扶正化瘀利水湯
【配方組成】大黃6~9克,桃仁9克,土鱉蟲9克,黨參
15克,黃芪15克,白術30克,黑豆30克,澤瀉15克,茯
苓15克,西瓜皮30克,葫蘆30克,川木通9克.
【作用與功效】益氣養(yǎng)陰,化瘀利水.
【適應證】癥瘕、臌脹、水腫,晚期肝硬化腹水.
【姜氏臨證心得】利水效果不佳者,可加防己、將軍干,或螻.初次腹水,正虛不甚者,可減少利水藥,增加養(yǎng)血活血之當歸、丹參、地黃、赤芍,軟堅散結之鱉甲、牡蠣,以改善肝血瘀滯,積極治療肝硬化.如果體質較實,大量腹水脹滿難堪,小便極少者,則應先攻逐腹水,可減少扶正藥物,加入商陸、大戟、芫花、車前子、大腹子皮、牽牛子等,亦可配合巴漆丸、舟車丸等.熱毒蘊結選加梔子、牡丹皮、連翹、白茅根、黃連.濕重去黨參加蒼術.氣滯選加枳實、乳香、藿香、紫蘇梗.陰虛加地黃、阿膠.納呆選加焦山楂、焦神曲、炙雞內金、谷麥芽、砂仁.肝區(qū)痛選加九香蟲、醋延胡索、炒五靈脂、乳香.陽虛寒郁,選加附子、干姜、桂、.
枝.鼻衄選加白茅根、茅花、仙鶴草、土大黃、蒲黃.曾治阮某,男性,45歲.1955年7月入院.2年前體檢發(fā)現肝硬化,一年前體檢發(fā)現腹水,5年來經常飲酒,每日約半斤黃酒,而飯菜攝用甚少.目前腹部膨隆如蛙腹,臍眼突出,并有腹壁靜脈曲張,腹水征(+++),肝脾因腹水過多無法捫及,下肢輕度凹陷性水腫.肝功能受損.血清白蛋白3.8%,球蛋白3.1%,腦磷脂膽固醇絮狀反應24小時(++),48小時(+++).診斷為門靜脈性肝硬化伴腹水.治療經過:人院后觀察4天,即開始中醫(yī)治療,先服巴漆丸及攻方1個月,腹水消退大半,再改補劑方1個月,腹水與浮腫全部消失,其他如乏力、胃納不佳等癥狀亦均消失小便量從治療前每天300毫升增至2000毫升,體重與腹圍在治療過程并行下降,以后腹圍不斷減少,而體重卻續(xù)有增加,說明系一般狀況改善.肝功能試驗中白蛋白下降,球蛋白上升,可能與巴漆丸的瀉下有關,但改補利方后又恢復至治療前水平,腦磷脂膽固醇絮狀反應則完全轉為陰性.一年后隨訪該患者,無腹水或水腫,并已照常工作了10個月.
又治邵某,女,34歲.慢性肝病已三年,今以腹部脹滿,兩腿有凹陷性浮腫,肝區(qū)刺痛為苦,小便不利,口渴不欲飲,身目俱黃,舌苔黃厚膩,脈弦細,此屬臌脹黃疸,水濕泛濫,擬以茵陳五苓散加味.處方:茵陳30克,白術9克,茯苓9克,豬苓9克,澤瀉15克,桂枝6克,大腹皮15克,大腹子9克.7劑.進7劑后,小便通利,浮腫及黃疸漸退,連進20余劑,臌脹浮腫已消,改以下瘀血湯及健脾益氣方,續(xù)服20余劑,終獲痊愈.
