胸痛是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇诩膊∫穑部蓙碓从谛厍粌?nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會產(chǎn)生痛覺。有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺，即放射痛。
一、臨床思維的必要前提
(一)病史詢問要點
1、胸痛的誘發(fā)或加重因素
劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動后胸痛可能為胸壁肌勞損；負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴(kuò)血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死；長期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù)、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時加??；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動時加劇。
2、胸痛的部位
心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴(kuò)張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。
3、胸痛的性質(zhì)
肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣，主動脈瘤破裂呈撕裂樣，主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。
4、胸痛的緩解因素
心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運動而減輕。
5、胸痛是否放射
心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。
6、伴隨癥狀
氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。
7、其他疾病史
有外傷者要考慮肋骨骨折和血氣胸等。要詢問有無氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾病，有無食管、縱隔疾病，有無脊椎疾病，有無神經(jīng)官能癥等。
(二)體格檢查重點
1、口唇和頰粘膜發(fā)紺 常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致。
2、胸式呼吸運動受限 見于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。
3、胸廓、胸壁有無異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。
4、肺臟檢查有無異常叩診音(濁音、實音、鼓音)或異常聽診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。
5、心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)和心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎。
6、縱隔有無增寬。
7.腹部有無壓痛、包塊、肝脾腫大或腹水等。
(三)實驗室及輔助檢查
1、必須要做的檢查 血常規(guī)、胸部X線檢查(透視、攝片)、心電圖(對心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價值)。
2、應(yīng)選擇做的檢查 疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時做心電圖，或在緩解后做心電圖運動試驗，如平板試驗，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應(yīng)測心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動脈造影，以明確有無肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進(jìn)一步確定；疑食管病變者，應(yīng)做X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應(yīng)做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。
二、思維程序
第一步 急性還是慢性胸痛
急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開始時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不夠明確，如胸部腫瘤。
第二步 是否由胸外疾病所引起的
腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。
第三步 是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的
胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動加強(qiáng)時(如深呼吸、咳嗽或舉臂等)，胸痛會加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。
第四步 病情是否危重
胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。
第五步 是否功能性改變引起的
焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動、煩躁等，體檢往往無明顯異常。過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析顯示低碳酸血癥和堿血癥。
第六步 如何處理
1.明確病因，針對基礎(chǔ)疾病治療。
2.劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛劑，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會掩蓋病情，需謹(jǐn)慎。
3.神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。
4.疑為心絞痛者可試用血管擴(kuò)張劑治療。
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