《醫(yī)宗金鑒》曰：漫言變化千般狀,不外陰陽表里間。六經(jīng)的本質(zhì)是三個病位、兩個病性構(gòu)成的，表、半表半里、里是病位，陰陽為病性。單一的六經(jīng)相對少見，治療起來也更簡單，但臨床疾病往往復(fù)雜，更多的是兩經(jīng)甚至三經(jīng)的合病并病，治療起來就需要權(quán)衡取舍。
臨床表里合病要比單純表證或單純里證更常見一些。表里合病以太陽陽明合病、太陽太陰合病最為常見。其中太陽陽明合病以大青龍湯為代表方，太陽太陰合病以小青龍湯為代表方。如《醫(yī)宗金鑒》曰：熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯。
前面講了太陽陽明合病的大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯，今天我們學(xué)習(xí)一下太陽太陰合病的代表方小青龍湯方證。
第40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之。
傷寒表不解，心下有水氣。表不解就是存在表證，心下有水氣就是內(nèi)有水飲，屬里證，點出了小青龍湯的病機是外邪里飲，本條也是外邪里飲說法的來源。
人體內(nèi)環(huán)境離不開水，人體70%的成分是水，能夠被人體正常利用的水液稱為“津液”，津液代謝敷布失常停聚，不能被人體正常利用的水液就是“廢水”，即“痰飲水濕”。痰飲水濕是臨床常見且重要的致病因素，本身為病理產(chǎn)物，同時又是新的致病因素，可導(dǎo)致新的病證，在臨床中不容忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的諸多疾病都可以參照痰飲水濕證治。在《金匱要略》中，仲景既有專篇，又散在各篇章詳細(xì)闡述痰飲水濕。夫飲有四，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲，更有留飲、伏飲等；水氣病篇亦有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗，更有里水等。系統(tǒng)闡述痰飲水濕的篇章有《痙濕暍病脈證并治第二》、《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》、《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》、《水氣病脈證并治第十四》、《黃疸病脈證并治第十五》、《嘔吐噦下利病脈證治第十七》等，方證更是涉及苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方。臨床上痰飲水濕非常常見，我們需要加以重視。
痰飲水濕停聚于體內(nèi)，可為有形，亦可為無形。不是說從肺里面咯吐出來的才是痰飲水濕，更多的痰飲水濕并沒有明顯的咯痰癥狀。以濕邪為例，其致病特點為：濕為陰邪、易傷陽氣；濕性粘滯、易阻氣機、病程長、濕邪趨下、易犯脾胃等。理解了濕邪的致病特點，有助于我們掌握痰飲水濕的四診上的癥狀表現(xiàn)。
痰飲水濕容易郁阻氣機，可隨氣機周流無處不到。因此痰飲水濕所致病癥與氣機升降出入失調(diào)密切相關(guān)，可表現(xiàn)于多部位的氣機失調(diào)。痰飲水濕隨氣可逆于上或迫于下，故有諸多或然證。如在表則身腫、身痛、身困、酸乏、四肢水腫，飲氣逆于胃則嘔吐，滯于心下則心下痞，困阻脾胃則脘悶嘔惡納呆，凌于心則悸，射肺則咳喘，上逆則頭部暈眩、耳鳴，阻于胸腹則胸滿腹脹，下迫于腸則二便不利、大便粘滯不爽等。
小青龍湯為外邪里飲，水飲困于里，氣機不暢，水飲隨氣升降，導(dǎo)致出現(xiàn)了諸多的或然證，如條文所述的“干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者”，皆是水飲在里，水氣互結(jié)，上下攻沖逆迫所致的一些列或然證?；蛉蛔C就是可以出現(xiàn)也可以不出現(xiàn)，其中出現(xiàn)的癥狀越多則越支持水飲。
小青龍湯方：麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三兩，五味子半升，半夏(洗)半升。
小青龍湯的外邪：有表解表，條文中并沒有明確提出表證的癥狀，只是告訴我們存在表不解的病機，仲景用麻黃、桂枝、白芍、甘草來解表，用到了麻黃，說明表證相對重，類似于麻黃湯的表證。
小青龍湯的里飲：治療痰飲水濕，遵循仲景提出的“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。小青龍湯的里飲為寒性水飲，歸屬于陰證的太陰病，仲景用半夏、干姜、細(xì)辛、五味子溫化水飲。五味子酸斂，一方面和白芍配伍起到避免發(fā)大汗而傷津液，同時佐制半夏、干姜、細(xì)辛的辛溫，避免過于溫化而傷津液。我們可以把姜夏辛味看成一個藥對。小青龍湯外散表邪、內(nèi)化水飲，屬于表里雙解。水飲祛除，則諸多或然證迎刃而解。
第41條：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
傷寒，心下有水氣。類同于40條的“傷寒表不解，心下有水氣”。本條的主要癥狀是呼吸系統(tǒng)的咳、喘。肺為嬌臟，容易受到內(nèi)外各種因素的影響，從臟腑角度而言，肺主皮毛，而表證的正邪交爭反應(yīng)于體表，因此表證的時候能夠影響肺氣的宣發(fā)肅降從而出現(xiàn)咳喘。比如麻黃湯可以有咳、喘，后世一個治療咳嗽的著名方劑三拗湯就是化裁于麻黃湯。里熱的時候熱邪迫肺也容易導(dǎo)致咳、喘，肺與大腸相表里，腑實證的承氣湯可以出現(xiàn)咳喘，半表半里陽證的小柴胡湯也有咳嗽。同樣水飲也會導(dǎo)致，比如本條小青龍湯。傷寒表不解，心下有水氣，共同導(dǎo)致了肺氣宣發(fā)肅降失常而表現(xiàn)為咳、喘。