還治王某,女,49歲.1975年11月27日初診.患肝病
14年.1961年發(fā)現肝腫大,白、球蛋白倒置,但谷丙轉氨酶正常,肝穿刺診斷為遷延性肝炎,19721975年谷丙轉氨酶5次升高,均在400U以上,蛋白電泳y27.5%.10月27日腹脹,11月24日發(fā)現腹水,神疲乏力,面色晦黑,鞏膜黃染,體瘦,腹水量中等,微腫,唇紅苔黃,胃納差.一周來予以50%葡萄糖、葡醛內酯,腹水及食欲未見改善.治以化瘀軟堅,益氣利水.處方:制大黃9克,桃仁9克,?蟲3克,蟋蟀10只,元寶草30克,地耳草30克,炮穿山甲6克,鱉甲15克,黃芪15克,黑大豆60克.7劑.12月4日二診:腹水見退,腳腫消,胃納差,下肢少力,有黃疸.
加強利水退疸為治:上方加茵陳、郁金各30克,延胡索9克.方14劑.12月18日三診:腹水消失,胃納精神均好,肝仍痛,鼻出血,前幾天發(fā)熱3天.以活血化瘀軟堅,利水益氣滋陰為治.處方:制大黃9克,桃仁9克,?蟲3克,梔子9克,茵陳30克,地耳草30克,元寶草30克,白茅根30克,黃芪9克,炮穿山甲6克,黑大豆60克.11劑.1976年8月1日四診:晚間劍突下痛,肝痛不劇,大便稀每日2~3次.為加強鎮(zhèn)痛作用,上方加延胡索9克,方14劑.1月22日五診,天冷關節(jié)痛,肝痛心慌,多噩夢.遂加強鎮(zhèn)痛安神作用,上方加川芎6克,茯苓9克,14劑.以上方加減治療8個月,腹水消失,面色晦黑消退,鞏膜黃染全退.
【解讀賞析】晚期肝硬化腹水病情錯綜復雜,虛實夾雜,治療十分困難.一方面病人久經疾患,體力極度衰弱,另一方面瘀血、腹水等物理產物亟待排泄和清除.如上例案為黑疸,現代醫(yī)學診斷為肝硬化腹水.在本案治療過程中,活血化瘀利水與扶正益氣養(yǎng)陰藥同用,攻補兼施.用下瘀血湯及茵陳蒿湯加減.下瘀血湯(制大黃、桃仁、土鱉蟲)為治療肝硬化腹水的基本方,臨床療效較好.炮穿山甲、黑大豆有增加白蛋白的作用,能調整白、球蛋白的比例,其中炮穿山甲有降低y蛋白電泳的作用.茵陳蒿湯全方有利膽作用,又茵陳配伍蟋蟀、元寶草、白茅根、黑大豆等加強利水作用,消除腹水及黃疸,大黃與地耳草等配伍有使谷丙轉氨酶下降作用.人參、黃芪益氣,玄參、鱉甲養(yǎng)陰,可提高機體免疫功能.先生組方從兩方面著手:益氣健脾以扶正,化瘀利水以祛邪.方中黨參、黃芪、白術、茯苓健脾益氣.脾為后天之本,職司運化.脾胃怯弱則健運受礙,清陽不升,濁陰不降,遂成血瘀腹水之局面.而病的預后,亦以脾胃之氣的恢復程度為轉移,現代藥理證明黃芪、黨參等益氣藥物,能提高人體免疫力,對于抗病及體力的恢復有較好作用,同時,這些益氣健脾藥通過健運脾胃亦具有利水作用,有益于腹水的消除.
大黃、桃仁、土鱉蟲三藥為《金匱要略》下瘀血湯,治婦人產后腹痛閉經,活血化瘀力強.大黃泄熱解毒,蕩滌瘀血,桃仁、土鱉蟲破瘀攻積,皆活血散瘀之重劑,為治療肝硬化腹水之病本即肝郁血瘀而設.黑大豆功兼逐水脹,除胃熱,下瘀血,治水腫與腹水均有良效.其余數藥則均為利水消脹之劑,《本經》謂澤瀉能'消水',西瓜皮清熱解暑、止渴利尿,臨床證明能治水腫.葫蘆,《飲片新參》說能'利水,消皮膚腫脹',《條居士奇選方》說'治中滿臌脹'.玉米須利尿、泄熱、利膽,治黃疸.藥理證明有利尿、利膽作用.元寶草清熱利濕消腫,治黃疸水腫,現代藥理證明有利膽作用.
