胸膜及肺實(shí)質(zhì)疾病都具有相當(dāng)大的價值，主要在于：
(1) 鑒別胸膜和肺實(shí)質(zhì)性病變；(2) 對肺和胸膜病變準(zhǔn)確定位、確定范圍；(3) 顯示胸腔積液的特征是游離性還是包裹性，顯示胸膜本身病變特征；(4) 評價和指導(dǎo)治療。
但胸膜相關(guān)病變在胸部CT學(xué)習(xí)中是我們大家相對不太熟悉的內(nèi)容，因此總結(jié)和整理了胸膜病變的一些典型CT要點(diǎn)，僅供學(xué)習(xí)交流，尤其適用于廣大實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師及低年資青年醫(yī)師的復(fù)習(xí)和參考。
一、復(fù)習(xí)幾個重要概念
1. 胸膜：指襯覆于肺表面、胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔側(cè)面的一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部（Fig.1）。
2. 何為漿膜？ 由間皮和富含血管的薄層疏松結(jié)蹄組織構(gòu)成。
3. 何為間皮？ 其本質(zhì)是單層扁平細(xì)胞，襯覆于胸膜、腹膜和心包膜表面的稱間皮（注：自己復(fù)習(xí)間皮和內(nèi)皮的組織學(xué)區(qū)別及功能）。
4. 胸膜腔：指壁胸膜與臟胸膜之間的密閉潛在腔隙，左右獨(dú)立，互不相通（Fig.1）。
Fig.1 胸膜及膜腔
二、正常胸膜及胸壁解剖
胸膜表面及相鄰胸壁是由許多層狀排列包繞著肺并覆蓋在胸腔內(nèi)表面，充分理解這些結(jié)構(gòu)的解剖對學(xué)習(xí)胸膜疾病及CT表現(xiàn)具有總要的作用。
1. 八層結(jié)構(gòu)
由內(nèi)向外分別為：臟層胸膜（Visceral Pleura），壁層胸膜（Parietal Pleura），胸膜外脂肪（Extrapleural Fat），胸內(nèi)筋膜（Endothoracic Fascia），最內(nèi)肋間?。↖nnermost Intercostal Muscle）、肋間脂肪和血管（Intercosal Fat and Vessels）、肋間內(nèi)肌（Inner Intercostal Muscle）、肋間外?。∣uter Intercostal Muscle）（Fig.2）。
Fig.2 胸膜及相鄰胸壁結(jié)構(gòu)
2. 正常CT表現(xiàn)
正常人HRCT上，在肋骨間隙的前外側(cè)及后外側(cè)可見到1~2mm厚的軟組織密度線狀影，主要是包括臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜外脂肪、胸內(nèi)筋膜、最內(nèi)肋間肌（Fig3）。
Fig.3 胸膜及胸壁正常CT
因胸膜、胸膜外脂肪、胸內(nèi)筋膜解剖上本身在肋骨內(nèi)面，因此，常規(guī)CT上較難顯示，如果肋骨內(nèi)側(cè)見軟組織線條影，通常診斷為胸膜增厚和積液。
在脊柱旁區(qū)，最內(nèi)肋間肌缺如，肋間血管走形脊柱旁脂肪（空箭頭），因此，HRCT上表現(xiàn)壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜形成一條很細(xì)的線（Fig4）。
Fig.4
3. CT上易誤認(rèn)為胸膜增厚的解剖結(jié)構(gòu)
有些患者肋下肌和胸橫肌也類似胸膜增厚。在前方，心臟和近胸骨下部或劍突水平，胸橫肌可位于肋骨和肋軟骨前面（Fig.5A）；在后方，在少數(shù)患者的一根或多根肋骨內(nèi)面可見一條1~2mm厚的線，即肋下?。‵ig.5B）。
Fig.5 胸橫肌和肋下肌
肋間靜脈在脊柱旁區(qū)通常可見，CT上酷似胸膜增厚，但這些密度增高影與奇靜脈及半奇靜脈相連，可以鑒別（Fig6）。
Fig.6 胸橫肌和肋下肌
三、葉間裂CT表現(xiàn)
葉間裂是臟層胸膜的內(nèi)陷，不同程度上分隔肺葉。學(xué)習(xí)葉間裂的相關(guān)解剖知識對于鑒別胸膜和肺實(shí)質(zhì)病變至關(guān)重要。
Fig.7
1. 斜裂（主裂）
將左肺上葉與下葉分開，將右肺上中葉與下葉分開（Fig.7）
右側(cè)斜裂在下部比較完整，但僅有30%人右側(cè)斜裂是完整的，30%的人接近完整
左側(cè)斜裂僅27%~60%是完整的，但兩葉之間相連的肺實(shí)質(zhì)范圍很小
CT表現(xiàn)為薄的、界限清晰的線狀影（Fig.8），被厚約1cm的無血管區(qū)包繞（Fig.9）
Fig.8 葉間裂
