致謝 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院CT室 袁宇老師提供病例
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病例展示
清風微微涼:
腺癌
王靜 安陽地區(qū)醫(yī)院CT:
定位，右肺中葉腫塊，形態(tài)不規(guī)則，分葉明顯，邊界清，內部強化不均勻，有斑片狀不強化區(qū)，遠肺門側對胸膜有牽拉，葉間裂有牽拉！增強掃描腫塊呈現(xiàn)漸進性持續(xù)強化！診斷，腺癌，中低分化！雙側胸膜腔積液，雙肺下葉局限性不張！
摘星空竹子:
晨讀病例
右肺下葉前基底段結節(jié)，略呈分葉狀，邊界清楚，可見平直征，局部見少許磨玻璃影，相鄰胸膜局限性增厚并見“胸膜凹陷征”，雙側胸腔積液，兩肺下葉壓迫性膨脹不全，增強掃描漸進性強化，考慮炎性病變，鑒別腺癌。
李珂:
晨讀病例:患者，男，54歲，一月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴乏力、喘憋、氣短、胸痛、少痰等不適癥狀。實驗室檢查:中性粒細胞增高，腫瘤標志物正常。 影像學表現(xiàn):右肺下葉結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，呈“淺分葉”改變，并與鄰近胸膜牽拉、粘連，平掃密度均勻，增強檢查輕度強化；雙側側后胸腔見弧形低密度影，并局部肺組織膨脹不良。影像學診斷:1.右肺下葉結節(jié)，炎性肌纖維母細胞瘤>腺癌>小細胞肺癌。 鑒別診斷:結核。
云霄之錦:
晨讀：中年男性，無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，右肺中葉胸膜下形態(tài)不規(guī)則團塊狀高密度影，邊緣深分葉、毛刺、鄰近胸膜牽拉凹陷，周圍有暈，增強呈漸進性強化，雙側可見胸腔積液及下葉不張，中性粒細胞百分比明顯升高，考慮炎性肉芽腫可能，鑒別腺癌
飛鷹行動:
晨讀病例，中年男性，右肺中葉胸膜下結節(jié)，沒有肺窗，形態(tài)不規(guī)則，可見分葉，病灶與相鄰胸膜粘連，相貼，增強病灶漸進性強化，雙側胸腔積液，實驗室檢查中性細胞百分比增高，考慮炎性病變，結核可能，鑒別腺癌。
熊:
肺內結節(jié)與葉間胸膜關系緊密，與肋胸膜間有積液；雙側胸腔積液；心臟不大，各房室腔比例正常；咳嗽乏力胸痛。個人覺得應該先排查結核。心包也厚，如果不是結核，就得考慮二元論了。增強掃描雖然不是典型的結核強化，也不能除外正處于結核滲出增殖期，還沒出現(xiàn)干酪樣壞死。
中性粒增高 淋巴偏低，中性粒增高，也不一定就是感染，組織炎癥都可以，心肌炎或者心梗都可以，有些心包積液，心臟體積不大，我覺得更應該查心肌酶這些，胸水，跟這個病灶不一定有關系摘星空竹子:
雙側胸水多與心臟有關，炎癥或腫瘤多引起同側胸水
doctor:
右側炎性病變？
病理結果
肺腺癌是肺癌中較常見的一種類型，據(jù)流行病學調查顯示，發(fā)病率較高，僅次于鱗癌，約占3 0％以上，并有逐年增多的趨勢，與吸煙有直接關系。部分報道腺癌已成為最常見的類型。腺癌在女性約占50％，在男性比例較低，但從絕對數(shù)量上講則多于女性。肺腺癌多起源于較小支氣管上皮，故多見于周圍型病灶，少數(shù)呈多個結節(jié)。光鏡下分化較好的腺癌見腺腔結構，有的分泌粘液，有的增生呈乳頭狀；分化差者無腺腔結構，呈實質性細胞索。同時向管內外及四周呈浸潤性生長，約3／4為周圍型肺癌，部分患者腫瘤累及胸膜，呈假間皮瘤性癌改變。腺癌惡性程度較高，原發(fā)病灶可以很小甚至找不到原發(fā)灶，早期即可出現(xiàn)縱隔淋巴結、胸膜和腦、肺轉移，常見大量胸腔積液，腺癌縱隔轉移淋巴結常小于10㎜。肺腺癌一般早期無癥狀，中晚期出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱及侵犯周圍結構和轉移引起聲音嘶啞、胸痛、呼吸困難及上腔靜脈綜合癥等癥狀?；颊咄形鼰熓?。由于腫瘤成纖維反應可引起胸膜凹陷征、兔耳征及血管集束征等，并向周圍浸潤型生長，形成短小毛刺。有些腫瘤可見空氣支氣管征及分泌大量粘液所致片狀不規(guī)則低密度區(qū)。