發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也。 小青龍湯為外邪里飲，太陽太陰合病。表證是沒有口渴的，無論是表陽證太陽病的麻黃湯、桂枝湯，還是表陰證少陰病的桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯，都是沒有口渴的，因為沒有熱證，熱證時候熱傷津液才會有口渴。因此表證伴有口渴的，就不是單純的表證。所以風(fēng)寒外感沒有口渴，風(fēng)熱外感有口渴。風(fēng)熱外感，在我們看來是太陽陽明合病，不是單純表證。小青龍湯是外邪里飲，里飲是陰證的寒邪水飲，所以小青龍湯證本身沒有口渴，服小青龍湯后，水飲得以溫化祛除，出現(xiàn)了口渴，反應(yīng)了寒性水飲祛除，正常生理功能的恢復(fù)。如果口渴明顯，也不除外小青龍湯的辛溫導(dǎo)致產(chǎn)生了內(nèi)熱。
小青龍湯在《傷寒論》、《金匱要略》共5條。最重要的條文就是上面的2條。在《金匱要略》中還有3條。
1.病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。
2.咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。
3.婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。
飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？梢娨顼嫷牟C是當(dāng)汗出而不汗出，屬于表證，水飲在表，導(dǎo)致身體疼重，所以溢飲的治法是汗法。需要再辨是大青龍湯方證還是小青龍湯方證，不是說隨便用哪個方就行。
外邪里飲，表不解導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常，可以出現(xiàn)咳痰喘，水飲凌心迫肺，同樣可以出現(xiàn)咳痰喘，共同導(dǎo)致了咳逆倚息不得臥。類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心功能不全，表現(xiàn)為患者端坐位呼吸，咳喘不能平臥，往往伴有下肢水腫，類似于溢飲。我們反復(fù)強調(diào)，經(jīng)方是辨證論治的，不是辨病和辨癥狀論治的，見到一個心功能不全的咳逆倚息不得臥，不能先入為主的認(rèn)為一定是小青龍湯證，依然堅持先辨六經(jīng)繼辨方證。
婦人吐涎沫，只能說明內(nèi)有水飲。表證治以發(fā)汗，只有里實證才能下之。對于水飲只能溫化，醫(yī)反下之，出現(xiàn)了心下即痞，說明是錯誤的治法。正確的治法是當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。用小青龍湯來治療，說明本條還存在表不解的癥狀，屬于外邪里飲。涎沫止，表邪得解，水飲得化，再治痞。
《溫病條辨》中焦篇四十七條：秋濕內(nèi)伏，冬寒外加，脈緊無汗，惡寒身痛，喘咳稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之；脈數(shù)有汗，小青龍去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，減干姜，加麻黃根。
溫病學(xué)派成熟于明清，以葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英為代表。吳鞠通本人也是從學(xué)習(xí)經(jīng)方入手的，本條也可以看做是一個典型的小青龍湯醫(yī)案。依據(jù)經(jīng)方辨治六步法，通過惡寒、身痛、無汗、脈緊，判斷病位在表。稀痰、舌白滑、惡水不欲飲，屬太陰病痰飲水濕，因此是太陽太陰合病的外邪里飲證。其中喘咳、胸滿、倚息不得臥、腹中微脹，都是痰飲水濕迫肺、困阻氣機的癥狀表現(xiàn)。本案表證以無汗、脈緊，屬麻黃類方，里為寒性水飲，舌白滑，水飲重，故用小青龍湯治療。
《傷寒論》《金匱要略》多處涉及痰飲水濕，痰飲水濕在里可以阻遏氣機，多或然證，如小青龍湯的“干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者”，皆是水飲在里，水氣互結(jié)所致的一些或然證。外邪里飲證型的治療，當(dāng)遵循表里雙解，小青龍湯是外邪里飲的表里雙解治法的典型代表。此種情況下，外邪與里飲互相制約，表不解則氣機不利，里飲遏阻氣機，互相影響，單純解表不化飲則辛溫藥物容易激動水飲引起變證，單純化飲不解表則氣機不暢不利于水飲的祛除。因此需要解表化飲同時進行。
綜上所述，小青龍湯方證歸屬于太陽太陰合病的外邪里飲，病機為“傷寒表不解，心下有水氣”。其中表不解屬太陽，以麻黃湯表證為特點，可以見到發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、鼻塞、流鼻涕、噴嚏等癥狀，也有一些非典型的如遇寒加重。心下有水飲屬于太陰病的水飲，內(nèi)有水飲可以郁阻氣機，所以脈象可能浮緊，也可能沉緊。水飲為寒性，可隨氣機上沖下迫，表現(xiàn)為諸多的水飲的或然證，其中常見呼吸系統(tǒng)的咳痰喘，水飲郁阻氣機，常有胸悶、頭眩暈、心悸、腹?jié)M、二便異常等，水飲的典型代表癥狀為舌淡苔潤滑、大量清稀白痰泡沫痰、大量清鼻涕等。
小青龍湯為外邪里飲證的代表方，解表兼以溫化水飲，表里雙解。其中半夏、干姜、細(xì)辛、五味子可以看作一個藥對，整體配合發(fā)揮溫化水飲，符合“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。水飲的諸多或然證，是水飲所致，比如小青龍湯的咳喘，并不需要加入后世所謂的降逆平喘的藥物，而是針對病機去治療，只要表解、水飲得化，不治咳喘而咳喘自止。這就是辨證論治的優(yōu)勢。
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