Fig.9 斜裂
2. 水平裂（次裂）
水平裂分隔右肺上葉和中葉，水平裂不完整很常見，越見于78%~88%的患者；水平裂通常外側(cè)不完整，造成上葉和中葉肺實(shí)質(zhì)相連。
水平裂在常規(guī)軸位CT上很少能見到，因為它的位置正好平行于掃描層面，因此，水平裂在CT上的表現(xiàn)變化很大，取決于它對于掃描層面的走向（Fig.10）。
Fig.10 水平裂與斜裂CT示意圖
如果水平裂向尾端成角，則斜裂與水平裂表現(xiàn)相識，斜裂在后，水平裂在前（Fig.10A、Fig11 AB）；如何水平裂向尾端凹陷，則水平裂出現(xiàn)在兩個位置上，表現(xiàn)為橢圓形或三角形（Fig.10 B、Fig.11 C）。
Fig.11 水平裂與斜裂CT
3. 副裂
多達(dá)50%的肺可見副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（Fig.12），目前未發(fā)現(xiàn)這些副裂有明確的臨床意義，但辨認(rèn)副裂對于診斷與葉間裂有關(guān)的病變具有很大的幫助。
Fig.12 副裂
（1）奇裂和奇葉：是最常見的，但發(fā)生率約0.5%，奇裂由4層胸膜構(gòu)成（兩層壁層和兩層臟層胸膜），由于奇靜脈起源于肺外造成；奇裂是奇葉的外側(cè)緣，通常延伸至氣管后方，有時至食管后方（Fig.13）。
Fig.13 奇裂、奇葉
（2）下副裂：分隔雙側(cè)下葉的內(nèi)側(cè)基底段與其他的基底段，在解剖上發(fā)生于30%~45%的肺葉，但CT上卻不常見（Fig.14）。
Fig.14 下副裂
（3）左肺次裂：解剖上見于大約15%的正常肺，在左上葉將前段與舌段分隔開（Fig.15）
Fig.15 左肺次裂
（4）其他：左肺奇裂，類似右肺奇葉，左側(cè)錯誤的肋間上靜脈走形于其中；上副裂，分隔下肺葉的尖段和其余肺段；發(fā)育不全的葉間裂偶爾可見包裹異常的心底支氣管。
四、胸膜病變CT定位的基本特征
外周病變分為胸膜外的、胸膜的和肺實(shí)質(zhì)的，通過CT的橫斷面圖可以粗略定位病變是位于胸膜外、胸膜還是肺外周（Fig.16）。
Fig.16 變病定位示意圖
1. 胸膜外病變：通常位于壁層胸膜及臟層胸膜下，推移表面的壁層及臟層胸膜，病灶與胸壁間呈鈍角（a），可同時伴其他改變，如肋骨破壞或肌肉侵犯則更能幫助確定原發(fā)部位在胸膜外。
2. 胸膜病變：通常局限于胸膜腔內(nèi)，與胸膜外病變形態(tài)相似，病灶與胸壁間呈鈍角（b）；但帶蒂的胸膜變病，可能會突入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，與胸壁呈銳角（c）；另外，胸膜纖維化可造成臟層胸膜和壁層胸膜的融合，導(dǎo)致胸膜病變和胸腔積液的CT異常表現(xiàn)（d）。
3. 肺實(shí)質(zhì)?。鹤?nèi)绻谛啬は驴梢耘c胸膜相連，與胸壁呈銳角（e、f），但如果病變非常大，肺實(shí)質(zhì)病灶也可以與胸壁形成銳角，因此僅憑與胸膜的接觸來定位費(fèi)外周病變是十分有限的。
鑒別肺實(shí)質(zhì)病變與胸膜病變的另一個難點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)原有空腔內(nèi)的液體，如肺大泡內(nèi)的液體可以表現(xiàn)為包裹性的胸腔積液，鑒別診斷只能通過參照之前的CT片（Fig.17）。
Fig.17 肺大泡感染
五、胸腔積液
游離性胸腔積液在橫軸斷面特征性的表現(xiàn)為“凹透鏡征”，在患者仰臥位掃描時占據(jù)胸腔的后壁（Fig.18A），隨著積液的增多，與胸膜的自然的邊界一致，如果積液量大，積液通常會造成相應(yīng)肺的壓迫性膨脹不全（Fig.18B）；在少數(shù)情況下，還可以見到胸腔積液可以延伸到對側(cè)，說明兩側(cè)胸膜腔是相通的，可能是先天性的或手術(shù)造成對側(cè)胸膜損傷（Fig18C）。
Fig.18 胸腔積液
滲出性胸腔積液最常見的原因為感染和腫瘤，與胸膜毛細(xì)血管滲透性增加或淋巴阻塞有關(guān)，造成富含蛋白的積液；胸腔積液包裹、胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)、胸膜外脂肪密度增高提示滲出性胸腔積液。
有些患者，少量胸腔積液、胸膜增厚、胸膜纖維化較難鑒別，側(cè)臥無或俯臥位掃描有助于鑒別診斷；葉間裂積液在平片上更容易鑒別，特點(diǎn)為積液通常聚集在葉間裂位置，積液的邊緣通常模糊不清，除非葉間裂與投照平面完全垂直。
六、膿胸/包裹性積液、 肺膿腫、 壞死性肺炎鑒別
Fig.19