川木通瀉火行水,通利血脈.《藥性論》說:'主水腫浮大,除煩熱.'現代藥理證明有利尿及抗菌作用,上述三方面藥物共奏扶正、化瘀、利水之功.
可以做說明的案例還有下例:春華先生曾治鄒某,男,51歲.患肝病十多年,診為早期肝硬化腹水,腹圍達105厘米,小便量少,大便秘結已三日未解,鞏膜黃染,皮膚黃染不明顯,蜘蛛痣未見.腹部有轉移性濁音,下肢有凹陷性水腫,肝大,肋下2指許,胃納不佳,面黃唇黃,脈弱,苔白膩.辨證為瘀熱互結,水濕壅阻,正氣虛憊.治宜益氣健脾,清熱泄水,活血化瘀并重.處方:黃芪15克,黨參15克,白術60克,大黃9克(后下),防已9克,花椒9克,葶藶子15克,茯苓15克,桃仁9克,蟲9克,車前子30克(包)14劑.服上方30劑后,尿量逐步增加,腹圍減至85厘米,腹部轉移性濁音已不明顯.苔白膩減為薄白,脈細弦,后又加入黑大豆、鱉甲以增加白蛋白,調整白、球蛋白的比例,續(xù)服20余劑,患者已恢復健康,肝功能及蛋白電泳及慢性指標下降穩(wěn)定,出院后一年未復發(fā).
肝硬化腹水重證多氣虛脾弱,黃芪、黨參、白術需用大劑量,益氣健脾以扶正;用'己椒藶黃丸',以行氣消脹,攻逐水飲,從二便分消;合下瘀血湯,活血軟堅,卒獲痊愈.
此例之愈的用藥思路是以扶正與逐邪兼施,逐水與化瘀并進.
若撤其一面,遺其一面,誠如鄒潤安說:'于是虛因實而難復,實以虛而益猖,可治之候,變?yōu)椴恢?'另外,春華先生認為人參、附子、干姜、黃芪、白術與大黃、蟲筍、蘆根等相配伍,能保護肝腎功能,調整血漿蛋白比例,改善血液循環(huán),降低門靜脈高壓,促進淋巴液回流,調節(jié)水鹽代謝平衡,并增強腸蠕動、腸黏膜滲透力和排除腹水.這一點,先生亦有體會:治某男,肝硬化病史6年,現腹大如箕,臍眼突出,青筋暴露,畏寒肢清,頭、頸、胸臂等處有蜘蛛痣,低熱口渴,飲后更脹,便秘尿少而赤(小便量每天500毫升左右),舌苔黃膩、質淡胖,脈弦沉.腹圍106厘米.系脾陽虛衰,水濕困聚于中,隧絡阻塞,瘀熱與水濕互壅,欲攻其壅,恐元陽暴脫,峻補其虛,又難緩標急,惟溫陽通泄一法,攻補兼施,標本同治為宜.
擬以人參四逆湯合下瘀血湯加減:紅參6克(另煎代茶)炮附子9克,干姜3克,黃芪60克,白術30克,葫蘆30克,生大黃9克,?蟲9克,赤芍12克,大腹皮、大腹子各9克,枳殼9克,蟲筍30克,澤瀉15克,茯苓皮15克,蘆根30克.服后小便量從500毫升增至1500毫升,大便水瀉3次,腹脹輕松,腹水漸退,知饑能食,后以補中益氣活血調理.出院后隨訪三年,情況良好.其例說明,正虛邪實,病屬晚期,既有脾陽虛憊,中氣內衰,正虛的一面;又有瘀熱壅結,水濕互阻,邪實的一面.既有瘀血阻滯(肝硬化)的一面,又有腹水壅脹的一面.揆度邪正比勢,溫扶脾陽,化瘀泄水,標本兼顧,才為正途.
