基層兒科醫(yī)生培訓(xùn)不能陷入精細(xì)化、?？苹`區(qū)。
作者 | 燕小六
來源 | “醫(yī)學(xué)界”微信號
“目前，全國各地都在大力發(fā)展兒科。但大家普遍存在一個誤區(qū)，即只重視兒童?？漆t(yī)院這一條腿的發(fā)展壯大，輕視綜合性醫(yī)院及婦幼保健院的兒科力量?！痹诮张e行的“中華醫(yī)學(xué)會第二十屆兒科城際間學(xué)術(shù)會議”上，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱上海新華醫(yī)院）院長孫錕如是說。
孫錕院長這番話是有數(shù)據(jù)支撐的：《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》（以下簡稱《白皮書》）顯示，2014年，中國兒科門診數(shù)人次超過4.1億，急診人次達(dá)9100多萬。其中，綜合性醫(yī)院負(fù)擔(dān)了全國超過7成的兒科門急診。
與此同時，很多綜合性醫(yī)院卻在撤銷兒科門/急診。
孫錕院長指出，綜合性醫(yī)院兒科面臨的問題，一定程度反映出我國兒科發(fā)展中的阻力，需謹(jǐn)慎對待。
問題一：兒科醫(yī)生資源被多方搶奪
35歲以下青年醫(yī)生是醫(yī)院人力資源金字塔的地基?！栋灼凤@示，最近3年，有一成中國兒科醫(yī)師流失。其中表現(xiàn)出兩個特點：1、35歲以下醫(yī)師流失率最高，占所有年齡段醫(yī)師流失的55%。2、基層醫(yī)療機構(gòu)流失最多。
孫錕院長指出，“流失”并不代表轉(zhuǎn)行。進(jìn)一步分析流失率會發(fā)現(xiàn)，有一部分是在醫(yī)院內(nèi)調(diào)動；有一些是跳槽去其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)；有一些出國深造；還有一部分進(jìn)入醫(yī)療醫(yī)藥公司或互聯(lián)網(wǎng)公司——總之，他們還是在用自己的專業(yè)知識和能力，用他們喜歡的方式，來參與醫(yī)療或兒科。
“各地興建?？漆t(yī)院、多點執(zhí)業(yè)、社會資本辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療相關(guān)企業(yè)，這都對兒童健康保障網(wǎng)的建設(shè)形成沖擊。說得重一些，他們在搶奪醫(yī)生資源。”孫錕院長表示，其中，尤以新建兒童醫(yī)院（包括民營）的虹吸效應(yīng)為重。
他認(rèn)為，新建兒童?？漆t(yī)院并不是蓋賓館，造幢樓、鋪下床單，就能開張了。關(guān)鍵在于是否有足夠多的兒科醫(yī)生執(zhí)業(yè)。
而人從哪兒來？第一，從二級或三級綜合性醫(yī)院招。這些醫(yī)院的兒科醫(yī)生長期陷于地位較低、工作辛苦、收入較少的尷尬，且人手緊缺。一旦這些人被挖到兒童?？漆t(yī)院，那綜合性醫(yī)院兒科的人均工作量會加劇，個人負(fù)荷進(jìn)一步加重。這會導(dǎo)致科室發(fā)展陷入惡性循環(huán)。綜合性醫(yī)院兒科會進(jìn)一步萎縮。
第二，光從綜合性醫(yī)院挖人還不夠，那再到婦幼保健院和基層挖。基層醫(yī)療機構(gòu)是整個兒科服務(wù)體系的“網(wǎng)底”。把這群人挖走，相當(dāng)于挖空了本應(yīng)承擔(dān)最多兒科服務(wù)的人力基礎(chǔ)。這是拆東墻補西墻的行為。
“我的觀點是，在發(fā)展兒科、調(diào)配資源的過程中，綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院要兩者兼顧、不能偏廢，需要頂層設(shè)計。每個區(qū)域有一家專科醫(yī)院，這是金字塔的塔尖。同時需要有大量的綜合性醫(yī)院作為中堅力量，還有要網(wǎng)底兜著。”孫錕院長說。
問題二：兒科醫(yī)生培訓(xùn)陷入“精?；?/span>
如今國家力推“分級診療”。就兒科疾病而言，孫錕院長認(rèn)為，最好的分級方法就是建立“醫(yī)聯(lián)體”。如2016年11月，“中國綜合性醫(yī)院兒科聯(lián)盟”成立。聯(lián)盟按照區(qū)域，選擇了多家常務(wù)理事單位，由其成為該區(qū)域兒科建設(shè)的分中心，將當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院、基層醫(yī)院拉成網(wǎng)，組織進(jìn)行包括兒科醫(yī)生培訓(xùn)、患兒轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、對口支援等工作。
