心力衰竭 ( 心衰 ) 是各種心臟疾病的終末期階段。在美國(guó)年齡大于 40 歲人群心衰的終生發(fā)病率可以達(dá)到20%.
睡眠呼吸暫停在心衰中普遍存在,其發(fā)生率為50% ～70%。近來的多項(xiàng)研究顯示中樞性睡眠呼吸暫停(陳-施呼吸cheyne-stokes Respirations)是心力衰竭患者最常見的異常呼吸狀態(tài)。但是大多數(shù)心衰患者有原發(fā)性睡眠呼吸疾病即阻塞性睡眠呼吸暫停。
睡眠呼吸暫停及低通氣可以繼發(fā)于心血管病，心血管病也可繼發(fā)于睡眠呼吸暫停及低通氣，兩者相互影響，互為因果。
1.阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征(OSA)
2.中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)
3.混合性睡眠呼吸暫停(MSA)
阻塞性睡眠呼吸暫停
1.下圖中描記的曲線由上到下依次為EKG、airflow、Thoracic effort、Abd. Effort、SAO2
airflowThoracic e
Obstructive Apnea：完全阻塞呼吸道，呼吸努力逐漸增加直到氣道打開。
2.OSA致心血管疾病的機(jī)制及后果
3.OSA對(duì)心血管系統(tǒng)的影響
OSA增加卒中、心梗和死亡風(fēng)險(xiǎn)2~3倍；
＜50歲的患者有更不利的心血管預(yù)后，更易有高血壓、房顫，全因死亡率更高。
4.OSA的治療
目前共識(shí)，沒有哪一種治療睡眠呼吸暫停的方式能輕松完成并被所有患者接受。
盡管如此，OSA仍應(yīng)視為一種可治之病
根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、患者情況、上氣道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)體化治療
5.心力衰竭伴OSA的治療
睡眠衛(wèi)生
避免 酒精、安定、萬艾可
減體重
CPAP，BIPAP
手術(shù)或下頜骨托
吸氧
CPAP的作用
CPAP治療后，能減輕心衰患者的OSA癥狀，使胸腔負(fù)壓下降，對(duì)陳一施呼吸引起的高通氣、低二氧化碳予以遏制，從而維持了正常呼吸。
Kaneko研究表明，藥物加吸氧，可以降低交感神經(jīng)興奮性，但不改善左室射血分?jǐn)?shù)；對(duì)24例心衰伴OSA者中的12例隨機(jī)應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣治療1個(gè)月后，白天心率和收縮壓明顯降低,平均LVEF增加9%；但對(duì)照者的指標(biāo)沒有變化。生活質(zhì)量和認(rèn)知能力也改善。
Naughtion等研究表明，在 HF患者，短時(shí)間(1h)應(yīng)用CPAP，引起肺充氣，使迷走神經(jīng)張力增加，反射性地抑制心臟交感神經(jīng)活動(dòng)，降低心率，減少心臟做功，改善心臟功能。
HF患者血容量超負(fù)荷時(shí)，CPAP通過減少過高的靜脈回流使患者受益。CPAP能消除呼吸暫停和低氧血癥，糾正交感-迷走神經(jīng)活動(dòng)的平衡，緩解血壓升高與心律失常，從一定程度上降低了心力衰竭的發(fā)生率，明顯改善了CHF患者的生活質(zhì)量，降低了病死率。
6.心力衰竭合并OSA治療：
（1）治療OSA對(duì)心衰的作用：
減肥：戒酒以及戒除鎮(zhèn)靜劑有助于減輕睡眠時(shí)咽腔塌陷，減輕心衰和OSA的嚴(yán)重程度；
無創(chuàng)正壓通氣：可消除反復(fù)低氧，降低夜間心率和血壓，改善LVEF，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)有降低病死率的趨勢(shì)；
口腔矯治器，外科手術(shù):可改善OSA和低氧；
（2）治療心衰對(duì)OSA的作用：
強(qiáng)化治療心衰、降低血管內(nèi)容量、減少靜脈充血可能減輕OSA。
7.OSA&HF患者：CPAP改善LVEF
中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)
1.心力衰竭患者CSA的患病率：
在收縮性心力衰竭中CSA患病率為33-40％，個(gè)案報(bào)道中高達(dá)45-82％，在舒張性心力衰竭患者中約為 20％。
男性高于女性。
