摘要：高血壓是一種常見的慢性疾病，是心血管疾病的主要危險因素。動態(tài)血壓監(jiān)測能較好地反映患者的真實血壓變化,上對高血壓的診斷與治療、評價高血壓治療效果與預(yù)后，改善高血壓的控制率等方面都具有重要的意義。
Abstract: Hypertension is the commonest chronic disorder ,and is a key risk factor for the development of cardiovascular disease. Ambulatory blood pressure monitoring has great significance in many aspects, such as the diagnosis and the treatment of hypertension, evaluation of its therapeutic efficacy and prognosis, improve the control rate and so on.
高血壓是常見的慢性病，是心血管疾病最主要的危險因素。我國目前約有高血壓病人2億，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5，但是高血壓知曉率、治療率、控制率較低。因此如何提高高血壓病人的知曉率、治療率、控制率是現(xiàn)在我國面臨的嚴峻的衛(wèi)生任務(wù)。傳統(tǒng)的高血壓是基于診室血壓為標準進行診斷，但診室血壓提供的信息較少，不能有效管理高血壓。而動態(tài)血壓監(jiān)測（Ambulatory blood pressure monitoring ABPM）和診室測血壓相比,能夠獲得多個血壓讀數(shù)、并能反映血壓變異性等特點,對高血壓的診斷、靶器官損害的預(yù)測、降壓方案的選擇及降壓療效的評價的方面起著重要的作用。
ABPM的診斷標準
ABPM測量的血壓分為白天(6am-10pm)與夜間(10pm-6am)兩個時間段。國內(nèi)動態(tài)血壓正常值的參考標準為: 24h平均值<130/80mmHg,白天血壓平均值<135/85mmHg,夜間血壓平均值<125/75 mm Hg。正常情況下夜間血壓均值比白晝血壓均值低10％ -20％。診斷高血壓時可根據(jù)24h平均血壓,白天血壓或夜間血壓進行臨床決策參考。
1 ABPM監(jiān)測指標
1、1真實的血壓水平
平時我們測量血壓只能測得某時某刻的血壓。由于人體受到生理活動和睡眠的影響,血壓時刻處在變動中。偶測血壓不能充分反映各種環(huán)境下的血壓情況。目前臨床上主要依靠CBPM來診斷和治療高血壓,這種方法不能動態(tài)連續(xù)觀察24 h內(nèi)血壓的真實水平。采用ABPM可顯示出24 h平均血壓,白天和夜間平均血壓,以及血壓升高所占比例，血壓負荷值等，能夠充分顯示血壓的水平及變化。
1、2血壓晝夜變化節(jié)律
正常的24h血壓呈“兩峰一谷”的晝夜節(jié)律變化,即夜間血壓較低，白天血壓波動在較高水平。晚8：00時起血壓逐漸下降, 至凌晨2：00-3：00時降至最低谷, 之后血壓上升, 至上午6：00-8：00時達到最高峰, 然后血壓持續(xù)波動在較高水平, 下午4：00-6：00時出現(xiàn)第二個高峰, 以后逐漸下降。與白天血壓相比較，夜間血壓下降10％ -20％。根據(jù)夜間血壓下降的程度，人體血壓可以分為杓型（下降10-20％）、非杓型﹝＜10％﹞, 超杓型（＞20％），反杓型（夜間血壓不下降或者升高）。大多數(shù)高血壓患者的血壓晝夜變化與正常人都呈“杓型”。很多原因?qū)ρ獕旱臅円棺兓厔莓a(chǎn)生影響。研究顯示高危心血管患者血壓更多為非杓型血壓[1]。一個健康的中年人的研究發(fā)現(xiàn)非杓型血壓與糖耐量異常，低密度脂蛋白、甘油三酯升高相關(guān)[2]。還有研究認為清醒時收縮壓數(shù)值能夠更好地預(yù)測心血管事件，而夜間的收縮壓能夠?qū)χ酗L事件有更好地預(yù)測作用[3]。有研究還認為睡眠異常也會對夜間血壓下降的程度產(chǎn)生影響，睡眠缺失表現(xiàn)為血壓非杓型，晨峰血壓降低，而睡眠過多則ABPM表現(xiàn)為非杓型減少，晨峰血壓增高[4]
1、3血壓的變異性