“這不僅是理想的就醫(yī)路徑，也是合理的培訓(xùn)通道。在醫(yī)聯(lián)體中，要標(biāo)的不同級別的醫(yī)院和醫(yī)生，開展不同程度的能力培養(yǎng)。”孫錕院長解釋說，兒科臨床的一大特點是以常見病、多發(fā)病診療為主。基于這一現(xiàn)實，要充實兒科醫(yī)生隊伍，首先應(yīng)該擴(kuò)充“金字塔的地基”，發(fā)展基層兒科醫(yī)生隊伍。
對這群人來說，應(yīng)該具備識別疾病輕重度、處理常見疾病的能力；TA需要清楚地知道，什么程度下患兒要向上級轉(zhuǎn)診、要轉(zhuǎn)到哪里繼續(xù)治療?！?strong>基層兒科醫(yī)生培訓(xùn)不能陷入精細(xì)化、?？苹`區(qū)。讓一名社區(qū)醫(yī)院或農(nóng)村基層醫(yī)院的兒科醫(yī)生，學(xué)習(xí)并達(dá)到三級?？漆t(yī)院醫(yī)生的能力，是錯誤且不科學(xué)的?！睂O錕院長說。
而讓綜合性醫(yī)院承擔(dān)培訓(xùn)基層的任務(wù)，是非常合適的。一方面，綜合性醫(yī)院兒科屬“全科性質(zhì)”，什么兒科病都看。這樣的專家、主任醫(yī)生對基層培訓(xùn)，會更接地氣。
據(jù)悉，目前上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院正在籌建兒科學(xué)院。在整個前期籌劃和準(zhǔn)備過程中，上海新華醫(yī)院牽頭并啟動以臨床癥狀學(xué)為導(dǎo)向的《基礎(chǔ)兒科學(xué)》整合式教材編寫工作。這本書就是基層兒科醫(yī)生的入門書，旨在解決他們的臨床執(zhí)業(yè)需求，為他們答疑解惑。
問題三：忽視婦幼保健院的力量
針對兒科醫(yī)生缺乏的現(xiàn)狀，有人曾提出，應(yīng)鼓勵轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來解決。
在《白皮書》中，有一組數(shù)據(jù)引起了原中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會主任委員申昆玲教授的注意。
“數(shù)據(jù)顯示，全國有2000余家婦幼保健院和保健所，其承擔(dān)的門急診量只占總量的13%。我認(rèn)為，要增加兒科服務(wù)體量，應(yīng)該把這2000多家醫(yī)療機構(gòu)利用、發(fā)展起來?！鄙昀チ峤淌诒硎?，婦幼保健院和保健所的醫(yī)生們具有一定的兒科基礎(chǔ)。TA們從孩子出生起，就在關(guān)注其健康問題。而健康跟疾病是不可分割的。甚至可以說，健康是絕大部分時間、絕大部分工作，疾病只是少部分。
此外，婦幼保健院從街道到區(qū)，再到市、省，形成了一套完整的體系。在此基礎(chǔ)上，完全可以升級為一個基礎(chǔ)兒科組織，承擔(dān)和健康相關(guān)的疾病預(yù)防、疾病篩查、早期識別、向上轉(zhuǎn)診、健康教育等工作?！皯?yīng)該針對這些醫(yī)療機構(gòu)開展培訓(xùn)，充實基層醫(yī)療力量，解決兒童的常見病、多發(fā)病等問題?！鄙昀チ峤淌谡f。
問題四：綜合性醫(yī)院兒科“用藥難題”待解決
除了人的問題，孫錕院長在談?wù)摼C合性醫(yī)院兒科發(fā)展時，還談到了“藥”的問題。
每家醫(yī)院都有一個藥事委員會，負(fù)責(zé)討論該院進(jìn)藥問題。在綜合性醫(yī)院內(nèi)，成人科占多數(shù)，最終版醫(yī)院藥物名錄肯定以成人藥為主。這會導(dǎo)致綜合性醫(yī)院兒科面臨“無藥可用”，或用藥浪費的問題。
比如，使用成人抗生素劑型時，兒童用量只有成人的1/6或1/8。如果成人一次使用2支，兒童都用不到半瓶。過去，為了避免藥物浪費、節(jié)省醫(yī)療支出，有些好心的醫(yī)生可能會組織幾個家庭，合用一瓶藥。彼此間說好，今天A出錢，明天B出錢——這合情，但不合法。
在解決綜合性醫(yī)院兒科用藥難的問題上，上海新華醫(yī)院做了嘗試：建立兒童藥藥事委員會，專門召開兒童藥采購專題會。在國家現(xiàn)有對于醫(yī)院藥物名錄的規(guī)定下、實施一品兩規(guī)時，為兒童劑型設(shè)立一個品目，專門為兒科藥進(jìn)行公開招標(biāo)。
“讓兒童就用兒童劑型，以降低藥物浪費，減少環(huán)境污染。”孫錕院長說，這么做會損傷一些制藥企業(yè)的既得利益，招來非議?！拔覀冋麄€招標(biāo)過程公平、公開、公正。且我們的目標(biāo)是為了孩子，為了兒科發(fā)展，符合國家有關(guān)政策?！?/p>
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