辨證的分類框架（下）
導(dǎo)讀
前半講我們簡要談了病證分類的原則以及辨證分類的框架，并通過經(jīng)典方證舉例加以印證，本講我們繼續(xù)討論各辨證方法與八綱辨證的關(guān)系，以及辨證綱領(lǐng)統(tǒng)一性的相關(guān)問題。
首先，我們先討論一下八綱辯證與各辯證方法的關(guān)系。
什么是八綱辨證呢？是不是辨證時僅僅辨別疾病的性質(zhì)屬陰屬陽？屬寒屬熱？屬虛屬實？屬表屬里就可以呢？答案顯然不能指導(dǎo)具體的臨床運用···
我們認(rèn)為：“八綱辨證”并不屬于某一種辨證方法，而是一類辨證的基本原則，是什么基本原則呢？就是辨證必須從病因、病所、病機三個方面來區(qū)分的原則，而每個方面的分類，必始于陰陽。
也就是說：“八綱辨證”是運用陰陽的觀點，對病因、病所、病機的大分類。因為陰陽為萬物變化之綱，亦是疾病變化之綱。
病位之陰陽，首分表里，故表里是病位陰陽的大分類；
病因之陰陽，首分寒熱，故寒熱是病因陰陽的大分類；
病機之陰陽，首分虛實，故虛實是病機陰陽的大分類。
然大分類是原則，但要落實到證候的實質(zhì)性內(nèi)容，還須要進(jìn)一步的具體細(xì)化！
比如病位之表里。表還有很多不同的具體部位，里也有很多部位。 如“里”有五臟六腑，因此，就必須再進(jìn)一步落實到具體的臟器。否則，辨證如果只辨出表里是很粗糙的，“里證”乃是個證類的概念，其下涵蓋有許多不同的具體證型，其實“表證”是如此，其下也有許多的不同。只是由于我們現(xiàn)行教材編寫的局限性，導(dǎo)致大家對“表證”的認(rèn)識非常狹窄，非常模糊。其實“表”的范圍非常大，應(yīng)該與“里證”的內(nèi)涵相當(dāng)，我們學(xué)習(xí)只要繼續(xù)深入下去，就知道中醫(yī)的表證，絕不像教材講的那么簡單。為此我有專篇文章論述——“統(tǒng)一表證分類，溝通辨證綱領(lǐng)（上、中、下篇）”（在公眾號回復(fù)“統(tǒng)一表證分類”即可獲取文章）（其核心觀念如下圖所示）
眾所周知，太陽有表證，其實陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰都有表證。我們僅以少陰病為例，因為它是既有爭議，大家又比較熟悉的疾病。由于少陰以里虛為主，所以少陰病主證為里虛證，但是虛還要分寒熱，就傷寒所言當(dāng)然是寒為主，就溫病而言則是以熱為主，所以不能籠統(tǒng)的講少陰病就是里虛寒證。從傷寒角度主講的是里虛寒證，但從溫?zé)峤嵌戎髦v的就是里虛熱證了。
那么，難道少陰病只有虛證嗎？
不然，其實少陰病也有實證，比如少陰病也有三急下證，如熱結(jié)旁流證，三急下肯定是有邪實，傷寒學(xué)派雖未給出專方，而溫病學(xué)派則給出較多的方證補充完善、例如增液承氣湯證、新加黃龍湯證···（參見條文如下）
如：陽明溫病，下之不通，其證有五∶應(yīng)下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之?！ぁぁそ蛞翰蛔悖瑹o水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。（《溫病條辨·中焦篇第17條》）
還有，少陰病全是里證嗎？
也不然，其實也有表證，如風(fēng)寒外傷少陰之表，代表方是麻附細(xì)辛湯、麻附甘草湯。有些教材上往往錯誤的把它理解為夾陰傷寒，不算完全錯誤，因為有很多病確實是在同房受寒以后容易產(chǎn)生，但只把它理解為太少兩感，那就有錯了。《內(nèi)經(jīng)》所言“兩感不得盡期而死”，太少兩感的病情非常重，甚至?xí)廊?。而麻附?xì)辛湯并不會死人，連四逆湯都比不上。
麻黃附子細(xì)辛湯證主要的病因是風(fēng)寒，病位是少陰偏表的位置，只不過是由于素體少陰陽氣偏衰，風(fēng)寒之邪得以乘機直入少陰之經(jīng)（不需經(jīng)過陽經(jīng)），所以又稱之為直中少陰。但直中的是少陰之表，所以主戰(zhàn)略仍是以解表為主，故在用麻黃宣散表寒的同時，還要用細(xì)辛溫通、以促進(jìn)表寒的宣散，配附子主要用來扶陽通衛(wèi)而外出，可見其靶場并不在里，仍在表也，所以實際上它是溫經(jīng)解表的具體展現(xiàn)。