血壓變異性是個體在單位時間內(nèi)血壓波動的程度,根據(jù)時間長短可以分為長時變異和短時變異，根據(jù)影響因素可以分為生理性變異、病理性變異、藥物影響變異等?，F(xiàn)在對于血壓變異性的研究熱點是晨峰血壓。晨峰血壓(morning blood pressure surge MBPS)指的是清晨覺醒并恢復(fù)直立體位后血壓會迅速上升，并在較短時間內(nèi)(2-4h)達到較高的水平的現(xiàn)象。一般以動態(tài)血壓起床后2 h內(nèi)的平均值減去夜間睡眠時的最低值(包括最低值在內(nèi)1h)為基礎(chǔ)計算。大于或者等于35mmHg認為晨峰血壓升高。正常的晨峰血壓是生理性現(xiàn)象，晨峰血壓的過度升高是心血管危險因素，與靶器官損害有明顯相關(guān)性[5, 6]。
動態(tài)脈壓與動態(tài)心率
1、4動態(tài)脈壓和動態(tài)心率是ABPM中的重要監(jiān)測指標,有研究表明24h動態(tài)脈壓與心血管事件有顯著的相關(guān)性[7]，也有研究表明，24小時脈壓增高是難治性高血壓血管緊張度變化的一個指標[8]。研究發(fā)現(xiàn)夜間動態(tài)心率＞65次/分與靶器官損害明顯相關(guān)[9]。一個孕婦妊娠高血壓綜合征影響因素的研究表明：進展為妊娠高血壓綜合征的孕婦平均血壓變異性增加，早期動態(tài)心率增加，而在妊娠晚期，動態(tài)心率反而降低[10] 。
1、5動態(tài)血管緊張度（Ambulatory Arterial Stiffness Index，AASI）
2006年提出的利用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)計算的反映動脈硬化程度的新指數(shù)。利用動態(tài)血壓監(jiān)測水平計算出舒張壓和收縮壓變化之間的關(guān)系。AASI定義為1減去24小時動態(tài)的舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率。動脈硬化程度越嚴重，AASI越趨向于1。AASI與靶器官損傷有關(guān)，可預(yù)測心血管危險，對中風有較強的預(yù)測能力[11]。
2、ABPM在臨床工作中的應(yīng)用
ABPM提供病人睡眠和日常活動時多個血壓參數(shù)，是診斷和治療高血壓病人的有效工具。應(yīng)用ABPM能夠更加準確做出臨床評價、促進對高血壓病人的管理，可以促進治療更加優(yōu)化，使更多的病人采取合適的療法達到血壓治療靶點。ABPM有助于臨床決策[12]?？傊?，ABPM在臨床中的應(yīng)用主要包括在臨床診斷中的應(yīng)用以及對臨床治療的評價。
2、1在臨床診斷中的應(yīng)用
2、1、1診斷白大衣性高血壓
白大衣性高血壓是指持續(xù)的診室高血壓而多次動態(tài)血壓監(jiān)測血壓正常。ABPM是一項非常有效地確診白大衣性高血壓工具。對那些在不同時間內(nèi)至少3次測量診室血壓高于140/90mmHg，而ABPM至少兩次測量血壓正常，同時沒有靶器官損害的患者要高度懷疑其為白大衣性高血壓。診室血壓異常的老年人也應(yīng)該進行ABPM以排除白大衣性高血壓[13]。但也有研究認為可以利用自動診室血壓測量診斷白大衣性高血壓[14]。但部分白大衣性高血壓患者會發(fā)展為持續(xù)高血壓，因此要通過ABPM或家庭自測血壓隨訪患者的血壓水平。
2、1、2診斷隱性高血壓
隱匿性高血壓和白大衣性高血壓相反，診室血壓正常而ABPM值升高，發(fā)病率約為高血壓病人的10-20％不等。隱匿性高血壓不僅僅增加持續(xù)性高血壓的風險，而且會增加包括左心室肥厚，頸動脈硬化等靶器官損害和心血管疾病的死亡率。隱匿性性高血壓患者和未治療的高血壓患者一樣，其靶器官受損和發(fā)生心血管事件的不良風險增加。ABPMA是確診隱匿性高血壓非常有效的手段。對于正常高值的診所血壓的病人[15]，具有多種心血管危險因素，具有合并癥的病人如糖尿病，或者靶器官損害證據(jù)的病人需ABPM排除隱匿性高血壓。但也有研究表明，30分鐘進行一次診室血壓監(jiān)測而可以發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓[16]。
2、1、3診斷低血壓發(fā)作
低血壓發(fā)作在老年人群中多見,常與體位變化有關(guān),引起患者眩暈和暈厥。ABPM能測量患者日?；顒訒r不同體位的血壓變化,明確對這類患者的診斷,防止低血壓現(xiàn)象。但是有研究認為，ABPM不能發(fā)現(xiàn)老年人低血壓發(fā)作，因為很多老年人低血壓癥狀發(fā)作時，患者血壓不低于甚至高于收縮壓為100mmHg的診斷閾值[17]