早期腫瘤結節(jié)較小，密度較淡，可見小泡征(1mm～5mm)。肺內病變表現(xiàn)為實變或粟粒性結節(jié)伴較大結節(jié)病變，影像表現(xiàn)均不具備肺腺癌典型征像，肺炎型占大部分，而另外兩型較少。肺炎型表現(xiàn)為肺內不規(guī)則片狀實變考慮以下兩種因素：(1)腫瘤沿小葉間隔或小支氣管彌漫生長，并可分泌粘液，二者并可引起小支氣管阻塞性改變。如果以腫瘤組織為主，則邊緣清晰；阻塞性改變較明顯，則邊緣不清楚。由于腫瘤生長速度及密度不一，故腫瘤內密度不均。(2)腫瘤同時向管內外及四周呈侵潤性生長，主要引起阻塞性改變，其內密度可較均勻，邊緣不清晰。研究認為周圍型肺癌易在肺實質形成結節(jié)或腫塊的原因是發(fā)生腫瘤的小氣管為較薄的膜狀結構，不能限制腫瘤的生長。一般認為有兩種生長方式：(1)浸潤型生長，是由瘤細胞不斷經肺泡孑L進入另一肺泡，同時經淋巴小氣道或以直接方式從一個肺葉浸潤到另一肺葉，瘤體先端部分主要在肺小葉機構內。此時小葉間隔產生增殖反應，在一定程度上限制了瘤細胞進一步的浸潤。因此，瘤結節(jié)多少帶有小葉特點。由于腫瘤各部分化程度不均，生長速度不同在外加腫瘤周圍肺間質阻擋形成而形成明顯分葉。(2)膨脹性生長，瘤體內細胞增殖，堆積充滿肺泡，使瘤體不斷擴大。不斷擴大的瘤體擠壓鄰近結構，產生薄的肺萎陷帶，即假包膜形成。故瘤體與肺界面清楚。生長方式往往兩種并存以一種為主。本組病例表現(xiàn)為結節(jié)型者肺內結節(jié)較光滑，考慮腫瘤以膨脹性生長為主，周圍有假包膜形成，且腫瘤分化程度較為一致，生長速度差異較小，因此腫塊缺乏典型肺腺癌影像學征象。彌漫肺內網狀影及粟粒結節(jié)影考慮與腫瘤沿小葉間隔等肺間質結構侵潤生長和早期即發(fā)生肺內轉移相關。所有病例均有少量至中等量單(同)側胸腔積液，縱隔淋巴結腫大，部分可見單側胸膜和(或)葉間胸膜結節(jié)。以上表現(xiàn)考慮與腫瘤生物學行為有關，腺癌惡性程度較高，原發(fā)病灶可以很小甚至找不到原發(fā)灶，早期即可出現(xiàn)縱隔淋巴結、胸膜和腦、肺轉移。肺內病變表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊、實變或粟粒性病變，都伴有縱隔淋巴結腫大及單側胸腔積液和(或)胸膜改變。基本與肺腺癌病理改變及生物學行為相符。據(jù)相關文獻報道肺內腺癌中低分化腺癌占2 6．5％，其中影像表現(xiàn)不典型者約88％。(1)肺結核：繼發(fā)性肺結核肺內表現(xiàn)為病灶發(fā)病時間長短不等，常有滲出增殖纖維空洞鈣化及衛(wèi)星灶等同時存在，可伴胸水，但易包裹，相應胸膜易鈣化，肺體積可縮小，縱隔淋巴結可腫大，形態(tài)多保持正常，且多伴鈣化，增強呈環(huán)形強化。(2)肺炎：病灶內可見充氣支氣管征，氣管走行自然，一般無跨胸膜表現(xiàn)，病灶壞死可形成空洞，侵犯胸膜可產生胸腔積液，亦易包裹，縱隔淋巴結腫大罕見。(3)結節(jié)?。悍蝺惹譂檿r表現(xiàn)沿淋巴管道分布的結節(jié)影，可為彌漫網狀結節(jié)改變，但此改變以雙側多見，一般伴有肺門對稱性淋巴結腫大，而并發(fā)胸腔積液者少見。(4)胸膜間皮瘤，一般有胸膜結節(jié)，惡性者為彌漫結節(jié)，腫瘤有選擇的沿漿膜面深入到每個胸模反折和葉間裂包裹肺的全周，易延及心包，對側胸膜及腹腔。而肺內改變相對少見或改變較輕。腺癌目前治療起來較為困難，對放化療均不敏感，其臨床癥狀出現(xiàn)較晚，且不具備特征，臨床難以早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人有癥狀后才進行影像學檢查，由于影像學表現(xiàn)不典型，往往通過治療觀察來診斷或誤診，以致于進一步延誤病情得不到適當治療。 綜上所述，影像學肺內病變表現(xiàn)為結節(jié)、實變或粟粒性病變，伴有縱隔淋巴結腫大及單側胸腔積液，比較明確的反映了中低分化腺癌的病理改變及生物學行為，在我們工作中，同時具備以上影像學表現(xiàn)特點，未見于其他疾病，對于不典型肺腺癌的診斷有一定的價值。圖文編輯：李錢程
審 核：秦紅娟 馬春燕
技術顧問：趙德利
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