此外，少陰既然有表虛寒的麻附細(xì)辛湯證，同理少陰也有表虛熱證。這類方證在《傷寒論》里并沒有沒體現(xiàn)，而是在《溫病條辨》中出現(xiàn)—銀翹湯證。
如：下后無汗脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之。（《溫病條辨》·中焦篇第13條）
吳鞠通自注：此下后邪氣還表之證也。溫病之邪，上行極而下，下行極而上，下后里氣得通，欲作汗而未能，以脈浮驗之，知不在里而在表，逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之，故主以銀翹湯，增液為作汗之具，仍以銀花、連翹解毒而輕宣表氣，蓋亦辛涼合甘寒輕劑法也。若浮而且洪，熱氣熾甚，津液立見銷亡，則非白虎不可。若洪而且芤，金受火克。元氣不支，則非加人參不可矣。
銀翹湯方（辛涼合甘寒法）
銀花（五錢） 連翹（三錢） 竹葉（二錢） 生甘草（一錢） 麥冬（四錢） 細(xì)生地（四錢）
例如，對于《傷寒論》中的少陰咽痛諸證，很多人并不理解為什么少陰病也會有咽痛證？其確實是少陰經(jīng)系病變，不過是少陰病很輕的一個病證，輕在哪里呢？因為邪氣僅僅侵犯了少陰所絡(luò)屬的苗竅：咽喉（咽喉和少陰的關(guān)系主要體現(xiàn)在腎脈挾咽）。咽喉的一些輕證，如慢性咽炎，有時誤認(rèn)為是虛熱--陰虛咽痛，其實是有外感，此時要特別注意少陰表證，所以很多的外感引起的輕度的咽炎，雖病情比較輕，但是處理不好會引起肺炎，其機理就在于病邪從苗竅循經(jīng)而內(nèi)陷其臟腑，姚荷生老先生把它劃定為燥邪侵犯少陰之咽，而且《傷寒論》中有涼燥、溫燥之別···因此說少陰也有表證，這些表證沒治好就會形成里證，例如很多肺炎的初起就會夾有表證、會有上呼吸道的病變或咽喉的病變。
此外，除了表證、里證之別，還有表里之間的病變。表證較深而里證未入，我把它定義為表里間證。這樣分類就更復(fù)雜了，如少陰病的附子湯證，其核心病機是陽虛寒濕痹，即是陽氣不足導(dǎo)致寒濕之邪從肌表深入到筋骨里而引起的骨節(jié)不利，其主要疼痛特點是背惡寒、骨節(jié)痛。后世很多人用來治腰痛、腿痛，效果非常好。
還有一個就是少陰咽痛偏里的癥狀，典型的陰虛咽痛，姚荷生老先生推薦的是養(yǎng)陰清肺湯。這個方子看起來叫清肺，實際上是養(yǎng)少陰之陰，其所對應(yīng)的病證實際上就是白喉病，是陰虛燥熱證——即燥熱之邪侵犯少陰之經(jīng)（少陰陰血不足），其機理如同寒濕可以趁陽虛，而侵犯少陰之骨節(jié)。那么，燥熱之邪也可以趁陰虛侵犯少陰的咽喉，這就是表里間證，其比表證要深一點，比里證要淺一點，在表里之間，類似于陽明病的梔子豉湯證，關(guān)于梔子豉湯證的病位在陽明病中屬表，屬里有過爭議，我個人看法也是表里間證（胸膈者陽明之表也）。
再如氣血津液辨證等，也要進(jìn)一步細(xì)化其病因、病位，不能僅談了病機而不談病因、病位。氣血津液病變首先得分氣血的虛實，也必須分氣血津液所在的臟腑。比如津液病變的內(nèi)容比較多，也比較豐富，如痰飲病，就有風(fēng)痰、熱痰、濕痰、燥痰、火痰之分，還要區(qū)分所犯的臟器，比如風(fēng)痰犯肺、風(fēng)痰犯肝、寒痰犯肺、寒痰在脾、濕痰在肺脾、濕痰在肝脾等等，所用的方劑都會不同。（舉例如下）
風(fēng)痰犯肺，用金沸草散；
風(fēng)痰犯肝,用三蛇膽通經(jīng)絡(luò)；
寒痰犯肺,用二陳湯加干姜、肉桂；
寒痰犯脾,用理中化痰丸；
痰濕在肺脾,用二術(shù)二陳湯；
痰濕牽涉肝脾，用半夏白術(shù)天麻湯；
燥痰在肺脾,用杏仁煎；
燥痰在肺腎，用金水六君煎；
痰熱在肺胃，用清氣化痰丸；
痰熱在膽胃，用黃連溫膽湯；
痰火在肝肺，用黛蛤散；
痰火在肝心,用礞石滾痰丸；
痰火在肝腎，用消瘰丸加減。
···
由此可見，“八綱辨證”僅僅是對病因、病位（所）、病機二分法的原則性提示，所以它可以使你大方向不錯，但是目標(biāo)是不夠精準(zhǔn)的。常講中醫(yī)有“方向正確，目標(biāo)不準(zhǔn)”的現(xiàn)象，其實就是由于分類太粗了，只有當(dāng)我們把它細(xì)化以后，這個目標(biāo)就相對比較準(zhǔn)確了。
