胎盤及胎盤血管的異常可以顯著增高雙胎妊娠的胎兒及新生兒的發(fā)病率及死亡率。
作者：劉彩霞 那全
來源：《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
摘要：
雙胎妊娠較單胎妊娠更容易發(fā)生胎兒異常及胎盤異常。雙胎妊娠中的一些胎盤異常在單胎妊娠中也可發(fā)生，如前置胎盤、胎盤早剝等。然而，有些胎盤異常是雙胎妊娠所特有的，且主要與單絨毛膜雙胎有關(guān)，如胎盤內(nèi)血管異常融合等。這些情況大多數(shù)可以用超聲診斷，包括測(cè)定絨毛膜性、羊膜性以及胎盤異常的識(shí)別。分娩后胎盤病理檢查可以幫助評(píng)估胎盤異常的存在，提供關(guān)于絨毛膜性的信息，了解雙胎妊娠疾病的胎盤相關(guān)發(fā)病機(jī)制。
關(guān)鍵詞：雙胎妊娠；胎盤；絨毛膜性；胎兒胎盤比例；雙胎輸血綜合征；血管吻合
隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展及高齡孕產(chǎn)婦的增多，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年上升。在美國，每1000個(gè)新生兒中有32個(gè)為雙胞胎。最新的數(shù)據(jù)表明，2011年美國43%的輔助生殖技術(shù)妊娠為雙胎妊娠。然而，雙胎妊娠發(fā)生母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單胎妊娠。而胎盤及胎盤血管的異?？梢燥@著增高雙胎妊娠的胎兒及新生兒的發(fā)病率及死亡率。
1、雙胎妊娠的胎盤形成
雙胎妊娠可見于單個(gè)受精卵的分裂或1個(gè)月經(jīng)周期中2個(gè)受精卵同時(shí)妊娠。雙卵雙胎妊娠的2個(gè)胚胎源自不同的受精卵，分別擁有各自的羊膜囊、絨毛膜及胎盤。單卵雙胎妊娠2個(gè)胚胎則源自1個(gè)受精卵在其胚胎發(fā)育不同階段的分裂，故胎膜及胎盤的情況視胚胎分裂的時(shí)間而定。
1.1 雙卵雙胎妊娠的胎盤特征 如果雙卵雙胎妊娠的2個(gè)受精卵在子宮腔內(nèi)著床的部位較遠(yuǎn)，則形成2個(gè)分開的胎盤，各自有獨(dú)立的羊膜囊，胎盤為雙絨毛膜雙羊膜囊。但如果2個(gè)受精卵著床的部位靠得很近，則2個(gè)底蛻膜邊緣部接近，2個(gè)胎盤可以有不同程度的相互融合，但仔細(xì)觀察仍顯示各有其羊膜囊和絨毛膜囊。這種雙胎胎盤的界膜部位不一定就是2個(gè)絨毛膜及胎盤互相融合處，有時(shí)1個(gè)胎盤的絨毛膜和羊膜覆蓋在另一胎盤局部的表面， 即一胎盤的局部絨毛沒有自已的絨毛膜覆蓋。這種情況稱為雙胎絨毛膜的不規(guī)則融合，常見于雙絨毛膜雙羊膜不同性別胎兒的雙胎胎盤。形成原因可能是一胎囊內(nèi)壓力較高，或由于胎兒位置之故使雙胎之一胎囊擴(kuò)展到另一胎胎盤，使該處絨毛膜被推開而脫離其下的絨毛。這種表面沒有自已的絨毛膜血管的部分胎盤， 就像輪廓狀胎盤一樣。仍可從該胎盤遠(yuǎn)處血管獲得血供。
1.2 單卵雙胎胎盤的形成 單卵雙胎胎盤的類型根據(jù)卵子分裂的時(shí)間而異。其中，雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎妊娠約占單卵雙胎的30%。是在受精后3 d內(nèi)，即滋養(yǎng)細(xì)胞分化前的桑椹期發(fā)生分裂，發(fā)展為2個(gè)相對(duì)獨(dú)立的胚胎，即2個(gè)胎盤，2個(gè)羊膜囊、2個(gè)絨毛膜囊。這種胎盤形成實(shí)際上與雙卵雙胎者胎盤相似。如2個(gè)胚胎著床部位有一定的距離，則2個(gè)胎盤是分開的，如果著床的部位靠近，則2個(gè)胎盤可以融合，像雙卵雙胎胎盤一樣。雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠約占單卵雙胎的68%,是單個(gè)受精卵在受精后第4天至第8天（即胚泡期）發(fā)生分裂。因?yàn)檫@一時(shí)期滋養(yǎng)細(xì)胞已分化而成，而羊膜囊尚未分化。所以為單個(gè)胎盤、2個(gè)羊膜囊、單層絨毛膜。單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠約占單卵雙胎的1%～2%。是單個(gè)受精卵在受精后第9天以后發(fā)生分裂，此時(shí)羊膜腔已形成，所以為單個(gè)胎盤、單個(gè)羊膜囊、單層絨毛膜。
單絨毛膜雙羊膜囊雙胎有較高的圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率，主要源于其特殊的并發(fā)癥，包括雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS），雙胎選擇性胎兒生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)，雙胎反轉(zhuǎn)灌注系列綜合征(twin reversed arterial perfusion，TRAP)，雙胎妊娠一胎兒結(jié)構(gòu)異常，雙胎中的一胎兒胎死宮內(nèi)，雙胎貧血-紅細(xì)胞過多序列綜合征等，此類并發(fā)癥臨床處理復(fù)雜，所以稱之為復(fù)雜性雙胎妊娠。