膿胸早期表現(xiàn)為透亮狀，壁光滑，與胸壁形狀一致，壓迫鄰近肺組織，造成血管和氣管移位，與肺大泡感染不同，膿胸會延伸越過鄰近肺的葉間裂邊緣（Fig.19-E）。
肺膿腫特征性的表現(xiàn)為不規(guī)則厚壁球形病灶，位于肺組織內(nèi)，很少引起鄰近肺組織壓迫，肺膿腫未與氣道或胸腔相通前不含氣體（Fig.19箭頭LA），與鄰近支氣管相通后，可有氣液平面（Fig.19-B、Fig.20）。
Fig.20 肺膿腫
膿胸纖維包裹階段，可見包裹性積液，胸膜增厚，增強(qiáng)CT見臟層和壁層胸膜均勻一致強(qiáng)化，即胸膜分裂征（Fig.21）
Fig.21 胸膜分裂征
慢性結(jié)核性膿胸，可見胸膜增厚伴鈣化，胸膜外脂肪間隙明顯擴(kuò)大（黑色箭頭示），相連骨皮質(zhì)增厚，同側(cè)胸廓體積明顯減少，這些是慢性胸膜和骨膜炎的特征表現(xiàn)（Fig.22）。
Fig.22 胸膜分裂征
壞死性肺炎：CT平掃也可見均勻一致的軟組織影，但增強(qiáng)可以見明顯的血管影穿行于肺內(nèi)，肺組織不均的低密度可伴散在氣液平面，與胸腔鏡積液引起的壓迫性肺膨脹不全不同（Fig.23）。
Fig.23 壞死性肺炎
七、胸膜鈣化斑
胸膜鈣化斑是石棉相關(guān)胸膜良性疾病的最常見的胸膜表現(xiàn)，其他還包括良性滲出性胸膜積液，彌漫性胸膜纖維化。典型表現(xiàn)為不連續(xù)、隆起、邊界清楚的灶狀胸膜增厚，常見于肋緣下沿后側(cè)面和膈肌，偶見斑塊累及葉間裂胸膜（Fig.24）。
Fig.24 胸膜鈣化斑
八、彌漫性胸膜增厚
指光滑、無中斷的胸膜密度增高累及范圍超過胸壁的四分之一，伴或不伴肋膈角的閉塞，常伴有明顯的胸膜外脂肪的增厚（箭頭），另外還可見少量的殘留積液（彎箭頭）（Fig.25）。
Fig.25 彌漫性胸膜增厚
九、惡性胸膜間皮瘤
間皮瘤侵犯胸膜間隙，引起胸膜顯著的、不規(guī)則的、結(jié)節(jié)性的增厚，常包繞肺組織，縱膈胸膜可累及（彎箭頭），常伴胸腔積液，胸壁可有局限性侵犯（Fig.26）。
Fig.26 惡性間皮瘤
十、胸膜轉(zhuǎn)移瘤
胸膜轉(zhuǎn)移瘤是最常見的胸膜腫瘤，幾乎所有惡性腫瘤( 除原發(fā)性腦腫瘤外) 晚期都可以發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，尤其以肺癌、縱隔惡性腫瘤及乳腺癌最為常見，還有來自胃腸道、腎臟、卵巢。胸腔積液為其主要表現(xiàn)， 亦表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)或廣泛的胸膜增厚， 類似于惡性胸膜間皮瘤（Fig.27）。
Fig.27 轉(zhuǎn)移性胸膜瘤
十一、胸膜淋巴瘤
惡性胸腔積液中約10%的原因由淋巴瘤引起，非霍奇金淋巴瘤較霍奇金淋巴瘤多見，且多見于病變廣泛的患者，表現(xiàn)腫大的縱膈淋巴結(jié)伴胸腔積液，，腫瘤在胸膜的沉積可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀（Fig.28）。
Fig.28 胸膜淋巴瘤
十二、胸膜纖維瘤
胸膜原發(fā)性腫瘤較少見，局限性通常為良性，彌漫性通常為惡性。纖維瘤通常無癥狀，80%為良性，但有20%表現(xiàn)為局部浸潤或惡性改變。
CT表現(xiàn)為不均一強(qiáng)化實(shí)性腫塊影，其不均一性反應(yīng)了病變的不均質(zhì)性和復(fù)雜的纖維和結(jié)蹄組織成分，邊界光整，與胸膜表面相連，與胸壁呈鈍角（Fig.29），較大者鄰近肺組織受壓（Fig.30-箭頭）；惡性胸膜纖維瘤常有鈣化，侵犯胸壁，胸腔積液等（Fig.31）。
Fig.29 胸膜良性纖維瘤
Fig.30 胸膜良性纖維瘤
Fig.31 胸膜惡性纖維瘤
【參考資料】
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2. Lichtenberger JP 3rd etal.Semin Roentgenol. 2015 Jul;50(3):251-7.
3. He?manová Z etal.European Journal of Radiology. 2014 Mar;83(3):595-9.
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5. Hayashi K,etal.Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):861-74.
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