部分研究顯示，心衰患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停與轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。
發(fā)生CSA的危險(xiǎn)因素有男性、高齡、過度通氣伴低碳酸血癥、房顫、二尖瓣返流、糖尿病、低體重。
2.CSA的特點(diǎn)
30-50%的心衰患者會(huì)發(fā)生CSA。在缺血性心臟病和擴(kuò)張性心肌病患者中，
如果患者的EF＜40%，中樞型SAS的發(fā)病率為 45%-50%。且不僅心房顫動(dòng)、室性心律失常的發(fā)病率增加，死亡率也明顯增加。
CSA：控制呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞（腦干）功能短暫性消失，導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)停止、起到無氣流；
OSA：睡眠時(shí)上呼吸道部分或完全阻塞反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致窒息和缺氧。
CSA通常以潮式呼吸的形式出現(xiàn)。
心衰患者發(fā)生CSA的危險(xiǎn)因素包括：男性、較高的NYHA分級(jí)、低射血分?jǐn)?shù)、醒時(shí)低碳酸血癥（PaCO2＜38 mmHg）、高房顫患病率、較高的B型利鈉肽水平以及夜間頻繁發(fā)生室性心律失常。
3.中樞性睡眠呼吸暫停
4.CSA的診斷
診斷CSA的金標(biāo)準(zhǔn)是多導(dǎo)睡眠圖，或整夜睡眠研究（睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行）。
CSA的特征性呼吸障礙表現(xiàn)包括：
（1）在1期睡眠開始或結(jié)束時(shí)發(fā)生；
（2）非快速眼動(dòng)睡眠；
（3）周期性深、快、漸次加強(qiáng)-減弱的睡眠，其后是呼吸淺慢期，和/或呼吸暫停伴血氧飽和度變化；
（4）窒息期伴胸或腹壁運(yùn)動(dòng)缺失。
5.HF發(fā)生CSA產(chǎn)生機(jī)制
呼吸頻率增加，過度通氣、循環(huán)延遲和腦血管反應(yīng)性三個(gè)相互作用的因素引起PaCO2變化高于或低于閾值，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)呼吸肌的刺激，導(dǎo)致中樞對(duì)呼吸的調(diào)控異常。導(dǎo)致中樞性呼吸暫停。
呼吸暫停引起缺氧后復(fù)氧，夜間興奮（交感神經(jīng)系統(tǒng)激活），氧化應(yīng)激，系統(tǒng)性炎癥和內(nèi)皮功能障礙。
6.HF發(fā)生CSA產(chǎn)生機(jī)制
7.CSA的病理生理變化
8.CSA與心力衰竭
Justin等的臨床試驗(yàn)證實(shí)，變壓雙水平無創(chuàng)正壓通氣不但能夠改善心衰合并CSA 者的睡眠質(zhì)量，改進(jìn)白天嗜睡狀況，且能夠降低心衰合并CSA者的腦鈉肽和兒茶酚胺水平，提示ASV是治療心衰合并CSA的較有希望的方法。
Carmona Bernal等報(bào)道，心衰合并CSA者BNP水平顯著高于心衰不合并CSA者。
阜外醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，心衰合并CSA者用變壓雙水平無創(chuàng)正壓通氣(ASV)治療2～5 d,每晚睡眠時(shí)佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)，平均每晚佩戴(7.13 ±11.0 ) h,即可降低NT-proBNP水平,說明無創(chuàng)通氣能夠改善心衰的壓力及容量負(fù)荷
9.心力衰竭伴CSA的藥物治療
（1）強(qiáng)化心衰治療可改善CSA。
（2）ACEI可降低輕到中度心衰患者的AHI，減少夜間血氧失飽和。
（3）利尿可減少心室充盈壓，減輕PaCO2降低引發(fā)呼吸暫停，但當(dāng)導(dǎo)致低鉀、低氯時(shí)，PaCO2升高超過閾值會(huì)促進(jìn)CSA發(fā)生。
（4）β阻滯劑可抵消過度的交感激活和調(diào)節(jié)心衰時(shí)的心室反應(yīng)，也有報(bào)道可降低CSA患者的AHI。
10.CSA的潛在治療方法