近年來越來越多的學(xué)者對(duì)雙胎的胎盤進(jìn)行病理學(xué)研究，方法包括CT掃描、圖像重組工作站對(duì)胎盤鑄型血管進(jìn)行三維分析等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙絨毛膜雙胎2個(gè)胎兒間擁有各自的血管系統(tǒng)，單絨毛膜雙胎兩胎兒間存在各種類型的血管吻合支。單絨毛膜雙胎胎盤表面存在廣泛的血管吻合，2個(gè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)不平衡、胎盤份額不均等多種因素導(dǎo)致胎兒-新生兒病死率明顯高于雙絨毛膜雙胎。隨著胎盤淺表血管灌注實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到胎盤淺表結(jié)構(gòu)在復(fù)雜性雙胎妊娠特殊并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后判斷中具有重要意義。
2、單絨毛膜雙胎胎盤中的胎盤血管吻合
學(xué)者們?cè)趯?duì)TTTS的患者的胎盤進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，單絨雙羊雙胎間可通過兩胎盤之間的吻合血管進(jìn)行血液單向流動(dòng)，同時(shí)反向灌注補(bǔ)充不足可能是TTTS的發(fā)病機(jī)制之一。從此，血管吻合在復(fù)雜性雙胎特殊并發(fā)癥中的作用開始被重視。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的單絨毛膜雙胎在2個(gè)胎盤之間都有胎盤血管的連接或吻合。這些血管吻合多位于淺表胎盤或更深入胎盤內(nèi)部，大致分為三種不同類型: 動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合（A-A吻合）、動(dòng)脈-靜脈吻合（A-V吻合）、靜脈-靜脈吻合（V-V吻合）。
A-A吻合：A-A吻合通常位于淺表胎盤，容許雙向血流通過。有研究表明37%的雙胎輸血綜合征的胎盤中存在A-A吻合，而91%非雙胎輸血綜合征胎盤中存在A-A吻合(P<0.01)。雙胎貧血-紅細(xì)胞過多序列綜合征（TAPS）是特殊類型的TTTS，不同的是雙胎貧血-紅細(xì)胞過多序列綜合征僅有兩胎兒之間血紅蛋白和網(wǎng)織紅細(xì)胞的差異，而一般不合并兩胎兒羊水量的差異。A-A吻合在雙胎貧血-紅細(xì)胞過多序列綜合征中的出現(xiàn)率也較低。存在于雙胎貧血-紅細(xì)胞過多序列綜合征中的AA吻合與對(duì)照組的雙胎妊娠胎盤中的A-A吻合相比，直徑較小。此外，A-A吻合也可能在sIUGR、TRAP、雙胎之一胎死宮內(nèi)及單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠的發(fā)病中發(fā)揮病理生理學(xué)作用。
A-V吻合：A-V吻合存在于95%的單絨毛膜雙胎胎盤中，僅容許單一方向血流通過，且一般位于胎盤深處。A-V吻合是單絨毛膜雙胎出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的主要原因，包括TTTS，TAPS，以及嚴(yán)重的sIUGR。以TTTS為例，TTTS的胎盤中，至少存在1條單向的A-V吻合，這些A-V吻合位于胎盤深處，所以即使是在胎兒鏡直視下也很難分辨它們的精確數(shù)目。這解釋了部分胎兒鏡激光治療失敗的TTTS病例。
V-V吻合：V-V吻合多位于胎盤淺表，V-V吻合中的血流一般為雙向性的。僅有1/4的單絨毛膜雙胎胎盤中存在V-V吻合。V-V吻合的臨床意義仍然存在爭(zhēng)議。單絨毛膜雙胎胎盤中的V-V吻合使TTTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。而V-V吻合在其他單絨毛膜雙胎復(fù)雜性并發(fā)癥中的意義尚需進(jìn)一步研究。
3、復(fù)雜性雙胎妊娠的胎盤血管特征及其臨床預(yù)后
3.1 TTTS的胎盤特征 TTTS在單絨毛膜雙胎妊娠中的發(fā)生率為10％～15％ ，未經(jīng)治療者胎兒及新生兒死亡率高達(dá)80％～100％。目前TTTS常采用的治療方法包括羊水減量術(shù)、隔膜造孔術(shù)、選擇性胎盤交通血管激光電凝術(shù)(SLPCV)及選擇性減胎術(shù)。