2、1、4診斷難治性高血壓
難治性高血壓指：原發(fā)性高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理的3種降壓藥物（包括1種利尿劑）后，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標，約占高血壓患者的15-20％[18]。通過ABPM鑒別是真正頑固性高血壓還是白大衣性高血壓。對于難治性高血壓患者，應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測監(jiān)測，根據(jù)患者血壓升高的情況，采取合適的療法，如時間藥理學(xué)療法，以更好地達到血壓靶目標[19]
2、1、5診斷夜間高血壓
夜間血壓升高，血壓變化曲線屬于反杓型，通過ABPM可以進行診斷。研究表明不僅要控制白天血壓，還要控制夜間血壓。一項西班牙的研究發(fā)現(xiàn)：2115名高危和極高危的高血壓病人，進行診室血壓和ABPM監(jiān)測，中位隨訪期為4年，其中268人發(fā)生臨床事件，其中114人死亡，45例心血管死亡。多變量回歸分析表明，夜間收縮壓增高是心血管事件的預(yù)測因素，夜間收縮壓高于130mmHg的病人與夜間收縮壓低于115mmHg的病人相比，危險性增加52％[20]
2、1、6診斷妊娠高血壓和先兆子癇
孕婦中“白大衣”高血壓的發(fā)生率可達到30％ ，而且有研究發(fā)現(xiàn),“白大衣”高血壓的孕婦進行剖宮產(chǎn)的比例較高。因此孕婦進行ABPM比測量診室血壓更為重要。在妊娠高血壓綜合征的患者中ABPM監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：動態(tài)血壓均值，白天血壓均值是先兆子癇的預(yù)測因子[21]。還有研究表明：24h收縮壓和動態(tài)脈壓差是妊娠性高血壓孕婦早產(chǎn)的預(yù)測因子，排除白大衣性高血壓孕婦后，動態(tài)脈壓差是孕婦早產(chǎn)的最強預(yù)測因子，并且和胎兒出生時體重降低有關(guān)，脈壓差增寬一個標準差，早產(chǎn)的危險性增加66％，胎兒體重降低約400克[22]
2、2 ABPM在高血壓治療中的應(yīng)用
臨床上高血壓的治療是使血壓得到控制，既要避免過度治療，又要防止治療不足。ABPM在高血壓治療中的應(yīng)用方面主要體現(xiàn)在監(jiān)測治療前后的血壓變化，根據(jù)ABPM調(diào)整合適的治療方案,最終達到病人血壓控制。
2、2、1ABPM指導(dǎo)降壓治療
ABPM指導(dǎo)降壓治療體現(xiàn)在開始抗高血壓治療之前。每個高血壓患者血壓的晝夜變化節(jié)律不同，根據(jù)ABPM結(jié)果，選擇合理的降壓治療。就是將降血壓藥物的劑量、種類、服藥的時間與血壓晝夜變化規(guī)律相結(jié)合，充分發(fā)揮降壓藥物的作用，選擇適合患者血壓特點的降血壓藥物，制訂個體化用藥方案。
2、2、2患者抗高血壓治療以后，ABPM能夠更全面的觀察高血壓患者應(yīng)用降壓藥后的血壓變化，對用藥后血壓控制不良的患者，結(jié)合ABPM能及時調(diào)整治療方案，更好的控制血壓，使血壓控制達標[23]。在一個入選了26名腎移植術(shù)后兒童高血壓的研究發(fā)現(xiàn)利用動態(tài)血壓監(jiān)測可以更好地控制腎移植后兒童高血壓[24]。在一個老老年高血壓人群血壓控制率的研究中發(fā)現(xiàn)，利用診室血壓只有21.5％的老老年人血壓控制，而利用動態(tài)血壓監(jiān)測42.1％的老老年人血壓得到控制，利用動態(tài)血壓監(jiān)測可以避免老老年人過度治療[25]。
展望
ABPM對高血壓的診斷、靶器官損害的預(yù)測、促進對高血壓病人的管理，促進治療優(yōu)化，使更多的病人達到血壓治療靶點方面起著重要的作用。動態(tài)血壓監(jiān)測相對于診所血壓來講很昂貴，但是業(yè)已證明，無論在初級衛(wèi)生保健還是專家方面可以具有成本效益，可以節(jié)省支出[26]，隨著ABPM價格的下降以及醫(yī)務(wù)人員對ABPM在臨床應(yīng)用認識的進一步增強，ABPM一定會在臨床工作中得到更廣泛的應(yīng)用。
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