（1）無創(chuàng)通氣支持：減輕心衰患者的CSA。CPAP在有CSA的心衰患者中的作用仍有疑問，不是對(duì)心衰患者伴CSA的標(biāo)準(zhǔn)治療。CANPAP研究顯示，持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）與變量影響和不良依從性相關(guān)。自適應(yīng)壓力支持伺服通氣（ASV）可以克服CPAP的缺點(diǎn)。正在進(jìn)行的ASV試驗(yàn)值得期待。
（2）夜間補(bǔ)氧：盡管短期研究顯示，夜間補(bǔ)氧可提高AHI、運(yùn)動(dòng)能力和左心室射血分?jǐn)?shù)，但它不能改善日間嗜睡、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。因此，壓力支持療法無效或不耐受的患者可以考慮這種方法。
（3）夜間補(bǔ)充二氧化碳：目前不推薦該法用于心衰伴CSA患者。
（4）心臟起搏：心臟再同步化治療和心房奪獲起搏的獲益需要長(zhǎng)期前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。
（5）茶堿：茶堿可減輕CSA，但不能改善LVEF和生活質(zhì)量。有促心律失常的潛在不良反應(yīng)，限制了茶堿在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，不推薦作為嚴(yán)重心衰患者長(zhǎng)期使用。
（6）乙酰唑胺：減少CSA發(fā)生，并減輕相關(guān)的日間癥狀。目前沒有證據(jù)支持長(zhǎng)期應(yīng)用來抑制CSA。其總體安全性和有效性缺乏大型長(zhǎng)期研究；且低鉀血癥限制了其應(yīng)用。
（7）膈神經(jīng)刺激：將神經(jīng)刺激導(dǎo)線放置于右頭臂靜脈或左心包隔靜脈。膈神經(jīng)刺激的早期臨床經(jīng)驗(yàn)是令人鼓舞的，但仍需大量研究來證實(shí)其安全性和有效性。
起搏器治療
CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6
改善氧飽和
縮短呼吸暫停和低通氣時(shí)間
提高心排血量25%
與減少二尖瓣返流相關(guān)
心力衰竭患者中樞性呼吸暫停CPAP治療
Continuous Positive Airway Pressure
1.背景
加拿大，CSA 心力衰竭患者
采用CPAP治療CSA研究
擬證實(shí)改善非心臟移植存活率
2.心力衰竭患者中樞性呼吸暫停CPAP治療研究CANPAP
3.CPAP 對(duì)呼吸暫停和低通氣的影響
4.CANPAP研究
主要終點(diǎn)：死亡或住院 p=0.54點(diǎn)死亡或住院 p=0.54
平均睡眠時(shí)間：304 m（CPAP組）308 m（對(duì)照組)
5.CANPAP研究: 12 weeks
睡眠呼吸障礙指數(shù)AHI P<0.001
去甲基腎上腺素 p=0.014
6.非心臟移植存活率
7.CANPAP 結(jié)論
CPAP沒有減少死亡或心臟移植
盡管改善AHI、去甲基腎上腺素、氧飽和、LVEF
由于總臨床事件發(fā)生率低于預(yù)期，提前終止研究
心衰合并睡眠呼吸暫停預(yù)后不良的指標(biāo)
AHI達(dá)到 30/h
左房增大
舒張壓低
右室功能嚴(yán)重受損
OSA與CSA共存
心力衰竭合并CSA的預(yù)后
心衰合并 CSA死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是呼吸紊亂事件頻繁的患者，可能與顯著的神經(jīng)體液激活、血壓和心率顯著增加以及發(fā)生致命性心律失常增加有關(guān)。
日間、運(yùn)動(dòng)時(shí)有陳-施呼吸是不良預(yù)后的征象。
呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）22.5次/小時(shí)預(yù)測(cè)CSA死亡率的敏感性和特異性最高。
AHI每升高5次/小時(shí)，死亡率逐漸上升。
缺乏關(guān)于CSA的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，終點(diǎn)是改善心衰和減少CSA。
現(xiàn)實(shí)與展望
評(píng)估患者睡眠中的呼吸狀況，已變成心血管疾病患者日常管理工作的一部分。
的診斷與治療設(shè)備的問世，使得相應(yīng)的治療手段變得可行。
越來越多的心血管醫(yī)生涉足睡眠呼吸紊亂的診斷與治療領(lǐng)域。
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