有研究發(fā)現(xiàn)存在胎盤淺表A-A吻合而發(fā)生TTTS的僅占15％，反之則高達(dá)61％，提出缺乏A-A吻合可能是TTTS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，提示A-A吻合是TTTS的保護(hù)因素。且A-A吻合數(shù)在TTTS組明顯少于無并發(fā)癥組，提示A-A吻合的數(shù)量增多、總直徑增大也可能促進(jìn)雙胎之間血流壓力平衡，一定程度避免了TTTS的發(fā)病。此外，以往的研究認(rèn)為V-V吻合可能與A-A吻合一樣對(duì)TTTS有保護(hù)性作用。但近來有研究發(fā)現(xiàn)在不含有A-A吻合的情況下，TTTS胎盤的V-V吻合發(fā)生率顯著高于非TTTS組。認(rèn)為盡管V-V吻合為雙向血流，但是在不存在A-A吻合時(shí)，仍有增加TTTS發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。V-V吻合對(duì)TTTS發(fā)病的影響仍需進(jìn)一步研究。而臍帶邊緣附著、臍帶帆狀附著及兩胎兒胎盤份額不均可能與TTTS發(fā)病無明顯相關(guān)。
3.2 sIUGR的胎盤特征 sIUGR是單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥之一,發(fā)病率約為13%，其發(fā)病機(jī)制主要是供應(yīng)雙胎胎兒胎盤比例失衡及不同類型的胎盤血管吻合存在。
近年來的許多研究報(bào)道，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎中，胎盤份額不均者發(fā)生sIUGR的風(fēng)險(xiǎn)比胎盤份額一致者高得多。且隨著胎盤份額差值增大，雙胎間體重差異增大。另外，臍帶附著位置偏離胎盤中心者發(fā)生sIUGR的概率遠(yuǎn)高于臍帶附著胎盤中心者。也有學(xué)者綜合上述兩種思路提出，胎盤份額不均可導(dǎo)致臍帶非中心附著。隨著胎兒生長及羊水增多，宮腔壓力增大，非中央附著的臍帶易受壓，導(dǎo)致胎兒與胎盤之間的循環(huán)阻力增大。另外，小份額胎盤的螺旋動(dòng)脈侵入效力低下，導(dǎo)致胎盤低灌注，加重了胎兒胎盤間循環(huán)不良。
sIUGR的胎盤吻合血管可能有一定的代償和保護(hù)作用。較大胎兒可能通過吻合血管對(duì)較小胎兒進(jìn)行血流補(bǔ)償。2條臍帶的附著點(diǎn)間距縮短及A-A吻合直徑增大，可抵消兩胎盤面積差異對(duì)胎兒體質(zhì)量的影響。另外，吻合血管也存在潛在威脅，尤其是粗大的A-A吻合血管。一旦較小胎兒血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，較大胎兒對(duì)較小胎兒進(jìn)行急性輸血，可導(dǎo)致較大胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷。較小胎兒死亡后，大于25%的較大胎兒也將發(fā)生胎死宮內(nèi)。
sIUGR的嚴(yán)重程度可根據(jù)胎盤特征和臍動(dòng)脈的血流量來評(píng)估。Ⅰ型sIUGR的兩胎兒胎盤份額不均，但A-A血管吻合存在，且有正常的胎兒臍動(dòng)脈血流。Ⅱ型sIUGR除有不均衡的胎盤比例外，幾乎很少甚至不存在A-A吻合。且臍動(dòng)脈血管阻力持續(xù)增加，舒張末期血流消失或反向。較小胎兒的血供較差，體重增長緩慢，宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，遠(yuǎn)期腦損傷發(fā)病率較高；Ⅲ型sIUGR的胎盤分配嚴(yán)重不均，極大多數(shù)存在粗大的A-A吻合血管。
3.3 無并發(fā)癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎胎盤 有文獻(xiàn)報(bào)道約有70％的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎并不發(fā)生特殊并發(fā)癥，可能原因是兩部分胎盤面積分配相對(duì)一致，而臨床發(fā)現(xiàn)并非如此。有些存在兩部分胎盤面積分配不一致的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎也不發(fā)生特殊并發(fā)癥。兩部分胎盤面積分配相對(duì)一致者占多數(shù)，且大多伴有A-A吻合；當(dāng)兩部分胎盤面積不一致時(shí)，兩臍帶胎盤插入點(diǎn)間距的縮短及A-A吻合的直徑增大，會(huì)部分抵消兩部分胎盤面積分配的失衡，使這部分雙胎不容易發(fā)生特殊并發(fā)癥。一旦這一病理生理機(jī)制代償不足，則可能出現(xiàn)并發(fā)癥。
綜上所述，我們?nèi)孕鑼?duì)單絨毛膜雙胎妊娠進(jìn)行胎盤病理生理學(xué)研究及胎盤血管的血流動(dòng)力學(xué)深入研究，以進(jìn)一步明確單絨毛膜雙胎發(fā)生特殊并發(fā)癥的具體機(jī)制。
參考文獻(xiàn) 略
聯(lián)系客服