最后，我再扼要談?wù)劯鬓q證綱領(lǐng)之間的統(tǒng)一性問題。
在臨床中，很多不同的辨證方法通常使醫(yī)生感到困惑，導(dǎo)致臨床不知該如何選擇。同樣討論一個病案，由于辨證方法不同，每個醫(yī)生得出的結(jié)論不同，而給出不同的證型名稱。喜歡用經(jīng)方的醫(yī)生六經(jīng)辨證就用得比較多；喜歡時方的醫(yī)生可能用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證比較多，似乎辨證達(dá)不到共識。其實是因為每種辨證方法都有一定的局限性，不夠完全。其實，不管什么辨證方法、什么辨證綱領(lǐng)，最后一定要達(dá)到病因、病所、病機三維一體，才能最后定方的。
而不同的方法只是源于以什么為綱不同，也就是說以什么為重點的不同，導(dǎo)致要簡化、約稱的時候，就會與別的辨證方法好像較有不同。
如六經(jīng)辨證，首先強調(diào)病所的區(qū)別，即病在三陽三陰不同，但是還必須進(jìn)一步明確病因、病機（才能開方），病因就牽涉到風(fēng)寒濕熱燥火等，實際上就于病因辨證相關(guān)了。當(dāng)需要對衛(wèi)氣營血作區(qū)別的時候，比如是營衛(wèi)不和還是營衛(wèi)郁滯？還是氣不化水？還是蓄血內(nèi)結(jié)？實際上就牽涉到了衛(wèi)氣營血辨證。只是在《傷寒論》里詳于六經(jīng)，而對衛(wèi)氣營血的分類比較粗略。反之，衛(wèi)氣營血辨證則詳于病機內(nèi)容，而對病所比較粗略，病因也經(jīng)常簡略，一般談三焦辨證，溫病很多都會省略。其實不僅溫病有衛(wèi)氣營血的差異，其他病也一樣有，傷寒病也有、風(fēng)濕病也有、其他的暑濕病等等都有衛(wèi)氣營血的影響。
試問六淫之氣侵犯人體影響的，不就是衛(wèi)氣營血津液等具體的生理物質(zhì)嗎？
所以說，不同的辨證方法是辨證要領(lǐng)各有側(cè)重的區(qū)別，而彼此之間是可以相互溝通的。那么，它們之間是怎么實現(xiàn)溝通呢？實際上是要形成一個立體的辨證框架，且既可以從病因切入，也可以從病位切入，更可以從病機切入，但是不論用何種辨證方法切入，最后都需要達(dá)到對病因、病位和病機的完整交代。盡管從不同的方向來，但最后落實的點是一樣的，因此辨證方法之間是可以互相滲透的。
比如：我先做一個六經(jīng)分類，分類完我就要結(jié)合病因來分類，再進(jìn)一步就要結(jié)合衛(wèi)氣營血來分類，這樣得出來的證最后才具有唯一性，也才算是真正明確了。
所以姚荷生老先生提出這樣一種辨證思路，以病因、病所、病機為辨證的基本點，即辨證一定要把這三點明確，以六經(jīng)結(jié)合八綱作為辨證分類的大綱，然后以臟腑經(jīng)絡(luò)、體竅結(jié)合衛(wèi)氣營血津液為具體的細(xì)目，再融合病因的辨證內(nèi)容，就可以形成一個系統(tǒng)的辨證框架。
這個框架要很大，要有很強的覆蓋性。要使我們在臨床實際辨證中，可以靈活應(yīng)變地處理疾病，因為它既可以從病因切入，也可以從病所切入，也可以從病機切入，就好像進(jìn)一棟房子，可以走正門，也可以走后門，也可以走東門，也可以走西門一樣，但最后到達(dá)的位置點是共同唯一的。
總之，我們所學(xué)的辨證方法并不是選擇哪一種辨證方法的問題，而是要學(xué)會相互溝通。選擇某一種辨證方法，只是說從哪一個方法切入。喜歡經(jīng)方，就從六經(jīng)開始，最后衛(wèi)氣營血；喜歡三焦，最后同樣還得落實到六經(jīng)臟腑。限于時間關(guān)系，關(guān)于辨證分類綱領(lǐng)問題就談到這里。
附：中醫(yī)辨證分類框架簡要：
講授 | 劉英鋒
文錄 | 張志彬
責(zé)審 | 李富貴、丁明
微信編輯 | 丁明
公眾號ID：LFZ-2017
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